Le indagini sui pazienti defunti COVID-19 hanno fatto luce su possibili danni ai polmoni causati dal virus.
Lo studio, pubblicato oggi su eBioMedicine di The Lancet, dal King’s College di Londra in collaborazione con l’Università di Trieste e il Centro Internazionale di Ingegneria Genetica e Biologia in Italia, mostra le caratteristiche uniche del virus SARS-CoV-2 e potrebbe spiegare perché i pazienti soffrono da “lungo COVID”.
I pazienti con COVID-19 possono manifestare sintomi come coagulazione del sangue e perdita dell’olfatto e del gusto.
Alcuni che sopravvivono all’infezione possono sperimentare gli effetti della malattia per mesi – noto come “COVID lungo” – con una sensazione di stanchezza e mancanza di respiro.
C’è stato un numero limitato di studi che hanno analizzato gli organi di pazienti COVID-19, il che significa che le caratteristiche della malattia sono ancora in gran parte sconosciute.
I ricercatori hanno analizzato gli organi di 41 pazienti deceduti a causa di COVID-19 presso l’Ospedale Universitario di Trieste, in Italia, da febbraio ad aprile 2020, all’inizio della pandemia. Il team ha prelevato campioni di polmoni, cuore, fegato e reni per esaminare il comportamento del virus.
I risultati mostrano un danno polmonare esteso nella maggior parte dei casi, con pazienti che subiscono una profonda interruzione della normale struttura polmonare e la trasformazione del tessuto respiratorio in materiale fibrotico.
Quasi il 90% dei pazienti ha mostrato due caratteristiche aggiuntive che erano piuttosto uniche per COVID-19 rispetto ad altre forme di polmonite.
In primo luogo, i pazienti hanno mostrato un’estesa coagulazione del sangue delle arterie polmonari e delle vene (trombosi).
In secondo luogo, diverse cellule polmonari erano anormalmente grandi e avevano molti nuclei, risultanti dalla fusione di diverse cellule in singole grandi cellule.
Questa formazione di cellule fuse (sincizia) è dovuta alla proteina spike virale, che il virus utilizza per entrare nella cellula. Quando la proteina è presente sulla superficie delle cellule infettate dal virus COVID-19, stimola la loro fusione con altre cellule polmonari normali, che possono essere causa di infiammazione e trombosi.
Inoltre, la ricerca ha mostrato la persistenza a lungo termine del genoma virale nelle cellule respiratorie e nelle cellule che rivestono i vasi sanguigni, insieme alla sincizia delle cellule infette.
La presenza di queste cellule infette può causare i principali cambiamenti strutturali osservati nei polmoni, che possono persistere per diverse settimane o mesi e potrebbero eventualmente spiegare il “lungo COVID”.
Lo studio non ha rilevato segni evidenti di infezione virale o infiammazione prolungata rilevati in altri organi.
Il professor Mauro Giacca, del British Heart Foundation Centre del King’s College di Londra, ha dichiarato: “Questi risultati sono molto entusiasmanti. I risultati indicano che COVID-19 non è semplicemente una malattia causata dalla morte di cellule infettate da virus, ma è probabilmente la conseguenza di queste cellule anormali che persistono per lunghi periodi all’interno dei polmoni “.
Il team sta ora testando attivamente l’effetto di queste cellule anormali sulla coagulazione del sangue e sull’infiammazione e sta cercando nuovi farmaci in grado di bloccare la proteina del picco virale che causa la fusione delle cellule.
Le prime segnalazioni di un nuovo virus respiratorio che è stato successivamente dimostrato essere un coronavirus, sindrome respiratoria acuta grave Coronavirus 2 (SARS-CoV-2), sono emerse da Wuhan, in Cina, nel dicembre 2019.1
Il virus altamente trasmissibile si è diffuso rapidamente e l’11 marzo 2020, la malattia da coronavirus 2019 (COVID-19) è stata dichiarata pandemia globale dall’Organizzazione mondiale della sanità.
Entro il 10 maggio 2020, c’erano oltre 4 milioni di casi confermati in tutto il mondo con oltre 280.000 decessi. Solo nel Regno Unito a questa data c’erano oltre 215.000 casi confermati e oltre 30.000 decessi.
Le manifestazioni cliniche dell’infezione SARS-Cov-2 variano, dal portamento asintomatico alla polmonite atipica, un fenotipo iperinfiammatorio, insufficienza respiratoria e sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) .2-5 Prevalenza inaspettatamente elevata di malattia tromboembolica venosa (TEV) e l’embolia polmonare (EP) è diventata evidente6 e questa è una considerazione importante per la gestione acuta e il successivo follow-up.
Quelli più gravemente colpiti da COVID-19 sono uomini anziani, individui di etnia nera, asiatica e minoritaria e quelli con comorbidità come obesità, ipertensione e diabete.2–4 7-9 Di gran lunga, l’indicazione più comune per il ricovero in ospedale è una polmonite virale e oltre l’80% dei pazienti ricoverati è assistito in reparti di medicina generale
Una percentuale minore di pazienti con una malattia più grave richiede un supporto ventilatorio aggiuntivo e viene ricoverata in unità di terapia intensiva e ad alta dipendenza (ICU). In uno studio cinese su 1099 pazienti COVID-19 ospedalizzati, 173 pazienti (16%) avevano una malattia grave in base alle linee guida sulla polmonite acquisita in comunità dell’American Thoracic Society (ATS )11 e 55 (5%) hanno richiesto il ricovero in terapia intensiva.2
La mortalità associata a COVID-19 è considerevole: in un ampio studio del Regno Unito, la mortalità in ospedale è stata del 26% per i pazienti nei reparti generali che sale al 32% in quelli che richiedono cure in terapia intensiva.10 A seconda della serie, terapia intensiva correlata a COVID-19 è stato riportato che la mortalità è compresa tra il 16% e il 78% .3 4 8 10 12-15
Con l’emergere di vaccini e trattamenti efficaci per la SARS-Cov-2, un obiettivo chiave sarà quello di identificare e gestire in modo proattivo le complicanze dell’infezione e supportare i pazienti durante la fase di recupero con l’obiettivo di preservare il loro stato di salute.
In questo documento guida, forniamo una struttura suggerita per raggiungere questi obiettivi con un focus sul follow-up respiratorio dei pazienti con conferma clinico-radiologica di polmonite COVID-19.
Questa guida è stata adottata dalla British Thoracic Society (BTS) e dalla British Society of Thoracic Imaging (BSTI) dopo un’ampia consultazione e revisione tra pari. È disponibile online (https://brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community/).
Imaging della polmonite COVID-19 e complicanze respiratorie specifiche da prendere in considerazione
Nei casi tipici di polmonite COVID-19, la radiografia del torace (CXR) mostra più opacità periferiche bilaterali (figura 1A). In alcuni pazienti, il pattern morfologico della malattia polmonare alla TC con regioni di opacizzazione e consolidamento a vetro smerigliato, che comprendono in modo variabile focolai di edema, polmonite organizzata e danno alveolare diffuso, non sono troppo lontani da quelli dei pazienti con infiammazione acuta polmonite (figura 1B-F).
I cambiamenti radiologici nella polmonite COVID-19 non sembrano risolversi completamente in tutti i pazienti e in alcuni, l’infiammazione matura per formare una fibrosi polmonare residua (figura 2).
(A) Radiografia del torace normale in un paziente maschio con polmonite COVID-19 sottoposta a supporto dell’ossigenazione della membrana extracorporea. (B) Immagini TC che mostrano un’opacizzazione dello spazio aereo ampiamente simmetrica con opacizzazione parenchimale densa dipendente e un’estesa opacizzazione a vetro smerigliato con setti interlobulari e intralobulari ispessiti (il modello ‘crazy-paving’) nel polmone non dipendente. Si noti che le vie aeree sono evidenti contro l’opacizzazione del vetro smerigliato ma, soprattutto, si assottigliano normalmente (frecce) e hanno pareti lisce. (C) La TC eseguita 10 giorni dopo mostra di nuovo una diffusa opacizzazione dello spazio aereo, ma ora con dilatazione “varicosa” (non rastremata) delle vie aeree nel lobo superiore sinistro indicativa dello sviluppo di fibrosi polmonare. (D) Classica apparizione “pazzesca” in COVID-19. È presente un’opacizzazione del vetro smerigliato irregolare ma molto estesa con un sottile ispessimento sovrapposto dei setti interlobulari e intralobulari in entrambi i polmoni. L’opacizzazione parenchimale densa relativamente limitata è presente nel polmone dipendente bilateralmente, probabilmente per riflettere combinazioni variabili del polmone consolidato e atelettatico. (E) Un paziente con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) correlata a COVID-19 con sezione dell’immagine attraverso le zone inferiori che mostra risultati caratteristici di ARDS con opacizzazione simmetrica dello spazio aereo ma con un gradiente di densità crescente dal polmone ventrale a quello dorsale. (F) Immagine appena sotto la carena che mostra focolai di consolidamento non dipendente (frecce), che presumibilmente denotano aree di polmonite in organizzazione. L’opacizzazione parenchimale densa relativamente limitata è presente nel polmone dipendente bilateralmente, probabilmente per riflettere combinazioni variabili del polmone consolidato e atelettatico. (E) Un paziente con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) correlata a COVID-19 con una sezione dell’immagine attraverso le zone inferiori che mostra risultati caratteristici di ARDS con opacizzazione simmetrica dello spazio aereo ma con un gradiente di densità crescente dal polmone ventrale a quello dorsale. (F) Immagine appena sotto la carena che mostra focolai di consolidamento non dipendente (frecce), che presumibilmente denotano aree di polmonite in organizzazione. L’opacizzazione parenchimale densa relativamente limitata è presente nel polmone dipendente bilateralmente, probabilmente per riflettere combinazioni variabili del polmone consolidato e atelettatico. (E) Un paziente con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) correlata a COVID-19 con sezione dell’immagine attraverso le zone inferiori che mostra risultati caratteristici di ARDS con opacizzazione simmetrica dello spazio aereo ma con un gradiente di densità crescente dal polmone ventrale a quello dorsale. (F) Immagine appena sotto la carena che mostra focolai di consolidamento non dipendente (frecce), che presumibilmente denotano aree di polmonite in organizzazione. (E) Un paziente con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) correlata a COVID-19 con una sezione dell’immagine attraverso le zone inferiori che mostra risultati caratteristici di ARDS con opacizzazione simmetrica dello spazio aereo ma con un gradiente di densità crescente dal polmone ventrale a quello dorsale. (F) Immagine appena sotto la carena che mostra focolai di consolidamento non dipendente (frecce), che presumibilmente denotano aree di polmonite in organizzazione. (E) Un paziente con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) correlata a COVID-19 con una sezione dell’immagine attraverso le zone inferiori che mostra risultati caratteristici di ARDS con opacizzazione simmetrica dello spazio aereo ma con un gradiente di densità crescente dal polmone ventrale a quello dorsale. (F) Immagine appena sotto la carena che mostra focolai di consolidamento non dipendente (frecce), che presumibilmente denotano aree di polmonite in organizzazione.
TC nel sopravvissuto estubato COVID-19: uno studio eseguito durante il recupero (26 giorni dopo l’inizio della polmonite COVID-19). Sezione dell’immagine a livello della carena che mostra una diffusa opacizzazione del vetro smerigliato e una notevole distorsione architettonica. Esiste una chiara evidenza TC di fibrosi: si noti la dilatazione delle varici (“bronchiectasie da trazione”) del bronco segmentale anteriore nel lobo superiore destro (frecce).
Prevedere le probabili conseguenze respiratorie di COVID-19 è difficile, ma la revisione dei dati di questa e altre infezioni da coronavirus fornisce approfondimenti.
Potrebbero esserci importanti parallelismi con l’epidemia di sindrome respiratoria acuta grave (SARS) del 2002-2003 causata da SARS-CoV e sindrome respiratoria del Medio Oriente (MERS) identificata per la prima volta nel 2012.16-20
In uno studio TC longitudinale su 90 pazienti con COVID-19, il 94% degli individui presentava modifiche residue alla TC alla dimissione (durata mediana di 24 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi) con opacità a vetro smerigliato il pattern più comune.21 Alla dimissione, in un studio su 110 pazienti con COVID-19, 91 (83%) dei quali avevano una malattia lieve-moderata e 19 (17%) dei quali avevano una malattia grave, quasi la metà aveva una compromissione del fattore di trasferimento del polmone per il monossido di carbonio (TLco ) .22
La durata tra l’inizio della malattia e il test della funzionalità polmonare variava da una media di 20 giorni nei casi lievi a una media di 34 giorni nella polmonite grave. Il TLco era inferiore nei pazienti con malattia grave ed era più sensibile alla gravità della malattia rispetto ad altre misure di funzionalità polmonare come la capacità vitale forzata (FVC) e la capacità polmonare totale (TLC).
È interessante notare che in questo studio, e sebbene ancora ampiamente entro gli intervalli normali con una media dell’83% previsto, il volume TLco / alveolare (Kco) era significativamente inferiore in quelli con malattia grave rispetto a quelli con COVID-19 da lieve a moderato, possibilmente implicando un grado di vasculopatia polmonare.
In uno studio sui sopravvissuti alla SARS, 12 settimane dopo la dimissione, il 36% dei pazienti presentava anomalie CXR residue ea 6 mesi queste erano ancora presenti nel 30% dell’intera coorte, con opacizzazione dello spazio aereo e reticolazione le anomalie predominanti.23 Anomalie CXR erano correlato con i parametri del test di funzionalità polmonare inclusi FVC, TLco e TLC ma non con misure della forza dei muscoli respiratori.
A sei mesi dalla dimissione dall’ospedale, il 16% dei pazienti presentava una compromissione persistente della TLco con la conservazione del Kco.23 L’implicazione, quindi, è che queste anomalie di imaging CXR erano fisiologicamente rilevanti e correlate alla malattia polmonare parenchimale.
Allo stesso modo, nei sopravvissuti alla MERS, a un punto di follow-up mediano di 6 settimane (range 32-230 giorni), il 36% dei pazienti presentava cambiamenti residui di CXR, la stragrande maggioranza dei quali era dovuta a fibrosi polmonare.16
Questi dati suggeriscono che la maggior parte dei pazienti infetti da coronavirus viene dimessa dall’ospedale con alterazioni radiologiche persistenti ma che (almeno in SARS23 e MERS16) entro 12 settimane, circa due terzi dei pazienti hanno una risoluzione completa della CXR. Il momento ottimale per l’imaging di follow-up per valutare la clearance radiologica in COVID-19 non è noto.
Le attuali linee guida BTS raccomandano una ripetizione della CXR 6 settimane dopo una polmonite acquisita in comunità (batterica o virale )24; il razionale è di escludere le neoplasie bronchiali primarie che possono contribuire alla polmonite lobare o segmentaria.
L’ATS non raccomanda l’imaging di follow-up di routine per i pazienti che si riprendono in modo soddisfacente dalla polmonite acquisita in comunità
L’opacizzazione irregolare del vetro smerigliato classicamente osservata nella polmonite COVID-19 (figura 1A-F) è, tuttavia, molto meno sospetta di ospitare una neoplasia, in particolare nel contesto di una pandemia.
Pertanto, una CXR di follow-up di 6 settimane non è consigliata e il punto temporale di 12 settimane è considerato ottimale per fornire tempo sufficiente per la risoluzione delle immagini, assicurando anche che le modifiche non risolutive siano affrontate con sufficiente anticipo. Dato che le anomalie di imaging persistenti sono correlate a un danno fisiologico, è probabile che questi pazienti siano a maggior rischio di malattia polmonare parenchimale a lungo termine e siano il gruppo in cui sono indicati un follow-up più vicino e ulteriori indagini.
A differenza dei focolai di MERS e SARS, l’infezione acuta da COVID-19 è associata a un’elevata prevalenza di malattia di TEV25-27 e trombosi in situ. Infatti, i pazienti rimangono ipercoagulabili per un periodo di tempo variabile e l’immobilità prolungata nei pazienti più gravemente colpiti rappresenta un ulteriore fattore di rischio di TEV.
È sempre più apprezzato che a un certo numero di pazienti venga diagnosticata de novo un’EP acuta e trombosi venose profonde durante la fase di recupero della polmonite. Sebbene il follow-up della polmonite COVID-19 possa dipendere dalla risoluzione radiologica, è fondamentale essere consapevoli dell’alto rischio di EP in questo gruppo; questa guida di follow-up dovrebbe evidenziare ai medici la necessità di una pronta identificazione e trattamento delle complicanze acute di EP e post-EP come la malattia tromboembolica cronica e l’ipertensione polmonare (PH).
Riferimenti
- 1. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. . Un nuovo coronavirus da pazienti con polmonite in Cina, 2019. N Engl J Med 2020; 382: 727–33.10.1056 / NEJMoa2001017 [ articolo gratuito di PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
- 2. Guan W-jie, Ni Z-yi, Hu Y, et al. . Caratteristiche cliniche della malattia da coronavirus 2019 in Cina. N Engl J Med Overseas Ed 2020; 382: 1708–20.10.1056 / NEJMoa2002032 [ articolo gratuito di PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
- 3. Yang X, Yu Y, Xu J, et al. . Decorso clinico e risultati di pazienti critici con polmonite SARS-CoV-2 a Wuhan, in Cina: uno studio univoco, retrospettivo, osservazionale. Lancet Respir Med 2020; 8: 475–81.10.1016 / S2213-2600 (20) 30079-5 [ articolo gratuito di PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
- 4. Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, et al. . Caratteristiche al basale e risultati di 1591 pazienti infetti da SARS-CoV-2 ricoverati in terapia intensiva della regione Lombardia, Italia. JAMA 2020. doi: 10.1001 / jama.2020.5394. [Epub prima della stampa: 06 aprile 2020]. [ Articolo gratuito di PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
- 5. Mehta P, McAuley DF, Brown M, et al. . COVID-19: considerare le sindromi da tempesta di citochine e l’immunosoppressione. Lancet 2020; 395: 1033–4.10.1016 / S0140-6736 (20) 30628-0 [ articolo gratuito di PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
- 6. Middeldorp S, Coppens M, van Haaps TF, et al. . Incidenza di tromboembolia venosa in pazienti ospedalizzati con COVID-19. J Thromb Haemost 2020. doi: 10.1111 / jth.14888. [Epub prima della stampa: 05 maggio 2020]. [ Articolo gratuito di PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
- 7. Livingston E, Bucher K. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Italia. JAMA 2020; 323: 1335.10.1001 / jama.2020.4344 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
- 8. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, et al. . Presentazione di caratteristiche, comorbidità e risultati tra 5700 pazienti ospedalizzati con COVID-19 nell’area di New York City. JAMA 2020. doi: 10.1001 / jama.2020.6775. [Epub prima della stampa: 22 aprile 2020]. [ Articolo gratuito di PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
- 9. Gold JAW, Wong KK, Szablewski CM, et al. . Caratteristiche ed esiti clinici dei pazienti adulti ospedalizzati con COVID-19 – Georgia, marzo 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69: 545–50.10.15585 / mmwr.mm6918e1 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
- 10. Docherty AB, Harrison EM, Green CA, et al. . Caratteristiche di 20133 pazienti del Regno Unito in ospedale con covid-19 utilizzando il protocollo di caratterizzazione clinica dell’OMS ISARIC: studio di coorte osservazionale prospettico BMJ 2020; 369: m1985. 10.1136 / bmj.m1985 [ articolo gratuito di PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
- 11. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. . Diagnosi e trattamento degli adulti con polmonite acquisita in comunità. Una linea guida di pratica clinica ufficiale dell’American thoracic Society e delle malattie infettive Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019; 200: e45–67.10.1164 / rccm.201908-1581ST [ articolo gratuito di PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
- 12. Wang D, Hu B, Hu C, et al. . Caratteristiche cliniche di 138 pazienti ospedalizzati con nuova polmonite infetta da coronavirus del 2019 a Wuhan, in Cina. JAMA 2020. doi: 10.1001 / jama.2020.1585. [Epub prima della stampa: 7 febbraio 2020]. [ Articolo gratuito di PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
- 13. Huang C, Wang Y, Li X, et al. . Caratteristiche cliniche dei pazienti infetti dal nuovo coronavirus del 2019 a Wuhan, in Cina. Lancet 2020; 395: 497–506.10.1016 / S0140-6736 (20) 30183-5 [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
- 14. Arentz M, Yim E, Klaff L, et al. . Caratteristiche e risultati di 21 pazienti critici con COVID-19 nello stato di Washington. JAMA 2020. doi: 10.1001 / jama.2020.4326. [Epub prima della stampa: 19 marzo 2020]. [ Articolo gratuito di PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
- 15. Zhou F, Yu T, Du R, et al. . Decorso clinico e fattori di rischio per la mortalità dei pazienti ricoverati adulti con COVID-19 a Wuhan, Cina: uno studio di coorte retrospettivo. Lancet 2020; 395: 1054–62.10.1016 / S0140-6736 (20) 30566-3 [ articolo gratuito di PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
- 16. Das KM, Lee EY, Singh R, et al. . Risultati radiografici del torace di follow-up in pazienti con MERS-CoV dopo il recupero. Indian J Radiol Imaging 2017; 27: 342–9.10.4103 / ijri.IJRI_469_16 [ articolo gratuito di PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
- 17. Das KM, Lee EY, Langer RD, et al. . Sindrome respiratoria mediorientale coronavirus: cosa deve sapere un radiologo? AJR Am J Roentgenol 2016; 206: 1193–201.10.2214 / AJR.15.15363 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
- 18. Das KM, Lee EY, Al Jawder SE, et al. . Sindrome respiratoria acuta mediorientale coronavirus: alterazioni polmonari temporali osservate sulle radiografie del torace di 55 pazienti. AJR Am J Roentgenol 2015; 205: W267–74.10.2214 / AJR.15.14445 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
- 19. Ketai L, Paul NS, Wong K-takT. Radiologia della sindrome respiratoria acuta grave (SARS): i correlati patologico-radiologici emergenti di una malattia emergente. J Thorac Imaging 2006; 21: 276–83.10.1097 / 01.rti.0000213581.14225.f1 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
- 20. Hosseiny M, Kooraki S, Gholamrezanezhad A, et al. . Prospettiva radiologica della malattia da coronavirus 2019 (COVID-19): lezioni dalla sindrome respiratoria acuta grave e dalla sindrome respiratoria del Medio Oriente. AJR Am J Roentgenol 2020; 214: 1078–82.10.2214 / AJR.20.22969 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
- 21. Wang Y, Dong C, Hu Y, et al. . Cambiamenti temporali dei risultati CT in 90 pazienti con polmonite COVID-19: uno studio longitudinale. Radiologia 2020; 200843: 200843. 10.1148 / radiol.2020200843 [ articolo gratuito di PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
- 22. Mo X, Jian W, Su Z, et al. . Funzionalità polmonare anormale nei pazienti COVID-19 al momento della dimissione dall’ospedale. Eur Respir J 2020; 55. doi: 10.1183 / 13993003.01217-2020. [Epub prima della stampa: 18 giugno 2020]. [ Articolo gratuito di PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
Informazioni sul diario: EBioMedicine
