COVID-19: incubazione – cliniche dentali – quarantena e sviluppo di sintomi dopo il rilascio

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Un’analisi dei dati disponibili al pubblico sulle infezioni del nuovo coronavirus, SARS-CoV-2, che causa la malattia respiratoria COVID-19 ha prodotto una stima di 5,1 giorni per il periodo di incubazione della malattia mediana, secondo un nuovo studio condotto da ricercatori di Scuola di sanità pubblica Johns Hopkins Bloomberg.

Questo tempo mediano dall’esposizione all’insorgenza dei sintomi suggerisce che il periodo di quarantena di 14 giorni utilizzato dai Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie per le persone con probabile esposizione al coronavirus è ragionevole.

L’analisi suggerisce che circa il 97,5 percento delle persone che sviluppano sintomi di infezione da SARS-CoV-2 lo farà entro 11,5 giorni dall’esposizione.

I ricercatori hanno stimato che per ogni 10.000 individui messi in quarantena per 14 giorni, solo circa 101 avrebbero sviluppato sintomi dopo essere stati rilasciati dalla quarantena.

I risultati saranno pubblicati online il 9 marzo sulla rivista  Annals of Internal Medicine.

Per lo studio, i ricercatori hanno analizzato 181 casi provenienti dalla Cina e da altri paesi che sono stati rilevati prima del 24 febbraio, sono stati riportati nei media e includevano date probabili di esposizione e insorgenza dei sintomi.

La maggior parte dei casi riguardava viaggi da o verso Wuhan, in Cina, la città al centro dell’epidemia o l’esposizione a persone che erano state a Hubei, la provincia di cui Wuhan è la capitale.

Il CDC e molte altre autorità di sanità pubblica in tutto il mondo hanno utilizzato una quarantena di 14 giorni o un periodo di monitoraggio attivo per le persone che sono note per essere ad alto rischio di infezione a causa del contatto con casi noti o che viaggiano in un’area gravemente colpita.

“Sulla base della nostra analisi dei dati disponibili pubblicamente, l’attuale raccomandazione di 14 giorni per il monitoraggio attivo o la quarantena è ragionevole, anche se con quel periodo alcuni casi andrebbero persi nel lungo periodo”, afferma l’autore senior dello studio Justin Lessler, professore associato nel dipartimento di epidemiologia della scuola di Bloomberg.

Lo scoppio globale dell’infezione da SARS-CoV-2 è emerso nel dicembre 2019 a Wuhan, una città di 11 milioni nella Cina centrale, e ha provocato 95.333 casi confermati ufficialmente in tutto il mondo e 3.282 morti per polmonite causate dal virus, secondo il Rapporto sulla situazione del 5 marzo dell’Organizzazione mondiale della sanità.

La maggior parte dei casi proviene da Wuhan e dalla circostante provincia di Hubei, anche se dozzine di altri paesi sono stati colpiti, compresi gli Stati Uniti, ma principalmente la Corea del Sud, l’Iran e l’Italia.

Una stima accurata del periodo di incubazione della malattia per un nuovo virus rende più facile per gli epidemiologi valutare la probabile dinamica dell’epidemia e consente ai funzionari della sanità pubblica di progettare efficaci misure di quarantena e altre misure di controllo.

Le quarantene in genere rallentano e alla fine possono arrestare la diffusione dell’infezione, anche se ci sono alcuni casi anomali con periodi di incubazione che superano il periodo di quarantena.

Lessler nota che sequestrare le persone in un modo che impedisce loro di lavorare ha dei costi, sia personali che sociali, il che è forse più evidente quando gli operatori sanitari e i primi soccorritori come i vigili del fuoco vengono messi in quarantena.

Il CDC e molte altre autorità di sanità pubblica in tutto il mondo hanno utilizzato una quarantena di 14 giorni o un periodo di monitoraggio attivo per le persone che sono note per essere ad alto rischio di infezione a causa del contatto con casi noti o che viaggiano in un’area gravemente colpita.

La nuova stima di 5,1 giorni per il periodo di incubazione mediano di SARS-CoV-2 è simile alle stime dei primi studi di questo nuovo virus, basate su un numero inferiore di casi.

Questo periodo di incubazione per SARS-CoV-2 è nello stesso intervallo di SARS-CoV, un diverso coronavirus che infetta l’uomo che ha causato un grave focolaio nel sud della Cina e di Hong Kong dal 2002-04.

Per MERS-CoV, un coronavirus che ha causato centinaia di casi in Medio Oriente, con un tasso di mortalità relativamente elevato, il periodo di incubazione medio stimato è di 5-7 giorni.

I coronavirus umani che causano raffreddori comuni hanno periodi medi di incubazione della malattia di circa tre giorni.

Lessler e colleghi hanno pubblicato uno  strumento online  che consente ai funzionari della sanità pubblica e ai membri del pubblico di stimare quanti casi sarebbero stati catturati e persi in diversi periodi di quarantena.

“Il periodo di incubazione di COVID-19 da casi confermati pubblicamente riportati: stima e applicazione” è stato scritto dai co-primi autori Stephen Lauer e Kyra Grantz e Qifang Bi, Forrest Jones, Qulu Zheng, Hannah Meredith, Andrew Azman, Nicholas Reich, e Justin Lessler.

Finanziamento: il  supporto per la ricerca è stato fornito dal CDC (NU2GGH002000), dal National Institute of Allergy and Malattie infettive (R01 AI135115), dal National Institute of General Medical Sciences (R35 GM119582) e dalla Fondazione Alexander von Humboldt.

Possibili percorsi di trasmissione del 2019-nCoV nelle cliniche dentali

Dal 2019-nCoV può essere trasmesso direttamente da persona a persona tramite goccioline respiratorie, prove emergenti suggeriscono che può anche essere trasmesso attraverso il contatto e le fomiti 43 , 48 .

Inoltre, è stato riportato che il periodo di incubazione asintomatica per le persone infette da 2019-nCov è di ~ 1–14 giorni, e dopo 24 giorni sono state segnalate persone, ed è stato confermato che quelli senza sintomi possono diffondere il virus 4 , 5 , 49 .

Per et al. ha riferito che erano presenti virus vivi nella saliva di individui infetti con il metodo di coltura virale 43 . Inoltre, è stato confermato che 2019-nCov entra nella cellula nello stesso percorso del coronavirus SARS, cioè attraverso il recettore 25 delle cellule ACE2 .

2019-nCoV può utilizzare efficacemente ACE2 come recettore per invadere le cellule, il che può favorire la trasmissione da uomo a uomo 11 .

 Si è scoperto che le cellule ACE2 + sono presenti in abbondanza in tutto il tratto respiratorio, nonché le cellule morfologicamente compatibili con l’epitelio del condotto delle ghiandole salivari nella bocca umana.

Le  cellule epiteliali ACE2 + dei dotti delle ghiandole salivari hanno dimostrato di essere i primi bersagli di classe dell’infezione da SARS-CoV 50 e il 2019-nCoV è probabilmente la stessa situazione, sebbene finora non siano state riportate ricerche.

I pazienti dentali e i professionisti possono essere esposti a microrganismi patogeni, inclusi virus e batteri che infettano la cavità orale e il tratto respiratorio.

Le impostazioni di cura dentale invariabilmente comportano il rischio di infezione 2019-nCoV a causa della specificità delle sue procedure, che comporta la comunicazione faccia a faccia con i pazienti e la frequente esposizione a saliva, sangue e altri fluidi corporei e la manipolazione di strumenti affilati .

I microrganismi patogeni possono essere trasmessi in ambienti dentali attraverso l’inalazione di microrganismi presenti nell’aria che possono rimanere sospesi nell’aria per lunghi periodi 51 , contatto diretto con sangue, fluidi orali o altri materiali del paziente 52 , contatto della mucosa congiuntivale, nasale o orale con goccioline e aerosol contenenti microrganismi generati da un individuo infetto e spinti a breve distanza tossendo e parlando senza maschera 53 , 54 e contatto indiretto con strumenti contaminati e / o superfici ambientali 50 .

Le infezioni potrebbero essere presenti attraverso una qualsiasi di queste condizioni coinvolte in un individuo infetto in cliniche e ospedali dentali, in particolare durante l’epidemia di 2019-nCoV (Fig.  1 ).

Figura 1
Illustrazione delle rotte di trasmissione del 2019-nCoV nelle cliniche dentali e negli ospedali

Diffusione aerea

La diffusione aerea di SARS-Cov (coronavirus della sindrome respiratoria acuta grave) è ben documentata in molte letterature. Le carte dentali mostrano che molte procedure dentali producono aerosol e goccioline contaminate dal virus 55 .

Pertanto, la trasmissione di goccioline e aerosol del 2019-nCoV sono le preoccupazioni più importanti nelle cliniche e negli ospedali dentali, poiché è difficile evitare la generazione di grandi quantità di aerosol e goccioline mescolate con la saliva del paziente e persino il sangue durante lo studio dentistico 53 .

Oltre alla tosse e alla respirazione del paziente infetto, i dispositivi dentali come il manipolo dentale ad alta velocità utilizzano gas ad alta velocità per guidare la turbina a ruotare ad alta velocità e lavorare con acqua corrente.

Quando i dispositivi dentali lavorano nella cavità orale del paziente, si genererà una grande quantità di aerosol e goccioline miscelati con la saliva del paziente o persino il sangue.

Le particelle di goccioline e aerosol sono abbastanza piccole da rimanere sospese nell’aria per un lungo periodo prima che si depositino sulle superfici ambientali o entrino nel tratto respiratorio.

Pertanto, il 2019-nCoV ha il potenziale per diffondersi attraverso goccioline e aerosol da individui infetti nelle cliniche dentali e negli ospedali.

Diffusione dei contatti

Il frequente contatto diretto o indiretto di un odontotecnico con fluidi umani, materiali dei pazienti e strumenti dentali contaminati o superfici ambientali rende possibile la diffusione di virus 53 .

Inoltre, i professionisti dentali e altri pazienti hanno probabilmente un contatto della mucosa congiuntivale, nasale o orale con goccioline e aerosol contenenti microrganismi generati da un individuo infetto e spinti a breve distanza tossendo e parlando senza maschera.

Sono necessarie efficaci strategie di controllo delle infezioni per prevenire la diffusione di 2019-nCoV attraverso queste routine di contatto.

Diffusione di superfici contaminate

I coronavirus umani come SARS-CoV, il Coronavirus della sindrome respiratoria mediorientale (MERS-CoV) o i coronavirus umani endemici (HCoV) possono persistere su superfici come metallo, vetro o plastica fino a un paio di giorni 51 , 56 .

Pertanto, le superfici contaminate che vengono spesso contattate in ambito sanitario sono una potenziale fonte di trasmissione del coronavirus. Gli studi dentistici derivano goccioline e aerosol da pazienti infetti, che probabilmente contaminano l’intera superficie degli studi dentistici.

Inoltre, è stato dimostrato a temperatura ambiente che l’HCoV rimane contagioso da 2 ore a 9 giorni e persiste meglio al 50% rispetto all’umidità relativa del 30%. 

Pertanto, mantenere un ambiente pulito e asciutto nello studio dentistico contribuirebbe a ridurre la persistenza di 2019-nCoV.

Controlli delle infezioni per studio dentistico

I professionisti dentali dovrebbero avere familiarità con la diffusione di 2019-nCoV, come identificare i pazienti con infezione 2019-nCoV e quali misure extra-protettive dovrebbero essere adottate durante la pratica, al fine di prevenire la trasmissione di 2019-nCoV.

Qui raccomandiamo le misure di controllo delle infezioni che dovrebbero essere seguite dagli odontotecnici, in particolare considerando il fatto che aerosol e goccioline sono stati considerati le principali vie di diffusione del 2019-nCoV. 

Le nostre raccomandazioni si basano sulle  Linee guida per la diagnosi e il trattamento della polmonite da coronavirus romanzo  (la 5a edizione) ( http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/3b09b894ac9b4204a79db5b8912d4440.shtml ),  le Linee guida per la prevenzione e controllo della nuova polmonite da coronavirus negli istituti medici  (prima edizione) ( http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202001/b91fdab7c304431eb082d67847d27e14.shtml ) e le Linee guida per l’uso di dispositivi di protezione medica nella prevenzione e nel controllo della nuova polmonite da coronavirus  ( http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202001/e71c5de925a64eafbe1ce790debab5c6.shtml ) pubblicate dalla National Health Commission of the People’s Repubblica di Cina e l’esperienza pratica presso l’Ospedale di Stomatologia della Cina occidentale si sono riferite allo scoppio della trasmissione 2019-nCoV.

Valutazione del paziente

Prima di tutto, i professionisti dentali dovrebbero essere in grado di identificare un caso sospetto di COVID-19. Ad oggi la stesura di questo documento, la National Health Commission della Repubblica popolare cinese ha pubblicato la 5a edizione delle  Linee guida per la diagnosi e il trattamento della nuova polmonite da coronavirus .

In generale, un paziente con COVID-19 che si trova nella fase febbrile acuta della malattia non è raccomandato per visitare la clinica dentale. 

In tal caso, l’odontoiatra dovrebbe essere in grado di identificare il paziente con sospetta infezione 2019-nCoV e non deve curare il paziente nella clinica odontoiatrica, ma immediatamente mettere in quarantena il paziente e riferire al dipartimento di controllo delle infezioni il più presto possibile, in particolare nel periodo epidemico di 2019-nCoV.

La temperatura corporea del paziente deve essere misurata in primo luogo. Un termometro frontale senza contatto è fortemente raccomandato per lo screening. È necessario utilizzare un questionario per selezionare i pazienti con potenziale infezione di 2019-nCoV prima che possano essere condotti sul lato della poltrona.

Queste domande dovrebbero includere quanto segue:

(1) Hai la febbre o avverti la febbre negli ultimi 14 giorni?

(2) Hai avuto insorgenza recente di problemi respiratori, come tosse o difficoltà respiratoria negli ultimi 14 giorni?

(3) Hai viaggiato negli ultimi 14 giorni nella città di Wuhan e nelle aree circostanti o hai visitato il quartiere con la trasmissione documentata 2019-nCoV?

(4) Sei entrato in contatto con un paziente con infezione confermata 2019-nCoV negli ultimi 14 giorni?

(5) Sei entrato in contatto con persone che provengono dalla città di Wuhan e dalle aree circostanti, o persone del vicinato con febbre o problemi respiratori documentati negli ultimi 14 giorni?

(6) Vi sono almeno due persone con esperienza documentata di febbre o problemi respiratori negli ultimi 14 giorni in stretto contatto con voi?

(7) Hai partecipato di recente a riunioni, incontri o hai avuto stretti contatti con molte persone che non conoscono?

Se un paziente risponde “sì” a una qualsiasi delle domande di screening e la sua temperatura corporea è inferiore a 37,3 ° C, il dentista può differire il trattamento fino a 14 giorni dopo l’evento di esposizione. Il paziente deve essere istruito a auto-mettere in quarantena a casa e segnalare qualsiasi esperienza di febbre o sindrome simil-influenzale al dipartimento sanitario locale.

Se un paziente risponde “sì” a una qualsiasi delle domande di screening e la sua temperatura corporea non è inferiore a 37,3 ° C, il paziente deve essere immediatamente messo in quarantena e gli odontotecnici devono riferire al dipartimento di controllo delle infezioni dell’ospedale o il dipartimento sanitario locale.

Se un paziente risponde “no” a tutte le domande di screening e la sua temperatura corporea è inferiore a 37,3 ° C, il dentista può trattare il paziente con misure di protezione extra ed evitare al meglio schizzi o procedure che generano aerosol.

Se un paziente risponde “no” a tutte le domande di screening, ma la sua temperatura corporea non è inferiore a 37,3 ° C, il paziente deve essere istruito presso le cliniche della febbre o cliniche speciali per COVID-19 per ulteriori cure mediche.

Igiene delle mani

La trasmissione fecale-orale è stata segnalata per 2019-nCoV, il che sottolinea l’importanza dell’igiene delle mani per lo studio dentistico. Sebbene l’igiene delle mani appropriata sia il prerequisito di routine per lo studio dentistico, la conformità al lavaggio delle mani è relativamente bassa, il che comporta una grande sfida al controllo delle infezioni durante il periodo epidemico della trasmissione 2019-nCoV.

Il rinforzo per una buona igiene delle mani è della massima importanza. Il dipartimento di controllo delle infezioni del West China Hospital of Stomatology, Università di Sichuan, propone una linea guida sull’igiene delle mani per rafforzare la conformità del lavaggio delle mani. 

In particolare, i professionisti orali dovrebbero lavarsi le mani prima dell’esame del paziente, prima delle procedure dentali, dopo aver toccato il paziente, dopo aver toccato l’ambiente circostante e le attrezzature senza disinfezione e dopo aver toccato la mucosa orale, la pelle o la ferita danneggiata, il sangue, i fluidi corporei, la secrezione, ed excreta.

 È necessario prestare maggiore attenzione agli odontotecnici per evitare di toccare i propri occhi, bocca e naso.

Misure di protezione personale per i professionisti dentali

Al momento, non esiste una linea guida specifica per la protezione dei professionisti dentali dall’infezione 2019-nCoV nelle cliniche e negli ospedali dentali.

 Sebbene nessun dentista sia stato segnalato per acquisire l’infezione 2019-nCoV fino alla data in cui il documento è stato redatto, l’ultima esperienza con il coronavirus SARS ha mostrato un gran numero di infezioni acquisite da professionisti medici in ambito ospedaliero 57 .

Poiché la trasmissione di goccioline nell’aria dell’infezione è considerata la principale via di diffusione, in particolare nelle cliniche e negli ospedali dentali, le apparecchiature di protezione delle barriere, compresi occhiali protettivi, maschere, guanti, cappelli, visiere e capispalla protettivi, sono fortemente raccomandate per tutta l’assistenza sanitaria donatori in ambito clinico / ospedaliero durante il periodo epidemico di 2019-nCoV.

Sulla base della possibilità di diffusione dell’infezione 2019-nCoV, si raccomandano misure di protezione a tre livelli dei professionisti dentali per situazioni specifiche.

(1) Protezione primaria (protezione standard per il personale in ambito clinico). Indossare berretto da lavoro monouso, maschera chirurgica monouso e abiti da lavoro (camice bianco), utilizzare occhiali protettivi o visiera e guanti monouso in lattice o guanti in nitrile, se necessario.

(2) Protezione secondaria (protezione avanzata per i professionisti dentali). Indossare cappellino medico monouso, mascherina chirurgica monouso, occhiali protettivi, visiera e abiti da lavoro (camice bianco) con indumenti monouso isolanti o indumenti chirurgici all’esterno e guanti in lattice monouso.

(3) Protezione terziaria (protezione rafforzata quando si contatta il paziente con infezione sospetta o confermata 2019-nCoV). Sebbene non si preveda che un paziente con infezione 2019-nCoV sia trattato nella clinica dentale, nell’improbabile eventualità che ciò avvenga e che il dentista non possa evitare un contatto ravvicinato, sono necessari speciali indumenti protettivi.

Se non sono disponibili indumenti protettivi, indossare indumenti da lavoro (camice bianco) con indumenti protettivi monouso esterni. Inoltre, indossare cappellino medico monouso, occhiali protettivi, visiera, mascherina chirurgica monouso, guanti monouso in lattice e copriscarpe impermeabile.

Collutorio prima delle procedure dentali

Si ritiene generalmente che un collutorio antimicrobico preoperatorio riduca il numero di microbi orali. Tuttavia, come indicato dalle  Linee guida per la diagnosi e il trattamento della nuova polmonite da coronavirus  (la 5a edizione), pubblicato dalla National Health Commission della Repubblica popolare cinese, la clorexidina, che viene comunemente usata come collutorio nello studio dentistico, potrebbe non essere efficace per uccidere 2019-nCoV. Dal 2019-nCoV è vulnerabile all’ossidazione, si consiglia il collutorio preprocedurale contenente agenti ossidanti come perossido di idrogeno all’1% o povidone allo 0,2%, allo scopo di ridurre il carico salivare dei microbi orali, incluso il potenziale trasporto 2019-nCoV. Un collutorio preprocedurale sarebbe molto utile nei casi in cui non è possibile utilizzare la diga di gomma.

Isolamento della diga di gomma

L’uso di dighe di gomma può ridurre significativamente la produzione di aerosol o schizzi contaminati da saliva e sangue, in particolare nei casi in cui vengono utilizzati manipoli ad alta velocità e dispositivi ad ultrasuoni dentali.

È stato riferito che l’uso della diga di gomma potrebbe ridurre significativamente del 70% 58 le particelle disperse nell’aria con un diametro di circa 3 piedi del campo operativo .

Quando si applica una diga di gomma, durante le procedure si dovrebbe usare un’aspirazione ad alto volume per aerosol e schizzi insieme ad un’aspirazione regolare 59 . In questo caso, è anche necessaria la realizzazione di un’operazione a quattro mani completa.

Se in alcuni casi non è possibile l’isolamento della diga di gomma, si raccomandano dispositivi manuali come Carisolv e il ridimensionatore manuale per la rimozione della carie e il ridimensionamento periodontale, al fine di ridurre al minimo la generazione di aerosol.

Manipolo antiretro

Il manipolo dentale ad alta velocità senza valvole anti-retrazione può aspirare ed espellere detriti e liquidi durante le procedure dentali. Ancora più importante, i microbi, compresi batteri e virus, possono ulteriormente contaminare i tubi dell’aria e dell’acqua all’interno dell’unità dentale e quindi potenzialmente causare infezioni crociate.

Il nostro studio ha dimostrato che il manipolo dentale ad alta velocità anti-retrazione può ridurre significativamente il riflusso di batteri orali e HBV nei tubi del manipolo e dell’unità dentale rispetto al manipolo senza funzione anti-retrazione 60 .

Pertanto, l’uso di manipoli dentali senza funzione anti-retrazione dovrebbe essere vietato durante il periodo epidemico di COVID-19. Il manipolo dentale antiretro con valvole antiretro retrattili appositamente progettate o altri design antiriflesso è fortemente raccomandato come misura preventiva aggiuntiva per l’infezione crociata 59 .

Pertanto, l’uso di manipoli dentali senza funzione anti-retrazione dovrebbe essere vietato durante il periodo epidemico di COVID-19. Il manipolo dentale antiretro con valvole antiretro retrattili appositamente progettate o altri design antiriflesso è fortemente raccomandato come misura preventiva aggiuntiva per l’infezione crociata.

Disinfezione delle impostazioni della clinica

Le istituzioni mediche dovrebbero adottare misure di disinfezione efficaci e rigorose sia in ambito clinico che in aree pubbliche. 

Le impostazioni della clinica devono essere pulite e disinfettate in conformità  al protocollo per la gestione della pulizia delle superfici e la disinfezione dell’ambiente medico (WS / T 512-2016),  pubblicato dalla National Health Commission della Repubblica popolare cinese. Anche le aree pubbliche e gli elettrodomestici devono essere puliti e disinfettati frequentemente, comprese le maniglie delle porte, le sedie e le scrivanie. 

L’ascensore deve essere disinfettato regolarmente. Le persone che prendono gli ascensori devono indossare correttamente le maschere ed evitare il contatto diretto con pulsanti e altri oggetti.

Gestione dei rifiuti sanitari

I rifiuti sanitari (compresi i dispositivi di protezione monouso dopo l’uso) devono essere trasportati tempestivamente nell’area di deposito temporaneo dell’istituto medico. Lo strumento e gli oggetti riutilizzabili devono essere pretrattati, puliti, sterilizzati e correttamente conservati in conformità con  il protocollo per la disinfezione e la sterilizzazione dello strumento dentale (WS 506-2016),  rilasciato dalla National Health Commission della Repubblica popolare cinese.

I rifiuti medici e domestici generati dal trattamento di pazienti con infezione sospetta o confermata 2019-nCoV sono considerati rifiuti sanitari infettivi. Devono essere usati sacchetti per rifiuti sanitari a doppio strato di colore giallo e legatura a collo di cigno. La superficie delle buste deve essere contrassegnata e smaltita in base ai requisiti per la gestione dei rifiuti sanitari.

Riferimenti

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Acknowledgements

This study was supported by the Emergency Project of Sichuan University (0082604151013, XZ).

Source:
Johns Hopkins University

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