Lo studio più completo finora condotto sui pazienti pediatrici COVID-19 mostra che i bambini svolgono un ruolo più importante nella diffusione del virus nella comunità

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Nello studio più completo condotto fino ad oggi sui pazienti pediatrici COVID-19, i ricercatori del Massachusetts General Hospital (MGH) e del Mass General Hospital for Children (MGHfC) forniscono dati critici che dimostrano che i bambini svolgono un ruolo più importante nella diffusione nella comunità del COVID-19 rispetto al passato pensiero.

In uno studio su 192 bambini di età compresa tra 0 e 22 anni, 49 bambini sono risultati positivi per SARS-CoV-2 e altri 18 bambini avevano una malattia correlata a COVID-19 ad esordio tardivo.

I bambini infetti hanno mostrato di avere un livello significativamente più alto di virus nelle vie aeree rispetto agli adulti ospedalizzati in terapia intensiva per il trattamento COVID-19.

“Sono rimasto sorpreso dagli alti livelli di virus che abbiamo riscontrato nei bambini di tutte le età, specialmente nei primi due giorni di infezione”, afferma Lael Yonker, MD, direttore del MGH Cystic Fibrosis Center e autore principale dello studio, “Pediatric SARS-CoV-2: Clinical Presentation, Infectivity, and Immune Reponses ”, pubblicato nel Journal of Pediatrics.

“Non mi aspettavo che la carica virale fosse così alta. Pensi a un ospedale ea tutte le precauzioni prese per curare adulti gravemente malati, ma la carica virale di questi pazienti ospedalizzati è significativamente inferiore rispetto a un “bambino sano” che cammina con un’alta carica virale SARS-CoV-2 . “

La trasmissibilità o il rischio di contagio è maggiore con un’elevata carica virale.

E anche quando i bambini mostrano i sintomi tipici del COVID-19, come febbre, naso che cola e tosse, spesso si sovrappongono alle comuni malattie infantili, inclusa l’influenza e il comune raffreddore.

Ciò confonde una diagnosi accurata di COVID-19, la malattia derivata dal coronavirus SARS-CoV-2, afferma Yonker. 

Insieme alla carica virale, i ricercatori hanno esaminato l’espressione del recettore virale e la risposta anticorpale in bambini sani, bambini con infezione acuta da SARS-CoV-2 e un numero minore di bambini con sindrome infiammatoria multisistemica nei bambini (MIS-C).

I risultati dei tamponi nasali e faringei e dei campioni di sangue del Biorpository MGHfC Pediatrico COVID-19 comportano implicazioni per la riapertura di scuole, asili nido e altri luoghi con un’alta densità di bambini e una stretta interazione con insegnanti e membri del personale.

“I bambini non sono immuni da questa infezione ei loro sintomi non sono correlati con l’esposizione e l’infezione”, afferma Alessio Fasano, MD, direttore del Centro di ricerca sull’immunologia e la biologia della mucosa presso MGH e autore senior del manoscritto.

“Durante questa pandemia di COVID-19, abbiamo esaminato principalmente soggetti sintomatici, quindi siamo giunti alla conclusione errata che la stragrande maggioranza delle persone infette sono adulti.

Tuttavia, i nostri risultati mostrano che i bambini non sono protetti da questo virus.

Non dovremmo scartare i bambini come potenziali diffusori di questo virus “.

I ricercatori osservano che sebbene i bambini con COVID-19 non abbiano la stessa probabilità di ammalarsi gravemente come gli adulti, come portatori asintomatici o portatori con pochi sintomi che frequentano la scuola, possono diffondere l’infezione e portare il virus nelle loro case.

Questa è una preoccupazione particolare per le famiglie di alcuni gruppi socio-economici, che sono stati più colpiti dalla pandemia, e per le famiglie multigenerazionali con adulti più anziani vulnerabili nella stessa famiglia.

Nello studio MGHfC, il 51% dei bambini con infezione acuta da SARS-CoV-2 proveniva da comunità a basso reddito rispetto al 2% da comunità ad alto reddito.

In un’altra scoperta rivoluzionaria dello studio, i ricercatori sfidano l’attuale ipotesi secondo cui, poiché i bambini hanno un numero inferiore di recettori immunitari per la SARS-CoV2, questo li rende meno propensi a contrarre infezioni o ammalarsi gravemente.

I dati del gruppo mostrano che sebbene i bambini più piccoli abbiano un numero inferiore di recettori virali rispetto ai bambini più grandi e agli adulti, ciò non è correlato a una diminuzione della carica virale.

Secondo gli autori, questa scoperta suggerisce che i bambini possono portare un’elevata carica virale, il che significa che sono più contagiosi, indipendentemente dalla loro suscettibilità allo sviluppo di infezione da COVID-19.

I ricercatori hanno anche studiato la risposta immunitaria in MIS-C, un’infezione sistemica multiorgano che può svilupparsi nei bambini con COVID-19 diverse settimane dopo l’infezione.

Le complicanze della risposta immunitaria accelerata osservata nel MIS-C possono includere gravi problemi cardiaci, shock e insufficienza cardiaca acuta.

“Questa è una grave complicanza a causa della risposta immunitaria all’infezione da COVID-19 e il numero di questi pazienti è in crescita”, afferma Fasano, professore di pediatria presso la Harvard Medical School (HMS).

“E, come negli adulti con queste complicazioni sistemiche molto gravi, il cuore sembra essere l’organo preferito preso di mira dalla risposta immunitaria post-COVID-19”, aggiunge Fasano.

Secondo i ricercatori, la comprensione delle risposte immunitarie MIS-C e post-infettive dei pazienti pediatrici COVID-19 è fondamentale per lo sviluppo dei passaggi successivi nelle strategie di trattamento e prevenzione.

Le prime intuizioni sulla disfunzione immunitaria in MIS-C dovrebbero richiedere cautela quando si sviluppano strategie vaccinali, osserva Yonker.

In qualità di pediatri MGHfC, sia Yonker che Fasano rispondono costantemente alle domande dei genitori sul ritorno sicuro dei loro figli a scuola e all’asilo.

Concordano sul fatto che la domanda più critica è quali passi le scuole implementeranno “per mantenere i bambini, gli insegnanti e il personale al sicuro”.

 Le raccomandazioni del loro studio, che include 30 coautori di MGHfC, MGH, HMS, Massachusetts Institute of Technology, Brigham and Women’s Hospital e Harvard TH Chan School of Public Health, includono il non fare affidamento sulla temperatura corporea o sul monitoraggio dei sintomi per identificare SARS-CoV -2 infezione in ambito scolastico.

I ricercatori sottolineano le misure di controllo delle infezioni, tra cui il distanziamento sociale, l’uso di maschere universali (quando implementabile), protocolli efficaci per il lavaggio delle mani e una combinazione di apprendimento a distanza e di persona.

Considerano lo screening di routine e continuo di tutti gli studenti per l’infezione da SARS-CoV-2 con la segnalazione tempestiva dei risultati una parte fondamentale di una politica di ritorno a scuola sicuro.

“Questo studio fornisce i fatti tanto necessari per i responsabili politici per prendere le migliori decisioni possibili per scuole, asili nido e altre istituzioni che servono i bambini”, dice Fasano.

“I bambini sono una possibile fonte di diffusione di questo virus, e questo dovrebbe essere preso in considerazione nelle fasi di pianificazione per la riapertura delle scuole”.

Fasano teme che un ritorno affrettato a scuola senza un’adeguata pianificazione possa comportare un aumento dei casi di infezioni da COVID-19.

“Se le scuole dovessero riaprire completamente senza le necessarie precauzioni, è probabile che i bambini giocheranno un ruolo maggiore in questa pandemia”, concludono gli autori.


Epidemiologia e caratteristiche della malattia di COVID-19 nei bambini

Al 26 luglio 2020, i bambini costituivano una percentuale molto ridotta dei 744 448 casi segnalati a TESSy come dati basati sui casi nell’UE / SEE e nel Regno Unito; 31 380 (4%) erano bambini di età inferiore a 18 anni. Di questi, 7.044 (24% dei bambini) avevano meno di cinque anni, 9.645 (32%) tra i cinque e gli 11 anni e 13.020 (44%) tra i 12 ei 18 anni.

La distribuzione per età dei casi osservati nell’UE / SEE e nel Regno Unito riflette le politiche di test e le definizioni dei casi, che di solito includono la presenza di sintomi.

È possibile che la piccola percentuale di casi segnalati tra i bambini rifletta un rischio inferiore di bambini che sviluppano sintomi COVID-19 o il fatto che i bambini generalmente non hanno la priorità per i test poiché comunemente manifestano sintomi più lievi.

Potrebbe esserci anche una minore tollerabilità / accettazione per i test sui bambini, data l’invasività del tampone nasofaringeo.

I dati TESSy aggregati e specifici per paese sono disponibili in una serie di rapporti online, pubblicata settimanalmente sul sito web dell’ECDC: https://covid19-surveillance-report.ecdc.europa.eu/.

Segni e sintomi comuni nei bambini

COVID-19, come SARS e MERS, è osservato meno frequentemente nei bambini, che tendono a presentare sintomi più lievi e hanno un risultato complessivo migliore rispetto agli adulti [20-24].

I sintomi più comunemente riportati nei bambini sono febbre e tosse [21,22,25]. Altri sintomi includono sintomi gastrointestinali, mal di gola / faringite, mancanza di respiro, mialgia, rinorrea / congestione nasale e mal di testa, con prevalenza variabile tra i diversi studi [21,22,25,26].

In una coorte di 582 casi pediatrici di infezione da SARS-CoV-2 provenienti da 21 paesi europei, i segni e i sintomi alla presentazione presso le istituzioni sanitarie includevano febbre (piressia) (65%), infezione del tratto respiratorio superiore (54%), cefalea (28% ), infezioni del tratto respiratorio inferiore (25%) e sintomi gastrointestinali (22%) [27].

Di conseguenza, studi in Italia [4,5,28,29], Germania [30], Regno Unito [31], Turchia [32] e Svezia [33] hanno descritto sintomi simili e riportato febbre e tosse come i sintomi più comunemente osservati. I sintomi gastrointestinali erano più prevalenti nei bambini con grave COVID-19 rispetto a quelli con malattia lieve [34].

L’infezione asintomatica nei bambini è stata descritta in diverse grandi serie di casi provenienti dalla Cina, che hanno riportato dal 4% al 28% di casi pediatrici asintomatici tra i casi testati sulla base di sintomi, segni o tracciamento del contatto [35,36].

Una recente revisione sistematica che presenta dati su 2 914 pazienti pediatrici con COVID-19 provenienti da Cina, Spagna, Iran, Repubblica di Corea e Stati Uniti ha identificato il 14,9% di casi asintomatici nei bambini [22].

Altri hanno riportato il 18% di casi asintomatici in una meta-analisi di 551 casi confermati in laboratorio nei bambini [37] e il 16% di casi asintomatici in una coorte europea di 582 bambini [27]. Osservazioni simili sono state fatte per neonati e neonati, il 16% dei quali era asintomatico in una revisione di 160 neonati con COVID-19 confermato [25].

Una spiegazione del motivo per cui i bambini potrebbero avere sintomi più lievi di COVID-19 rispetto agli adulti è che i bambini hanno una risposta immunitaria innata molto più efficace rispetto agli adulti o agli anziani. 

L’osservazione della trasmissione del virus da parte di casi asintomatici sta rafforzando l’evidenza scientifica che la risposta immunitaria innata altamente efficace contro i virus, come nei bambini, fornisce una sufficiente soppressione della replicazione del virus per prevenire lo sviluppo di sintomi specifici COVID-19 [38].

Un’altra spiegazione per i sintomi più lievi nei bambini è la possibilità di immunità crociata contro SARS-CoV-2 sviluppata attraverso una precedente infezione stagionale da coronavirus. 

Le prove riguardanti l’immunità crociata da precedente infezione stagionale da coronavirus e i livelli di anticorpi anti-SARS-CoV-2 sono contrastanti [39,40].

Gravità e complicazioni

Tra i bambini segnalati a TESSy dai paesi UE / SEE e dal Regno Unito, la percentuale di casi ospedalizzati era più bassa nei gruppi di età 5-11 anni e 12-18 anni (3% e 4% rispettivamente) e più alta tra i bambini 0-4 anni (10%).

Tra gli adulti, la percentuale di casi ospedalizzati è aumentata con l’età ed è risultata più elevata tra i 70-79 e gli 80-89 anni (rispettivamente 39% e 35%) (Figura 2a). I decessi tra i casi di età inferiore a 18 anni erano estremamente rari; solo sei su un totale di 19 654 (0,03%) decessi riportati in TESSy erano tra i bambini (per i paesi che riportano dati completi sui risultati).

Ciò corrisponde a una mortalità grezza dello 0,03% tra i soggetti di età inferiore a 19 anni, rispetto al 5,8% tra quelli di età pari o superiore a 18 anni, guidata in gran parte dai decessi nei casi di età pari o superiore a 60 anni, dove i tassi di mortalità aumentano a 36 % di persone di età pari o superiore a 90 anni (Figura 2b). In un monitoraggio settimanale della mortalità per tutte le cause in 24 paesi o regioni europei partecipanti, la mortalità tra gli 0-14 anni non ha superato i tassi di base, in netto contrasto con il significativo eccesso di mortalità tra i gruppi di età adulta avanzata [41].

Malattie gravi o critiche sono state segnalate tra il 2,5% e il 5% dei casi pediatrici dalla Cina [35,42] e, più recentemente, il 4% dei casi è stato riferito come grave o critico in una revisione sistematica [43] e in una meta-analisi [ 21] di 4857 e 2855 bambini, rispettivamente. 

I neonati ei neonati sono stati descritti come più vulnerabili al COVID-19 grave rispetto ad altri gruppi pediatrici nelle recenti revisioni della letteratura [22,25,44], sebbene nella maggior parte dei casi sia stato riportato un basso tasso di mortalità (0,006%) con esiti favorevoli per questo gruppo [ 25,27].

Condizioni mediche preesistenti sono state suggerite come fattore di rischio per malattie gravi e ricoveri in terapia intensiva nei bambini e negli adolescenti [26,27].

Diversi paesi colpiti dalla pandemia COVID-19 hanno segnalato casi di bambini ricoverati in unità di terapia intensiva a causa di una rara sindrome infiammatoria multisistemica pediatrica (PIMS) o sindrome infiammatoria multisistemica nei bambini (MIS-C) [45-47], caratterizzata da una malattia sistemica che coinvolge febbre persistente, infiammazione e disfunzione d’organo in seguito all’esposizione a SARS-CoV-2 [48-50]. Per ulteriori informazioni su PIMS in SARS-CoV-2

pazienti, fare riferimento alla valutazione rapida del rischio dell’ECDC [51]. Sono stati segnalati anche pazienti pediatrici con coinvolgimento cardiovascolare [52-55], cioè miocardite, così come con disfunzione renale [56,57].

Spargimento virale di SARS-CoV-2 tra i bambini

La rilevazione dell’RNA virale mediante PCR non indica direttamente l’infettività. Tuttavia, la rilevazione dell’RNA virale e la misura della carica virale sono marcatori potenzialmente utili per l’infezione, nonché per valutare la gravità e la prognosi della malattia.

Complessivamente per i pazienti COVID-19, l’RNA virale SARS-CoV-2 è stato rilevato nella maggior parte dei fluidi corporei tra cui sangue [58-60], saliva [58,59], campioni nasofaringei [61], urine [62] e nelle feci [63,64].

Sulla base dei dati di casi limitati, la diffusione dell’RNA virale attraverso il tratto respiratorio superiore può essere di durata inferiore nei bambini rispetto agli adulti. Al contrario, i bambini mostrano una diffusione virale prolungata per via gastrointestinale dopo aver eliminato il virus dalle vie respiratorie [65].

Inoltre, uno studio recente suggerisce che la carica virale nei bambini sotto i cinque anni con sintomi COVID-19 da lievi a moderati è più alta che nei bambini più grandi e negli adulti [66].

Non sembra esserci una differenza significativa nella carica di RNA virale tra bambini sintomatici e adulti sintomatici, indicando che i bambini perdono RNA virale (vitale o meno) in modo simile agli adulti [67].

Ciò, tuttavia, non indica se i bambini trasmettono l’infezione in egual misura, dato che il carico esatto di virus vitale è sconosciuto e che dipenderà dal campione da cui viene identificato il virus (es. Tratto respiratorio superiore rispetto a gastrointestinale). È stato dimostrato che i bambini sviluppano anticorpi neutralizzanti dopo l’infezione da SARS-CoV-2 [68].

Infettività dei bambini in ambienti domestici

In un manoscritto (non ancora revisionato da pari) relativo agli sforzi di rintracciamento dei contatti effettuati durante la chiusura delle scuole a Trento, in Italia, il tasso di attacco tra i contatti di casi di 0-14 anni era del 22,4%, che è superiore a quello dell’età lavorativa adulti (circa il 13,1%) [69].

In questo studio, non sono stati testati tutti i contatti asintomatici. La Corea del Sud ha raccomandazioni sui test permissivi per i contatti identificati durante la ricerca dei contatti, il che significa che vengono identificati più casi secondari tra i bambini rispetto ad altri contesti.

Il tasso di attacco tra i contatti familiari di casi indice di età compresa tra 0-9 anni e 10-19 anni è stato rispettivamente del 5,3% e del 18,6%, indicando un potenziale di trasmissione sia nei bambini che negli adolescenti, e forse una trasmissione più efficace negli adolescenti rispetto agli adulti [70] .

Questi risultati, coerenti con i dati non pubblicati degli sforzi di tracciamento dei contatti dell’UE / SEE e del Regno Unito, supportano il potenziale di trasmissione dei bambini, in ambienti domestici.

Sieroprevalenza degli anticorpi COVID-19 tra i bambini

Gli studi di sieroprevalenza mirano a determinare la proporzione di gruppi di popolazione che hanno anticorpi rilevabili contro SARS-CoV-2, al fine di fornire un’indicazione di quante persone sono state infettate dal virus.

Sono stati condotti numerosi studi sulla sieroprevalenza nella regione UE / SEE, mentre altri sono ancora in corso. La tabella 1 riassume i risultati preliminari trovati nelle ricerche bibliografiche o sui siti web ufficiali dei paesi. Tutti gli studi sono stati condotti dopo il picco della prima ondata in vari momenti, a seconda delle misure di risposta nazionali (prima, durante o dopo il blocco).

Tabella 1. Descrizioni e risultati di studi sieroepidemiologici inclusi bambini negli Stati membri dell’UE / SEE e in Svizzera da fonti pubbliche, al 24 luglio 2020
 Nazione Numero (n) Tipo di studio Fascia di etàTempo di campionamento (nel 2020) sincronizzazione Metodo di laboratorioProporzione di campioni positivi (%)
Studi di sieroprevalenza progettati per popolazioni di bambini e adolescenti
Francia (area di Parigi) * [71]605 bambiniCliniche pediatriche ambulatoriali multicentriche trasversali prospettiche0-15 anni14 aprile-12 maggioDopo il picco della prima ondata – durante il bloccoBiosynex COVID-19 BSS test IgG / IgM10.7
Germania (Baden-Württemberg) * [72]2 466 bambiniLaboratori diagnostici privati ​​trasversali – 2 collezioni0-20 anni30 marzo – fine aprileDurante il bloccoEuroimmun IgG5
Francia (Oise) * [73]242 studentiRetrospettiva coorte chiusa al liceo14-17 anni30 marzo-4 aprileDopo l’epidemia di scuola – durante il bloccoSaggi multipli10.2
Germania (Sassonia) * [74]1 538 studentiSezione trasversale in 13 scuole della regione14-17 anni25 maggio-30 giugnoDopo il picco della prima ondata – dopo il bloccoDiasorin LIAISON, CMIA e Abbott0.7
Studi di sieroprevalenza nella popolazione generale
Spagna [75]6 527 bambiniCampionamento casuale delle famiglie basato sulla popolazione a livello nazionale – 2 raccolteFocus sulla famiglia: 0-19 anni27 aprile – 11 maggioDopo il picco della prima ondata – durante il bloccoPOC (Orient Gene Biotech COVID-19 IgG / IgM) e test immunologico (Abbott Laboratories)3.4- 3.8
Spagna (Barcellona) [76]Campionamento complessivo 311 individuiPopolazione casuale stratificata per età (bambini asintomatici)0-14 e 15-29 anni21 aprile – 24 aprileDopo il picco della prima ondata – Durante il bloccoTest immunologico a flusso laterale rapido IgG / IgM0 e 10
Svizzera (Ginevra) [77]214 bambiniCampionamento familiare ripetuto basato sulla popolazione5-19 anniTre campionamenti settimanali in aprileDopo il picco della prima ondataEuroimmun IgG6.1
Belgio [78]N / ASieri residui nazionali prospettici trasversali da laboratori diagnostici privati ​​- 2 raccolte0-20 anni30 marzo – fine aprileDurante il bloccoEuroimmun IgG5
Germania (Gangelt) [79]405 famiglieStudio domestico campione casuale5 anni-14 anni e 15-34 anni30 marzo – 7 aprileDopo il picco della prima ondata – prima del bloccoEuroimmun IgG9.1 e 15.4
 Nazione Numero (n) Tipo di studio Fascia di etàTempo di campionamento (nel 2020) sincronizzazione Metodo di laboratorioProporzione di campioni positivi (%)
Germania (Neustadt-am- Rennsteig) [80]58 bambiniCoorte basata sulla popolazione – Campionamento familiareBambini- adolescenti12-22 maggioDopo il picco della prima ondata, dopo il bloccoCombinazione di test ELISA e CLIA / CMIA1.7
Paesi Bassi [81]Campionamento complessivo 2 096 individuiCampione di popolazione casuale a livello nazionale0-19 anni31 marzo – 13 aprileDurante il bloccoN / A1-2%
Svezia (più regioni) [7]1600 bambiniSieri residui di pazienti ambulatoriali che si presentano per una consultazione non correlata a COVID0-19 annisettimane 18-21Nessun bloccoTest sierologico multiplex basato su microsfere4.7-7.5

Due studi, condotti da Francia e Germania [71-74], si sono concentrati in particolare sui bambini (0-10 anni) e due sugli adolescenti (14-17 anni) in ambito scolastico. Entrambi gli studi in Francia hanno rilevato una prevalenza di anticorpi SARS-CoV-2 di circa il 10%, mentre in Germania i risultati erano <1% tra la popolazione più giovane.

Sono stati condotti numerosi studi di sieroprevalenza SARS-CoV-2 nella popolazione generale. La metodologia utilizzata in questi studi era principalmente un campionamento domestico casuale, mentre altri utilizzavano campioni di convenienza (ad esempio sieri avanzati).

Quando si estrapolavano i risultati di sieroprevalenza per la fascia di età giovane (0-18 anni), i denominatori effettivi per questa popolazione non erano sempre mostrati in dettaglio o includevano campioni di dimensioni molto piccole. Questa è una limitazione per la sintesi e l’interpretazione attuali.

Come descritto sopra, i risultati di sieroprevalenza nella popolazione generale all’interno della regione UE / SEE variano dallo 0 al 10%. Sebbene i tempi di campionamento differiscano tra i paesi che eseguono gli studi (in relazione ai blocchi locali), l’entità delle misure di mitigazione implementate non sembra influenzare in modo significativo il livello di sieroprevalenza nella popolazione giovane.

I risultati della Svezia, che non ha chiuso le scuole o applicato misure di blocco obbligatorie, mostrano una presenza del 4,7-7,5% di anticorpi SARS-CoV-2 tra la popolazione giovane per un periodo di quattro settimane, che è paragonabile alla sieropositività tra gli adulti [7 ].

In generale, la maggior parte dei paesi riporta una sieroprevalenza leggermente inferiore nei bambini rispetto ai gruppi di adulti (20-55 anni), tuttavia queste differenze sono piccole e incerte.

La minore sieroprevalenza nei bambini può essere un’indicazione che i bambini sono meno suscettibili alle infezioni e / o meno frequentemente infettati rispetto agli adulti, e quindi svolgono un ruolo meno significativo nella diffusione del virus [81].

Uno studio di sieroprevalenza di popolazione a Ginevra [77] ha stimato che nei bambini di età compresa tra 5 e 9 anni il rischio di essere sieropositivi era inferiore (RR 0,32 (CI 0,11-0,63) rispetto a quelli di età compresa tra 20 e 49 anni.

Uno studio di Parigi, che includeva un numero relativamente elevato di bambini (> 600), ha combinato RT-PCR SARS-CoV-2 e risultati sierologici per valutare la diffusione dell’infezione da SARS-CoV-2 (ovvero, lo studio cattura entrambe le persone con infezione e quelli con anticorpi derivanti da una precedente esposizione al virus).

Meno del 2% era positivo per RT-PCR per SARS-CoV-2, mentre la sieropositività era molto più alta (10,7%). Nessuna differenza significativa è stata osservata nella proporzione di RT-PCR positivi o risultati sierologici tra bambini asintomatici e paucisintomatici.

Tuttavia, i bambini asintomatici senza storia di sintomi durante le settimane precedenti rappresentavano i due terzi dei bambini con risultati sierologici positivi (28/41). Ciò supporta l’ipotesi che le infezioni asintomatiche siano più frequenti nei giovani che nei gruppi di età più avanzata.

In sintesi, gli studi epidemiologici trasversali mostrano una tendenza verso percentuali inferiori di anticorpi tra bambini e adolescenti rispetto agli adulti.

Lo studio condotto in Svezia non ha mostrato differenze tra i minori di 19 anni e gli adulti in età lavorativa. Devono essere eseguiti studi più specializzati, con un focus su questa popolazione per comprendere meglio l’infezione e le dinamiche degli anticorpi.

Prove relative al ruolo dell’assistenza all’infanzia e delle strutture scolastiche nella trasmissione di COVID-19

Le prove relative al ruolo dell’assistenza all’infanzia e delle strutture scolastiche nella trasmissione di COVID-19 tra bambini e adulti si basano sul rilevamento di potenziali casi o gruppi, seguiti da un ampio tracciamento dei contatti e follow-up per determinare se eventuali contatti stretti sviluppano sintomi e risultano positivi per la SARS -CoV-2 entro il periodo di incubazione di 14 giorni. Nelle sezioni seguenti vengono fornite prove dalle relazioni degli Stati membri a un’indagine nazionale e dalla letteratura scientifica.

Panoramica dei focolai e della trasmissione nelle strutture scolastiche per l’infanzia: esperienze degli Stati membri

Su 31 paesi dell’UE / SEE e del Regno Unito, 151 hanno risposto al sondaggio. Per raccogliere informazioni più dettagliate e chiarire le loro risposte, cinque paesi2 sono stati invitati a partecipare a una telefonata di follow-up.

Dei 15 paesi che hanno risposto al sondaggio, sei paesi hanno specificamente riferito di aver identificato focolai di COVID-19 in contesti scolastici e nove paesi hanno riferito di non aver identificato alcun focolaio.

Dei nove paesi che non hanno osservato focolai nelle strutture educative, quattro paesi hanno specificato di non aver visto alcun caso e i restanti cinque hanno riferito che erano stati identificati casi individuali in alunni e / o adulti, ma senza evidenza di trasmissione secondaria.

Il fatto che quattro paesi non abbiano assistito a nessun caso può essere in parte collegato alla chiusura delle loro scuole all’inizio della pandemia.

I sei paesi che hanno riferito che i cluster erano stati identificati in contesti educativi hanno tutti affermato che questi erano in numero limitato; coinvolgendo solo pochi casi secondari. Solo un paese ha segnalato un cluster di più di 10 casi (13 confermati, quattro studenti e nove dipendenti), tuttavia questo evento è stato visto come un’eccezione piuttosto che come la norma.

Dieci paesi hanno risposto di non avere forti indicazioni di trasmissione da bambino ad adulto, sia nelle scuole (tutti i 10 paesi) che in altri contesti (sei di questi 10 paesi). Un paese ha riferito di essere a conoscenza di un singolo evento in cui un bambino ha trasmesso l’infezione a entrambi i genitori. I restanti quattro paesi hanno dichiarato di non poter dare una risposta specifica alla domanda.

I risultati di cui sopra sono stati ampliati tramite chiamate di follow-up con cinque paesi. Solo uno dei cinque paesi ha descritto uno o due eventi in cui è stata identificata la trasmissione secondaria in un contesto scolastico.

Molti dei paesi con i quali è stato organizzato il follow-up hanno affermato che le loro scuole, a un certo punto durante il picco dei loro focolai, sono state chiuse come misura di mitigazione e hanno riconosciuto che questo di per sé potrebbe essere una spiegazione del motivo per cui le epidemie scolastiche non erano state si è verificato.

Tuttavia, questi paesi hanno evidenziato il fatto che, fino a quando le loro scuole non sono state chiuse (e se le loro scuole hanno riaperto prima della pausa estiva), i focolai nelle scuole non erano ancora stati osservati o identificati.

Due dei cinque paesi hanno inoltre spiegato che c’erano delle difficoltà nel raggiungere una capacità adeguata per la ricerca dei contatti e le indagini sui focolai ad un certo punto durante il loro picco epidemico e, quindi, forse non tutti i focolai sono stati identificati e / o rintracciati.

Tuttavia, anche tenendo conto di ciò, non hanno ritenuto che molti focolai scolastici sarebbero stati persi poiché i loro sistemi di sorveglianza nazionale sarebbero stati abbastanza sensibili da aver captato qualsiasi segnale indicante che i bambini e le scuole erano stati sostanzialmente colpiti.

In sintesi, i cluster nelle strutture educative sono stati identificati in molti dei 15 paesi segnalanti, tuttavia quelli che si sono verificati erano limitati in numero e dimensioni ed erano eventi piuttosto eccezionali. Diversi paesi hanno specificamente affermato di non avere alcuna indicazione che le strutture scolastiche abbiano svolto un ruolo significativo nella trasmissione di COVID-19.

La trasmissione secondaria nelle scuole, da bambino a bambino o da bambino ad adulto, è stata percepita come rara. I paesi in cui le scuole erano state riaperte al momento dell’indagine hanno dichiarato di non aver visto un aumento dei casi in queste strutture. Le risposte dei paesi suggeriscono che, finora, le scuole non sono state un ambiente di focolaio importante per COVID-19 nell’UE / SEE e nel Regno Unito.

Panoramica dei focolai e della trasmissione in ambito scolastico: evidenze dalla letteratura

Una limitazione generale degli studi di sorveglianza e di tracciamento dei contatti è che la sorveglianza è spesso basata sui sintomi, quindi spesso omettendo possibili casi asintomatici nei bambini. 

Per integrare i dati degli studi sulla sorveglianza e sui focolai forniti dai paesi, l’ECDC ha eseguito una revisione della letteratura (vedere Metodi) per valutare le prove per la trasmissione di SARS-CoV-2 tra diversi attori nell’ambiente scolastico e le prove per la chiusura delle scuole sulla trasmissione COVID-19 complessiva (Figura 3).

Nota: le frecce piene rappresentano le vie di trasmissione dove c’è una forte evidenza di trasmissione, le linee tratteggiate rappresentano le vie di trasmissione dove c’è evidenza variabile o mista di trasmissione tra gli individui all’interno delle strutture di assistenza all’infanzia e scolastiche e alla comunità / famiglia al di fuori delle strutture educative.

Qual è l’evidenza della trasmissione tra i bambini all’interno dell’ambiente scolastico?

Le prove disponibili sembrano suggerire che la trasmissione tra i bambini nelle scuole è meno efficiente per SARS-CoV-2 rispetto ad altri virus respiratori come l’influenza [82]. Tuttavia, questa prova deriva principalmente da focolai scolastici che tendono a fare affidamento solo sulla rilevazione di casi sintomatici e quindi sottostimeranno il numero di bambini infetti, asintomatici e potenzialmente infettivi in ​​questi focolai.

In Francia, uno studio accuratamente documentato ha identificato un bambino infetto (età nove anni) che ha avuto interazioni con un gran numero di contatti in tre diverse scuole e non ha trasmesso la malattia, come evidenziato dal gran numero di risultati negativi di test sintomatici e asintomatici testati. contatti [83].

In Irlanda, la trasmissione all’interno delle scuole è stata studiata prima della chiusura delle scuole e non è stata trovata alcuna prova di trasmissione secondaria all’interno dell’ambiente scolastico. 

Tra i 924 contatti con bambini e 101 contatti adulti dei sei casi (tre bambini, tre adulti) in ambito scolastico, non sono stati identificati casi confermati durante il periodo di follow-up di 14 giorni [84]. È importante notare che questo studio non ha considerato le infezioni asintomatiche.

In Finlandia, nessun caso secondario è stato identificato nella ricerca e verifica dei contatti di 89 contatti su 121 di un caso di 12 anni che avevano frequentato la scuola durante la malattia [85].

In Australia, uno studio di tracciamento dei contatti in 15 scuole primarie e superiori, dove sono stati rilevati nove casi di COVID-19 di studenti, ha trovato un caso secondario positivo in uno studente della scuola primaria (su 735 contatti con bambini stretti che sono stati seguiti) [86].

A Singapore, due scuole materne e una scuola secondaria hanno identificato casi di indice di bambini e hanno testato stretti contatti. In un caso in cui un bambino in età prescolare era il caso indice (età media 4,9 anni), si sono sviluppati 34 contatti con studenti in età prescolare

potenziali sintomi di COVID-19 durante il periodo di incubazione, tuttavia tutti i 34 casi sintomatici sono risultati negativi per SARS-CoV-2. In un caso in cui il bambino indice frequentava la scuola secondaria (età media 12,8 anni), un totale di otto studenti su 77 hanno sviluppato sintomi e sono stati sottoposti a screening per SARS-CoV-2 durante il periodo di incubazione. Tutti gli otto contatti sintomatici degli studenti della scuola sono risultati negativi [87,88].

In Israele, una prima grande epidemia scolastica è emersa dieci giorni dopo la riapertura di tutte le scuole con l’obbligo di rapporti sanitari quotidiani, igiene, maschere facciali, distanze sociali e interazione minima tra le classi.

I primi due casi sono stati registrati il ​​26 maggio e il 27 maggio, senza alcun legame epidemiologico. 

I test sull’intera comunità scolastica hanno rivelato 153 studenti (tasso di attacco: 13,2%) e 25 membri del personale (tasso di attacco: 16,6%) positivi al COVID-19. Complessivamente, sono state infettate circa 260 persone (studenti, membri del personale, parenti e amici) [88].

In sintesi, nei bambini in cui è stato rilevato COVID-19 e contatti seguiti, solo un contatto con bambini nell’ambiente scolastico è stato rilevato come SARS-CoV-2 positivo durante il periodo di follow-up.

La conclusione di queste indagini è che la trasmissione da bambino a bambino nelle scuole è rara e non è la causa primaria dell’infezione da SARS-CoV-2 dei bambini la cui insorgenza dell’infezione coincide con il periodo durante il quale frequentano la scuola.

Qual è l’evidenza della trasmissione da bambini (studenti) ad adulti (insegnante / personale) all’interno dell’ambiente scolastico?

In uno studio irlandese, 101 contatti adulti nell’ambiente scolastico di tre bambini positivi alla SARS-CoV-2 non hanno prodotto altri casi [84]. È importante notare che questo studio non ha considerato le infezioni asintomatiche.

In Australia, uno studio di tracciamento dei contatti in 15 scuole primarie e superiori in cui sono stati rilevati nove casi di COVID-19 di studenti non ha evidenziato alcuna trasmissione a 128 contatti stretti di adulti nell’ambiente scolastico [86].

Nei Paesi Bassi, a giugno 2020, non c’erano state segnalazioni di possibili cluster COVID-19 collegati a scuole o segnalazioni di dipendenti infettati da bambini [81].

In sintesi, laddove è stato rilevato COVID-19 nei bambini e sono stati seguiti i contatti, nessun contatto di adulti nell’ambiente scolastico è stato rilevato come SARS-CoV-2 positivo durante il periodo di follow-up. 

La conclusione di queste indagini è che i bambini non sono i principali motori della trasmissione della SARS-CoV-2 agli adulti nell’ambiente scolastico.

Qual è l’evidenza della trasmissione da adulti (insegnante / personale) a bambini (studenti) all’interno dell’ambiente scolastico?

Esistono pochissime prove documentate di una potenziale trasmissione da adulti a bambini all’interno dell’ambiente scolastico. 

In Irlanda, tre casi di adulti hanno avuto un totale di 102 contatti con bambini che non hanno portato all’individuazione di casi secondari di bambini, sebbene solo gli individui sintomatici siano stati sottoposti a test di follow-up [84].

L’epidemia in una scuola superiore in Israele non ha specificato l’età dei casi indice, rendendo impossibile l’identificazione della trasmissione da adulto a studente all’interno dell’ambiente scolastico senza ulteriori informazioni [88].

In Australia, uno studio di tracciamento dei contatti in 15 scuole primarie e superiori in cui sono stati rilevati nove casi di COVID-19 di membri dello staff ha trovato un caso secondario positivo in uno studente di scuola secondaria (tra 735 bambini a stretto contatto che sono stati seguiti) [86].

In Finlandia, a seguito dell’esposizione a un insegnante infetto, sette studenti su 42 esposti hanno sviluppato anticorpi o sono risultati positivi alla PCR, tuttavia la trasmissione domestica o comunitaria potrebbe essere stata la fonte di alcuni di questi [85].

Ci sono ampie prove che se un bambino viene infettato da un adulto, è probabile che si trovi nell’ambiente domestico. 

In una coorte italiana, il contatto con una persona infetta al di fuori della famiglia è stato segnalato raramente e il 67% dei bambini aveva almeno un genitore risultato positivo all’infezione da SARS-CoV-2 [4,5].

È anche importante notare che le interazioni tra bambini e adulti sono diverse nell’ambiente scolastico rispetto a quelle nell’ambiente familiare.

In sintesi, sebbene ci siano prove di trasmissione da adulti a bambini in ambienti domestici, ci sono poche prove che ciò avvenga all’interno dell’ambiente scolastico.

Qual è l’evidenza della trasmissione tra adulti (insegnante / personale) all’interno dell’ambiente scolastico?

Ci sono prove limitate all’interno della letteratura peer-reviewed che documentano la trasmissione tra adulti all’interno dell’ambiente scolastico. 

In Svezia, dove le scuole per bambini di età inferiore a 16 anni sono rimaste aperte, l’Autorità di sanità pubblica ha analizzato i gruppi professionali all’interno della scuola e ha scoperto che gli insegnanti non erano a rischio più elevato di COVID-19 rispetto al pubblico in generale.

I rischi relativi erano: insegnanti della scuola materna (0,7), insegnanti della scuola dell’obbligo (1,1), insegnanti delle scuole superiori (0,7), personale di ricreazione (0,8), assistenti degli studenti (1,1), altri educatori (1,0) e fornitori di servizi di assistenza all’infanzia (1,0) [ 9].

Le raccomandazioni per le scuole svedesi erano che tutti coloro che presentavano sintomi lievi rimanessero a casa, praticassero le distanze fisiche, annullassero le riunioni di massa all’interno dell’ambiente scolastico e praticassero l’igiene delle mani mentre si trovava nella scuola. Vedere il riquadro 1 per ulteriori informazioni sull’approccio svedese.

Uno studio che documenta un’apparente epidemia scolastica di 50 persone in Cile descrive un caso indice, un insegnante, che ha partecipato a più conferenze dei genitori circa cinque giorni prima del picco dell’epidemia [89]. comunque, il

la designazione del caso indice si basa su test a seguito di sintomi e potrebbe quindi non aver perso bambini asintomatici.

I risultati sierologici 8-10 settimane dopo l’epidemia suggeriscono livelli comparabili di infezioni tra bambini e adulti nella scuola, ma queste infezioni potrebbero essersi verificate al di fuori dell’ambiente scolastico, poiché la scuola in questione è stata chiusa rapidamente dopo che è stato rilevato il caso indice.

La conclusione di queste indagini è che gli adulti non corrono un rischio più elevato di SARS-CoV-2 all’interno dell’ambiente scolastico rispetto al rischio nella comunità o nella famiglia.

Qual è l’effetto dell’apertura delle scuole sulla trasmissione alla comunità / famiglia?

Sebbene vi sia un numero crescente di prove che suggeriscono che la trasmissione tra bambini e tra bambini e adulti all’interno delle scuole è stata relativamente rara, sono stati effettuati pochissimi studi che hanno valutato l’impatto della chiusura o dell’apertura della scuola sulla trasmissione al di fuori della scuola. 

Tra quelli che sono stati pubblicati, i seguenti hanno suggerito che la chiusura o l’apertura delle scuole potrebbe avere un impatto sull’incidenza della comunità:

Uno studio pubblicato di recente sull’associazione tra chiusure scolastiche e incidenza della comunità negli Stati Uniti [90] ha suggerito che le chiusure scolastiche avrebbero potuto essere associate a un numero massimo di 128,7 casi in meno per 100000 abitanti nell’arco di 26 giorni e a un massimo di 1,5 decessi in meno ogni 100 000 abitanti oltre 16 giorni in aree con bassa incidenza iniziale.

Tuttavia, queste chiusure si sono verificate al momento dell’introduzione di molti altri interventi non farmaceutici e gli autori osservano che era “impossibile isolare completamente i potenziali effetti della chiusura scolastica” e che “alcuni interventi non farmaceutici, come l’aumento lavaggio delle mani, non è stato possibile includere a causa della mancanza di dati disponibili. “

Gli autori notano inoltre che “Il grado in cui le associazioni con la chiusura della scuola si riferiscono alla ridotta diffusione della SARS-CoV-2 da parte dei bambini o a una combinazione di fattori infantili e adulti non è chiaro”.

In Israele, una prima grande epidemia scolastica è emersa dieci giorni dopo la riapertura di tutte le scuole con obbligo di rapporti sanitari quotidiani, igiene, maschere per il viso, distanze sociali e interazione minima tra le classi [88].

L’autore riferisce che altri 87 casi confermati di COVID-19 si sono verificati tra i contatti stretti dei casi della prima scuola, inclusi fratelli che frequentano altre scuole, amici e partecipanti a lezioni pomeridiane di sport e ballo, genitori degli studenti e familiari del personale scolastico.

Tuttavia, gli autori non commentano la probabile sequenza di infezione in questi casi e notano anche che non è stato possibile prendere le distanze tra gli studenti e tra studenti e insegnanti all’interno della scuola.

Inoltre, a seguito di un’ondata di caldo verificatasi al momento della riapertura, c’era un’esenzione dall’uso delle maschere e l’aria condizionata funzionava continuamente in tutte le classi.

Gran parte delle altre prove che esistono sull’impatto, o sulla sua mancanza, dell’apertura e della chiusura delle scuole sulla trasmissione comunitaria deriva da studi osservazionali e da un’indagine condotta dall’ECDC sui punti di contatto negli istituti nazionali di sanità pubblica negli Stati membri dell’UE.

La Danimarca ha riaperto l’assistenza all’infanzia e l’istruzione primaria il 15 aprile, con tassi di notifica complessivi moderatamente elevati a livello nazionale, e non ha segnalato alcun aumento del numero di riproduttori, né rilevato importanti focolai scolastici.

La Danimarca ha raccomandato di dividere le classi in gruppi più piccoli, di mantenere due metri tra i bambini, l’igiene delle mani e insegnare a più classi all’aperto. Allo stesso modo, i Paesi Bassi non hanno registrato un aumento improvviso del loro numero riproduttivo o rilevato focolai significativi, quando le scuole primarie e le strutture per l’infanzia sono state aperte l’11 maggio, con tassi di notifica moderatamente elevati a livello nazionale.

I bambini fino a 12 anni inclusi non dovevano tenersi a 1,5 metri di distanza l’uno dall’altro o dagli adulti e questa misura è stata applicata nelle strutture per l’infanzia e nell’istruzione primaria.

I bambini di età compresa tra 13 e 18 anni non dovevano allontanarsi fisicamente l’uno dall’altro. La distanza fisica era raccomandata per tutti gli adulti, rimanendo a 1,5 metri di distanza dagli altri il più spesso possibile [81].

Dall’inizio della pandemia, il 41% dei 576 casi irlandesi di bambini sono stati collegati a focolai nelle case familiari private, seguiti da focolai nei luoghi di lavoro (n = 25; 18,1%), focolai legati ai viaggi (n = 19; 13,7%), focolai in istituti residenziali (n = 12; 8,7%), famiglia allargata (n = 11; 8,0%) e nella comunità (n = 8; 5,8%). Nessuno dei casi COVID-19 è stato collegato a focolai nelle scuole o nelle strutture per l’infanzia [comunicazione personale Irlanda].

L’Islanda ha anche tenuto aperte sia le istituzioni per l’infanzia che le scuole primarie per tutto il semestre primaverile e i tassi di SARS-CoV-2 nei bambini di età inferiore a 15 anni sono rimasti bassi rispetto ai tassi nei gruppi di età più avanzata. Le regole di distanziamento fisico non si applicavano agli istituti di assistenza all’infanzia e ai bambini delle scuole primarie e non erano limitati nelle loro attività ricreative, sportive o musicali.

L’accesso alle strutture per il lavaggio delle mani e la disinfezione era obbligatorio e gli adulti dovevano rispettare le regole di distanza di due metri e non riunirsi in gruppi superiori a 200 [91]. Allo stesso modo, in Svezia, l’incidenza di 14 giorni per i bambini di età inferiore a 15 anni è rimasta inferiore a tutti gli altri gruppi di età, anche quando la Svezia ha ampliato la propria politica di test includendo i casi lievi (vedere Box 1 per ulteriori dettagli) [6].

In sintesi, ci sono prove limitate che le scuole stiano guidando la trasmissione di COVID-19 all’interno della comunità, tuttavia ci sono indicazioni che la trasmissione della comunità sia importata o riflessa nell’ambiente scolastico.

Dato che tutti i paesi hanno implementato ulteriori interventi non farmaceutici oltre alla chiusura delle scuole, è difficile valutare il vero impatto della chiusura / apertura della scuola sulla trasmissione della SARS-CoV-2 all’interno della comunità dall’ambiente scolastico stesso.

Il rapporto israeliano sottolinea l’importanza della rigorosa implementazione del distanziamento fisico al fine di ridurre l’esposizione negli ambienti scolastici in cui il COVID-19 sta circolando nella comunità.

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More information: Journal of Pediatrics (2020). DOI: 10.1016/j.jpeds.2020.08.037

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