A causa del COVID-19 potrebbe essere necessario ricorrere al distanziamento sociale intermittente per ridurre l’onere per il sistema sanitario

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Con i casi di coronavirus globali diretti verso mezzo milione, gli esperti di malattie infettive di Harvard hanno affermato che i recenti modelli mostrano che – in assenza dello sviluppo di un vaccino o di altri interventi – un modello sfalsato di distanziamento sociale salverebbe più vite di una strategia one-and-done ed eviterebbe agli ospedali dall’essere travolti consentendo allo stesso tempo all’immunità di crescere nella popolazione.

Il lavoro, condotto dai ricercatori della Harvard TH Chan School of Public Health e guidato da Yonatan Grad, Melvin J. e Geraldine L. Glimcher Assistente professore di immunologia e malattie infettive, e Marc Lipsitch, professore di epidemiologia, mostra anche che se una esiste una stretta distanza sociale come quella imposta in Cina – la trasmissione si riduce del 60 percento – tenendo presente in ogni caso che i prossimi picchi epidemici in autunno e inverno avranno dimensioni e impatti sul sistema sanitario paragonabili a quelli di un’epidemia incontrollata.

“Abbiamo esaminato come avrebbe influenzato la cosa che conta di più – il travolgimento delle unità di terapia intensiva”, ha detto Grad.

Il problema, hanno detto i ricercatori, è che mentre la stretta distanza sociale può sembrare la strategia più efficace, persiste una scarsa immunità a livello della popolazione , e tale problema molto probabilmente si ripresenterà.

La ricerca indica che un possibile metodo per affrontare l’epidemia in mancanza di altri interventi efficaci potrebbe essere periodi multipli di distanziamento sociale “intermittentie  che si attenuano quando i casi scendono a un certo livello e poi vengono reimpostati quando superano una soglia chiave .

I numeri esatti, ha mostrato il lavoro, dipendono dal fatto che COVID-19 sia un disturbo stagionale come l’influenza e il raffreddore comune – causato anche da un coronavirus – o se sia ugualmente trasmissibile tutto l’anno.

A seconda della stagionalità, i modelli mostrano che le distanze sociali che si verificano tra il 25% e il 75% delle volte costruiscono l’immunità e impediscono al sistema sanitario di sovraccaricarsi.

Col passare del tempo e una parte maggiore della popolazione otterrà l’immunità, hanno affermato, gli episodi restrittivi potrebbero essere più brevi, con intervalli più lunghi tra di loro.

Interventi come lo sviluppo di un vaccino (nella migliore delle ipotesi tra 12 e 18 mesi), la scoperta di un trattamento che riduce la gravità della malattia o l’identificazione efficace del caso e la tracciabilità dei contatti cambierebbe la situazione.

Le ricerche hanno hanno preventivato e dimostrato ciò che accadrebbe se gli Stati Uniti raddoppiassero il numero di letti di terapia intensiva nel sistema ospedaliero. 

L’aumento della capacità di gestire i pazienti più malati consentirebbe di terminare il distanziamento sociale all’inizio della metà del 2021, con un termine epidemico previsto per il 2022.

In assenza di qualsiasi distanza sociale, il modello prevede che l’epidemia sarebbe finita in autunno, ma a costo di un sistema sanitario sopraffatto e, presumibilmente, molte più morti. 

Successivamente, il virus circolerebbe periodicamente, in modo simile al raffreddore, all’influenza e ad altri contagi regolari.

Grad ha riconosciuto di non sapere se esistesse la volontà politica per un trattamento così ripetuto, ma Sarah Fortune, presidente del Dipartimento di immunologia e malattie infettive della Harvard Chan School, ha affermato che la ricerca presenta ciò che pensa sia la strategia più realistica disponibile.

È improbabile, ha detto, che gli Stati Uniti saranno in grado di “riportare il genio nella bottiglia”, come sembra avere fatto la Cina, e, poiché i fragili sistemi sanitari coprono gran parte del mondo, il virus avrà quasi sicuramente serbatoi da cui reinfettare i paesi.

“I limiti di ciò che possiamo raggiungere – anche a livello locale, in termini di controllo COVID – sono stabiliti dai sistemi sanitari più deboli a livello globale”, ha dichiarato Fortune, parlando in una conferenza stampa di giovedì mattina.

La ricerca, pubblicata questa settimana come una prestampa accademica e in attesa di una revisione tra pari, è arrivata tra gli avvertimenti che il sistema sanitario americano potrebbe non essere abbastanza robusto da iniziare una volta per tutte il distanziamento sociale o per ricominciare da capo , fuori regime.

Ashish Jha, direttore dell’Harvard Global Health Institute, ha affermato che il sistema sanitario americano ha una “collina più ripida da scalare” rispetto a quella che avrebbe altrimenti dopo aver perso due mesi di tempo vitale per la preparazione.

Ha detto che ora è necessario un allontanamento sociale molto aggressivo per dare al sistema il tempo di recuperare l’attuale diffusione del virus. 

Ha chiesto di triplicare i test, aumentare la produzione di dispositivi di protezione e coordinare la risposta a livello nazionale.

Interventi come lo sviluppo di un vaccino (nella migliore delle ipotesi tra 12 e 18 mesi), la scoperta di un trattamento che riduce la gravità della malattia o l’identificazione efficace del caso e la tracciabilità dei contatti cambierebbe la situazione.

Jha ha detto che sembra chiaro che l’epicentro della pandemia si sta spostando dall’Europa agli Stati Uniti. I numeri di casi attuali negli Stati Uniti sono i più alti al mondo. 

I decessi negli Stati Uniti hanno superato 1.000, mentre il bilancio economico della pandemia si è riflesso in un numero record di americani – oltre 3 milioni – che hanno presentato domanda di sussidio di disoccupazione la scorsa settimana.

Mentre i casi a New York continuavano a salire, Jha disse che era anche “profondamente preoccupato” per la rapida crescita dell’epidemia a New Orleans.

La leadership federale, ha affermato, potrebbe incoraggiare l’allontanamento sociale a livello nazionale che attenuerà l’epidemia in luoghi in cui non è ancora grave. 

Potrebbe anche, insieme alla modellizzazione dell’epidemia, indirizzare risorse scarse come i ventilatori verso luoghi che vedono un’impennata nei casi, spostando la fornitura da hotspot a hotspot.

Ha anche chiesto una politica standard relativa a cosa fare di fronte alla carenza di attrezzature salvavita. Tali linee guida aiuterebbero i clinici di fronte alla “scelta orribile” di chi dovrebbe avere accesso alle apparecchiature e chi no.

“È così che lo superiamo – insieme. Se ogni stato e ogni comunità lottano per massimizzare i propri ventilatori, saremo tutti nei guai. Ma se possiamo lavorare in modo coordinato, possiamo superarlo molto più facilmente “, ha detto Jha, intervenendo durante un evento di webcast sponsorizzato da The Forum presso la Harvard TH Chan School of Public Health e PRI” The World “. “Alla fine deve essere fatto dal governo federale. … Ecco perché abbiamo un governo federale. “

Una volta superato il picco, ha affermato Fortune, le nazioni con infrastrutture sanitarie deboli saranno ancora nel mirino, ed è preoccupata che un’epidemia incontrollata in questi paesi sarà catastrofica.

L’India, ad esempio, ha riportato solo 700 casi ma ha fatto pochissimi test, ha detto.

“Temo che, laddove il sistema sanitario è molto fragile, ciò che viene dopo è la pandemia che si svolge in modo davvero catastrofico”, ha detto Fortune.


APPROFONDIMENTO

Siamo di nuovo di fronte a una situazione di epidemia con un virus strettamente correlato per il quale attualmente non abbiamo terapie o vaccini specifici. Ancora una volta, dobbiamo fare affidamento sulle classiche misure di salute pubblica per arginare l’epidemia di questa malattia respiratoria. 

L’obiettivo principale di tali misure di salute pubblica è prevenire la diffusione della malattia da persona a persona separando le persone per interrompere la trasmissione. Gli strumenti che abbiamo a portata di mano sono l’isolamento e la quarantena, l’allontanamento sociale e il contenimento della comunità. 

Tutti questi strumenti sono attualmente impiegati su una scala massiccia senza precedenti in Cina. 

Qui definiamo questi strumenti, spieghiamo come vengono utilizzati per controllare il nuovo coronavirus ed elaboriamo i benefici e le sfide.

L ‘”isolamento” è la separazione delle persone malate con malattie contagiose dalle persone non infette per proteggere le persone non infette e di solito si verifica in ambito ospedaliero.

 Una sala di isolamento potrebbe anche essere dotata di pressione negativa per ridurre la trasmissione tramite aerosol, ma per goccioline di grandi dimensioni come per SARS CoV, il controllo è stato ottenuto senza sale a pressione negativa. 

L’isolamento dei pazienti è particolarmente efficace per interrompere la trasmissione se è possibile una diagnosi precoce prima della diffusione virale esplicita. Dato che i pazienti con influenza possono già trasmettere prima che i sintomi clinici lo impongano, l’isolamento è spesso troppo tardi per essere sufficientemente efficace per arrestare la trasmissione e controllare una pandemia di influenza. 

Tuttavia, per SARS CoV il tempo di incubazione è più lungo che per l’influenza (circa 5 contro 2 giorni), 3 e lo spargimento virale era più alto quando il paziente era veramente malato. Un tempo di incubazione più lungo consente più tempo per identificare i casi e metterli in isolamento. Il tempo di incubazione del 2019-nCoV ha anche una mediana di 5 giorni, 4  tuttavia, in questa fase, rimane sconosciuto quando i picchi di diffusione virale e di trasmissibilità e la frequenza con cui i casi pre-sintomatici risultano in casi secondari.

La “quarantena” è uno degli strumenti più antichi ed efficaci per controllare i focolai di malattie trasmissibili. Questa pratica di salute pubblica fu ampiamente utilizzata nell’Italia del XIV secolo, quando le navi che arrivavano al porto di Venezia da porti infetti da peste dovettero ancorarsi e attendere 40 giorni (in italiano: quaranta per 40) prima di sbarcare i loro passeggeri sopravvissuti. 5  

Quaranta giorni hanno fornito ampio tempo per il completamento del tempo di incubazione in modo che i casi asintomatici diventassero sintomatici e potessero quindi essere identificati. 

La quarantena è stata implementata con successo come misura efficace durante l’epidemia di SARS nel 2003. 6 È anche una componente importante dei piani per l’influenza pandemica. 

Quarantena indica la limitazione del movimento delle persone che si presume siano state esposte a una malattia contagiosa ma che non sono malate, sia perché non sono state infettate, sia perché si trovano ancora nel periodo di incubazione. 7 

La quarantena può essere applicata a livello individuale o di gruppo e di solito comporta restrizioni alla casa o a una struttura designata. La quarantena può essere volontaria o obbligatoria. 

Durante la quarantena, tutti gli individui devono essere monitorati per l’insorgenza di eventuali sintomi. Se si verificano tali sintomi, devono essere immediatamente isolati in un centro designato che abbia familiarità con il trattamento di gravi malattie respiratorie. 

La quarantena ha più successo nelle impostazioni in cui è tempestivo il rilevamento di casi, i contatti possono essere elencati e tracciati in un breve lasso di tempo con pronta emissione di quarantena con conformità volontaria a questa emissione.

Il “distanziamento sociale” è progettato per ridurre le interazioni tra le persone in una comunità più ampia, in cui gli individui possono essere infettivi ma non sono stati ancora identificati, quindi non ancora isolati. 

Poiché le malattie trasmesse dalle goccioline respiratorie richiedono una certa vicinanza delle persone, l’allontanamento sociale delle persone ridurrà la trasmissione. Il distanziamento sociale è particolarmente utile in contesti in cui si ritiene che si sia verificata la trasmissione della comunità, ma in cui i collegamenti tra i casi non sono chiari e in cui le restrizioni imposte solo alle persone che sono state esposte sono considerate insufficienti per impedire un’ulteriore trasmissione. 8  

Esempi di distanziamento sociale includono la chiusura di scuole o edifici per uffici e la sospensione dei mercati pubblici e la cancellazione di riunioni.

Se tali misure sono ritenute insufficienti, potrebbe essere necessario attuare un “contenimento a livello di comunità”. Il contenimento a livello di comunità è un intervento applicato a un’intera comunità, città o regione, progettato per ridurre le interazioni personali, fatta eccezione per l’interazione minima per garantire forniture vitali. 

È un continuum che si estende dal distanziamento sociale alla quarantena a livello di comunità con importanti restrizioni ai movimenti di tutti. L’applicazione delle misure di contenimento a livello di comunità è molto più complessa, dato il maggior numero di persone coinvolte. 

Tali misure sono anche eticamente più impegnative con i diritti umani individuali che gravano sull’imperativo della salute pubblica. L’avvento dei social media è un’ulteriore sfida per garantire la conformità. 

Durante tale quarantena in tutta la comunità, è particolarmente importante usare saggiamente i social media poiché i social media offrono l’opportunità di comunicare le ragioni della quarantena, rassicurazioni e consigli pratici e prevenire le false voci e il panico.

 L’implementazione richiede stretti partenariati e cooperazione con le forze dell’ordine a livello locale e statale, e spesso comporta checkpoint e potrebbe richiedere sanzioni legali in caso di violazione della quarantena. 

Una quarantena a livello comunitario sta attualmente avvenendo in Cina su un ordine di grandezza a cui l’umanità non ha mai assistito prima. e potrebbe richiedere sanzioni legali in caso di violazione della quarantena. 

Una quarantena a livello comunitario sta attualmente avvenendo in Cina su un ordine di grandezza a cui l’umanità non ha mai assistito prima. e potrebbe richiedere sanzioni legali in caso di violazione della quarantena. 

Una quarantena a livello comunitario sta attualmente avvenendo in Cina su un ordine di grandezza a cui l’umanità non ha mai assistito prima.

La tabella 1  riassume le diverse misure di sanità pubblica.

Tabella 1

Interventi di salute pubblica non farmaceutica per il controllo degli scoppi di malattie infettive, adattati da Cetron e Simone 5

DefinizioneObbiettivoAmbientazioneLe sfideOsservazioni
Isolamento Separazione di persone malate con malattie contagiose da persone non infette Interrompere la trasmissione a persone non infette Efficace per le malattie infettive con elevata trasmissione da persona a persona in cui si verifica un picco di trasmissione quando i pazienti hanno sintomi La rilevazione precoce dei casi è fondamentale In gran parte inefficace per le malattie infettive in cui le infezioni asintomatiche o pre-sintomatiche contribuiscono alla trasmissione 
Quarantena Limitazione delle persone che si presume siano state esposte a una malattia contagiosa ma non sono malate, sia perché non sono state infettate, sia perché sono ancora nel periodo di incubazione Ridurre la potenziale trasmissione da persone esposte prima che si manifestino i sintomi La quarantena ha maggiore successo nelle impostazioni in cui il rilevamento dei casi è rapido, i contatti possono essere tracciati in un breve lasso di tempo con l’emissione rapida della quarantena Le persone in quarantena avranno bisogno di supporto psicologico, cibo e acqua e forniture domestiche e mediche Dovrebbe essere presa in considerazione una compensazione finanziaria per i giorni di lavoro persi È preferibile il volontariato rispetto alla quarantena obbligatoria, ma potrebbe essere necessario prendere in considerazione l’applicazione della legge se si verificano frequentemente violazioni della quarantena 
Contenimento della comunità Intervento applicato a un’intera comunità, città o regione, progettata per ridurre le interazioni e i movimenti personali. Tali interventi spaziano dal distanziamento sociale tra (come la cancellazione di riunioni pubbliche, la chiusura di scuole; il lavoro da casa) all’utilizzo da parte della comunità di maschere per il blocco di intere città o aree (cordone sanitario) Ridurre il mescolamento di persone infette non identificate con membri della comunità non infetti. Il distanziamento sociale è particolarmente utile in contesti in cui la trasmissione della comunità è sostanziale I principi e i codici etici sono necessari per guidare la pratica e la politica di contenimento della comunità Il contenimento della comunità per proteggere la salute della popolazione è potenzialmente in conflitto con i diritti individuali di libertà e autodeterminazione Le forze dell’ordine sono necessarie nella maggior parte delle impostazioni. Pertanto, tali interventi restrittivi dovrebbero essere limitati al livello effettivo di rischio per il th

La Cina si sta preparando a contenere future pandemie applicando le lezioni apprese dalla SARS dal 2003. 9 

Dobbiamo elogiare la Cina per la sua risposta rapida e decisa. Nel giro di poche settimane, la Cina ha implementato tutti gli strumenti che vanno dal rilevamento di casi con isolamento immediato, alla traccia dei contatti con quarantena e osservazione medica di tutti i contatti. 

Al 2 febbraio 2020 erano stati confermati 14 600 casi e> 20 000 casi sono stati classificati come casi sospetti in attesa di risultati di laboratorio, sono stati rintracciati 113 579 contatti stretti e 4201 persone sono state liberate dall’osservazione medica. 

Un totale di 102 427 persone stavano ricevendo un’osservazione medica. Questo è uno sforzo gigantesco senza precedenti che supera tutte le misure di quarantena durante la SARS. T

uttavia, la vastità dei nuovi casi significa che non tutti i contatti possono essere accertati o monitorati adeguatamente. Significa che molti contatti non identificati si trovano nella comunità. 

Mentre la SARS è stata principalmente un focolaio che si è propagato all’interno di ospedali e comunità confinate (Hotel Metropole, Amoy Gardens ecc.), La diffusione della comunità diffusa è già evidente per 2019-nCoV nella provincia di Hubei e oltre.

 Quindi, la più drastica di tutte le misure classiche di salute pubblica è stato l’unico passo logico successivo: il contenimento della comunità con il distanziamento sociale, l’uso della comunità di maschere in ogni momento e la città di Wuhan con 11 milioni di residenti è stata bloccata con l’arresto del trasporti pubblici della città, compresi autobus, treni, traghetti e aeroporto. 

Prima del blocco a Wuhan, circa 5 milioni (molti dei quali erano già stati infettati) hanno lasciato Wuhan contribuendo così a un’ulteriore diffusione. Con la diffusione dell’epidemia basata sulla comunità, il blocco è stato esteso a> 60 milioni di residenti in> 20 città entro il 30 gennaio 2020.

Ci sono molteplici implicazioni per i viaggiatori: i confini nazionali potrebbero essere chiusi o potrebbe essere loro vietato l’ingresso in città o province in cui è in atto il contenimento della comunità. 

I viaggiatori internazionali già bloccati in tali aree non potranno partire a meno che i loro governi non noleggino aeroplani per farli volare fuori, e anche in questo caso potrebbe essere difficile raggiungere l’aeroporto a causa di strade bloccate. 

In effetti, la maggior parte dei governi sta attualmente evacuando i propri cittadini e tali passeggeri saranno soggetti a quarantena di 14 giorni all’arrivo nel loro paese d’origine. La quarantena di quei viaggiatori di ritorno o espatriati avverrà presso strutture designate (comprese le isole per alcuni paesi) con osservazione medica.

Le misure di sanità pubblica hanno avuto successo per la SARS perché la stragrande maggioranza dei pazienti con SARS erano sintomatici, erano quindi identificabili e potevano essere isolati. 

Le cariche virali hanno raggiunto il picco a 6-11 giorni dopo l’insorgenza della malattia per gli aspirati rinofaringei e, complessivamente, i picchi di carica virale sono stati raggiunti a 12-14 giorni di malattia quando i pazienti erano di solito già in ospedale. 10  

Bassa o assenza di diffusione virale nei primi giorni di malattia significa che le misure di isolamento precoce potrebbero essere efficaci. Il tempo di incubazione ha consentito un isolamento tempestivo e anche la tracciabilità e la quarantena dei contatti nel tempo.

La vittoria di strumenti sanitari di vecchio tipo sulla SARS dà slancio al proseguimento di misure così rigorose per il nuovo coronavirus. Data la traiettoria di questo focolaio, ora si tratta di stabilire se siamo in grado di intensificare tali sforzi per stare al passo con il rapido aumento dei casi e la diffusione geografica.

Se queste misure rigorose comporteranno la stessa vittoria della SARS dipende dalle seguenti domande che attualmente non hanno risposta:

(i) qual è la percentuale di malattia subclinica (asintomatica o lievemente sintomatica) che verrebbe persa dalla definizione del caso, quindi no essere identificato e immediatamente isolato e quindi contribuire alla trasmissione della comunità? 

(ii) In quale giorno della malattia si verifica il picco di diffusione virale e quanta perdita virale si verifica prima dell’insorgenza dei sintomi? 

(iii) Lo spargimento virale si verifica anche al di là delle goccioline respiratorie, ad esempio attraverso i fomiti? 

(iv) Qual è il tasso di mortalità per caso reale se il denominatore tiene conto anche dei casi più lievi?

Le risposte a queste domande guideranno la risposta. Le intuizioni preliminari dei cluster in Vietnam e Germania rivelano che anche le persone lievemente sintomatiche possono contribuire alla trasmissione. 11 , 12  Se questo è davvero più frequente, le misure di sanità pubblica vecchio stile non saranno sufficienti e dobbiamo attendere i vaccini per fermare l’epidemia.

È stato riportato che il tasso di mortalità iniziale del caso era del 15%, ma i casi iniziali erano distorti verso la fine grave della malattia, con casi in rapido aumento, si ritiene che ora si aggiri intorno al 2-3%. Fino a quando non capiremo l’intero spettro clinico della malattia, non conosceremo il tasso di mortalità.

Quello che sappiamo è che la gravità della malattia non determina la trasmissibilità.

 Sebbene il tasso di mortalità del caso possa essere di gran lunga inferiore a quello della SARS-CoV, la maggiore preoccupazione potrebbe essere che questo nuovo virus si comporti epidemiologicamente come i virus dell’influenza, sfiderà tutte le misure di sanità pubblica vecchio stile e si trasformerà in una pandemia con molte più morti di SARS.


Fonte:
Harvard

1.Zhu N, Zhang D, Wang W et al. Un nuovo coronavirus di pazienti con polmonite in Cina, 2019. N Engl J Med 2020; 382: 727-3.

Google Scholar Crossref PubMed 

2. Wilson ME, Chen LH. I viaggiatori danno le ali al nuovo coronavirus (2019-nCoV). J Travel Med 2020. 

3. Nishiura H, Mizumoto K, Ejima K, Zhong Y, Cowling B, Omori R. Periodo di incubazione come parte della definizione del caso di grave malattia respiratoria causata da un nuovo coronavirus. Euro Surveill 2012; 17. 

4.Li Q, Guan X, Wu P et al. Le prime dinamiche di trasmissione a Wuhan, in Cina, della nuova polmonite infetta da coronavirus. N Engl J Med 2020. 

5.Cetron M, Simone P. Lotta contro i flagelli del 21 ° secolo con una cassetta degli attrezzi del 14 ° secolo. Emerg Infect Dis 2004; 10: 2053-4.

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6.Goh KT, Cutter J, Heng BH et al. Epidemiologia e controllo della SARS a Singapore. Ann Acad Med Singapore 2006; 35: 301-16.

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7.Cetron M, Landwirth J. Sanità pubblica e considerazioni etiche nella pianificazione della quarantena. Yale J Biol Med 2005; 78: 329-34.

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8. Interventi per il contenimento della comunità. https://www.cdc.gov/sars/guidance/d-quarantine/app1.html  visitato il 14 febbraio 2020.

9.Zhong NS, Zeng GQ. Pianificazione pandemica in Cina: applicare lezioni dalla sindrome respiratoria acuta grave. Respirologia 2008; 13: S33-5.

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10.Cheng PK, Wong DA, Tong LK et al. Modelli di diffusione virale del coronavirus in pazienti con probabile sindrome respiratoria acuta grave. Lancet 2004; 363: 1699-700.

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11.Phan LT, Nguyen TV, Luong QC et al. Importazione e trasmissione da uomo a uomo di un nuovo coronavirus in Vietnam. N Italia J 2020 2020: 10.1056 / NEJMc2001272 .

Crossref 

12.Rothe C. Trasmissione dell’infezione 2019-nCoV da un contatto asintomatico in Germania. N Italia J 2020 2020: 10.1056 / NEJMc2001468 .

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