REPORT: un paziente risultato positivo per COVID-19 ha sviluppato encefalite necrotizzante acuta (ANE)

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Henry Ford Health System ha segnalato un insolito caso di encefalite associata a COVID-19.

In un caso pubblicato online martedì sulla rivista Radiology, un team di medici afferma che un paziente risultato positivo al coronavirus ha sviluppato un caso di encefalite necrotizzante acuta, o ANE, un’infezione nervosa centrale che colpisce principalmente i bambini piccoli.

La paziente di 58 anni viene ricoverata in gravi condizioni.

Si ritiene che questo caso sia il primo caso pubblicato a evidenziare l’associazione tra encefalite e COVID-19 .

Diagnosi tramite Neuroimaging

La donna di 58 anni ha presentato una storia di 3 giorni di febbre, tosse e dolori muscolari – sintomi coerenti con COVID-19.

È stata trasportata in ambulanza al pronto soccorso e ha mostrato segni di confusione, letargia e disorientamento.

La donna è risultata negativa per l’influenza, ma un rapido test COVID-19 ha confermato l’infezione da coronavirus 2 (SARS-CoV-2) della sindrome respiratoria acuta grave.

Le fu successivamente diagnosticata un’encefalopatia necrotizzante emorragica acuta.

“All’inizio il team aveva sospettato l’encefalite, ma poi le scansioni TC e RM back-to-back hanno fatto la diagnosi”, ha affermato Fory.

La TC della testa senza contrasto ha rivelato “ipoattenuazione simmetrica all’interno del talamo mediale bilaterale con un normale angiogramma TC e venogramma CT”, riporta il team nel loro articolo.

La risonanza magnetica cerebrale ha mostrato “lesioni emorragiche che migliorano le lesioni all’interno del talamo bilaterale, dei lobi temporali mediali e delle regioni subinsulari”.

Il paziente è stato iniziato con immunoglobuline per via endovenosa ma non con steroidi ad alto dosaggio, a causa della preoccupazione per la compromissione respiratoria.

Dal 1 ° aprile, il paziente è stato ricoverato in gravi condizioni. L’ospedale Henry Ford non ha fornito un aggiornamento.

L’encefalopatia acuta necrotizzante (ANE) è una rara complicanza delle infezioni virali, ma fino ad ora non è noto che si sia verificato a seguito dell’infezione COVID-19.

L’ANE è stato associato a “tempeste di citochine” intracraniche e un  recente rapporto  su  Lancet ha  suggerito che un sottogruppo di pazienti con COVID-19 grave potrebbe sviluppare una sindrome da tempesta di citochine.

Commentando per  Medscape Medical News , Cyrus A. Raji, MD, PhD, assistente professore di radiologia e neurologia, Washington University a St. Louis, Missoui, ha dichiarato: “Dato che si tratta solo di un rapporto di un paziente, i risultati sono i più preliminari possiamo concepire e sono necessarie ulteriori ricerche per determinare fino a che punto COVID-19 può influenzare il sistema nervoso centrale. “


L’encefalopatia è una grave complicazione associata all’influenza ed è stata descritta più frequentemente nei bambini piccoli, in particolare in Giappone [1-3].

L’inizio dell’encefalopatia associata all’influenza (IAE) si verifica in genere entro pochi giorni dall’insorgenza dei segni e sintomi dell’influenza, e gli esiti vanno dal recupero completo alle sequele neurologiche nei sopravvissuti o alla progressione fulminante e alla morte cerebrale [1-3].

L’IAE è distinto dalla sindrome di Reye e non è associato all’esposizione al salicilato; sebbene il livello di transaminasi possa essere elevato, l’ipoglicemia e l’iperammonemia non sono comuni [1, 2].

L’encefalopatia acuta necrotizzante (ANE) dell’infanzia, la forma più grave di IAE, descritta per la prima volta in Giappone nel 1995, è caratterizzata da insorgenza improvvisa di febbre, convulsioni, coma e talvolta morte; le lesioni cerebrali infiammatorie simmetriche si notano durante la neuroimaging [4].

Secondo quanto riferito, la IAE è stata associata a infezioni da virus dell’influenza A, B e C del tratto respiratorio che possono innescare una risposta citochinica dell’ospite non regolata [5-9].

Prima della pandemia di H1N1 del 2009, negli Stati Uniti sono stati segnalati raramente casi sporadici di IAE, incluso ANE con esito fatale [10–13]. 

Durante la pandemia del 2009, in Giappone è stato osservato un forte aumento dei casi pediatrici di IAE associati all’infezione da virus pdm09 dell’influenza A (H1N1) [3]. 

Casi sporadici di IAE associati all’influenza A (H1N1) pdm09 nei bambini sono stati segnalati negli Stati Uniti e in tutto il mondo [14-17].

Qui, riportiamo casi di IAE con ANE che si sono verificati contemporaneamente in 2 giovani fratelli, da genitori non consanguinei, che erano eterozigoti per una mutazione missenso nel gene della proteina 2 poro-proteina Ran-binding ( RANBP2 ); le mutazioni in RANBP2 sono state collegate ad ANE familiare e ricorrente innescato da infezione [18]

Caso 1

Un bambino di 5 anni in Messico con una storia di convulsioni febbrili complesse dall’età di 2 anni ha sviluppato febbre fino a 39,4 ° C e tosse nel gennaio 2017 e ha ricevuto un trattamento ambulatoriale con antibiotici orali per faringite e ibuprofene per la febbre. Ha sperimentato nausea, emesi e diarrea non ematica nei 2 giorni seguenti.

Il 4 ° giorno di malattia ha sviluppato convulsioni e alterato stato mentale ed è stato ricoverato nell’unità di terapia intensiva pediatrica (PICU) dell’ospedale A.

Sono state osservate due convulsioni tonico-cloniche generalizzate prolungate e una terapia anticonvulsivante con levetiracetam per via endovenosa (IV) e midazolam IV era iniziato. I risultati dell’elettroencefalografia sarebbero stati anormali. 

La tomografia computerizzata (CT) della sua testa ha rivelato edema cerebrale. La risonanza magnetica cerebrale (MRI), eseguita 2 giorni dopo, ha rivelato lesioni del lobo temporale bilaterale con lesioni della sostanza bianca sotto-corticale, coerenti con l’encefalite. Sono stati somministrati mannitolo e metilprednisolone (1 g / 24 ore).

Una puntura lombare non ha prodotto globuli bianchi e i risultati della colorazione di Gram erano negativi. Un campione del tratto respiratorio superiore è risultato positivo all’antigene virale A e il trattamento orale con oseltamivir è stato iniziato il 4 ° giorno di malattia.

Altri risultati dei test di laboratorio di ammissione sono elencati nella Tabella 1. Il paziente aveva ricevuto tutte le vaccinazioni di routine raccomandate durante l’infanzia tranne il vaccino antinfluenzale.

L’8 ° giorno di malattia, il paziente è stato trasferito al pronto soccorso dell’ospedale B, dove è stato notato che aveva un punteggio di Glasgow Coma Scale di 7; è stato sottoposto a ventilazione meccanica invasiva. La radiografia del suo petto rivelava infiltrati bilaterali.

Una TAC ha rivelato una riduzione dell’attenuazione bilaterale che coinvolge l’area della capsula. Più tardi quel giorno, è stato trasferito al PICU dell’ospedale C, dove un esame neurologico ha rivelato la luce pupillare intatta e il riflesso del vomito. 

È stato richiesto un supporto inotropico per la sua bradicardia e ipotensione occasionale. È stato iniziato con vancomicina IV, ceftriaxone EV e oseltamivir orale.

I suoi livelli di transaminasi epatica e i risultati dei suoi studi sulla coagulazione erano tutti all’interno del loro intervallo di riferimento (Tabella 1). La conta iniziale dei globuli bianchi era di 7500 / μL con il 70% di neutrofili e il 22% di linfociti.

Una ripetuta scansione TC della testa eseguita dopo il suo ricovero in ospedale C ha rivelato aree simmetriche di ridotta attenuazione nelle capsule esterne e nei lobi temporali inferiori bilateralmente, con parziale effacimento dei solci corticali. L’elettroencefalografia ha rivelato l’attività del picco parietale bilaterale.

Un tampone rinofaringeo è risultato positivo all’influenza A (H1N1) pdm09 RNA virale in un pannello patogeno respiratorio multiplex (BioFire Diagnostics, Salt Lake City, Utah). 

I risultati della risonanza magnetica cerebrale eseguita il 9 ° giorno di malattia erano significativi per la diffusione limitata simmetrica bilateralmente e le ampie anomalie del segnale diffuso lungo le capsule esterne, i lobi temporali mediali e il ponte, coerenti con ischemia / infarto (Figura 1).

Levetiracetam è stato continuato per la diagnosi di encefalite necrotizzante. L’oseltamivir orale è stato sospeso e il peramivir EV è stato avviato.

Gli antibiotici sono stati sospesi e ha ricevuto 1 dose di immunoglobulina EV (1 g / kg) ed è stato iniziato il metilprednisolone (30 mg / kg al giorno); dopo 4 giorni, è stato passato al prednisolone (2 mg / kg al giorno) per altri 3 giorni. I risultati delle colture batteriche di sangue, urina e campioni di aspirato tracheale ottenuti all’ammissione sono risultati negativi.

Il suo stato neurologico è migliorato, ed è stato estubato al decimo giorno della malattia e trasferito al piano di degenza generale nell’aria ambiente per un ulteriore monitoraggio e terapia fisica e per completare un corso di 5 giorni di peramivir IV.

Il 14 ° giorno di malattia, il suo esame neurologico era normale, veniva somministrato un vaccino antinfluenzale inattivato quadrivalente e il paziente veniva dimesso a casa con terapia anticonvulsivante con levetiracetam. 

Il sangue ottenuto per i test genetici (Fulgent Diagnostics, Temple City, California) ha rivelato una mutazione missenso (c.1754C → T p.Thr585MET) eterozigote per RANBP2 .

Caso 2

Una ragazza di 17 mesi precedentemente in buona salute, la sorella del ragazzo descritta nel caso 1, aveva insorgenza di febbre di 40 ° C, deviazione oculare e diversi episodi di attività focale simile a una crisi epilettica nel gennaio 2017.

Il paziente aveva ricevuto tutte le vaccinazio pediatriche di routine ad eccezione del vaccino antinfluenzale.

 I suoi genitori hanno negato che il bambino avesse sintomi respiratori antecedenti. È stata ricoverata in ospedale A nello stesso giorno di suo fratello ed è stata trasferita al PICU con una diagnosi clinica di encefalite e influenza, nonostante i risultati negativi dei test dell’antigene influenzale su un campione respiratorio superiore; ha iniziato il trattamento empirico con oseltamivir. 

Sono stati osservati diarrea e vomito. Dodici ore dopo il ricovero, si ripresentarono le convulsioni e fu somministrato IV levetiracetam.

La risonanza magnetica cerebrale ha rivelato lesioni multiple ipodense nella regione limbica, nell’ippocampo e nel lobo frontale con edema cerebrale grave. 

Sono stati somministrati metilprednisolone (1 g / 24 ore) e mannitolo. Il paziente è stato intubato per insufficienza respiratoria con anisocoria associata e postura decerebrata.

Il giorno 5 della malattia, il paziente è stato trasferito all’ospedale B e poi trasferito all’ospedale C più tardi quel giorno. L’esame obiettivo al momento del ricovero è stato significativo per la ventilazione meccanica senza sedazione e assenza di riflessi pupillari, corneali e del vomito, ma è stata osservata la sospensione del dolore.

Una tomografia computerizzata alla testa ha rivelato la diffusione diffusa dei solci e delle cisterne basilari. Una TAC toracica ha rivelato atelettasia o infiltrato nella lingula sinistra. 

Sono stati somministrati aciclovir empirico, oseltamivir, vancomicina e ceftriaxone. I risultati degli studi di laboratorio sono stati notevoli per un livello sierico di sodio di 170 mmol / L (Tabella 2).

È stata avviata la gestione immediata del diabete insipido con vasopressina e il levetiracetam è stato continuato per la gestione delle crisi. 

Un tampone rinofaringeo è risultato positivo per l’RNA virale pdm09 influenzale A (H1N1) tramite un pannello patogeno respiratorio multiplex (BioFire Diagnostics) e il peramivir è stato continuato al posto di oseltamivir.

I risultati della risonanza magnetica cerebrale erano marcatamente anormali; sono stati osservati edema cerebrale grave ed ernia tonsillare cerebellare, talami emorragici ed edematosi bilaterali gravi, anomalie bilaterali del segnale nelle capsule esterne e nei lobi temporali mediali e aumento del segnale nel lobo parietale sinistro (Figure 2 e 3).

I risultati delle colture batteriche di sangue, urina e campioni di aspirato tracheale ottenuti all’ammissione sono risultati negativi. La bambina è morta il giorno 11 della malattia. Il test genetico del suo sangue ha rivelato una mutazione missenso (c.1754C → T p.Thr585MET) eterozigote per RANBP2 .

Figura 1.
Immagine di risonanza magnetica sagittale ponderata T2 che mostra un miglioramento bilaterale delle capsule esterne in un bambino di 5 anni con encefalopatia necrotizzante acuta.
Figura 2.
Immagine di risonanza magnetica sagittale ponderata T2 che mostra il potenziamento del talamo bilaterale e della capsula esterna in una ragazza di 17 mesi con encefalite necrotizzante.
Figura 3.
Immagine di risonanza magnetica coronale pesata in T2 che mostra miglioramento ed edema del tronco encefalico in una ragazza di 17 mesi con encefalopatia necrotizzante.

Riferimenti

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Source:
Henry Ford Health System

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