Il dolore emotivo e il dolore fisico cronico sono bidirezionali: l’uso esclusivo di oppioidi non può risolvere il problema

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Un cuore spezzato è spesso più difficile da guarire di una gamba rotta. Ora i ricercatori dicono che un cuore spezzato può contribuire a un dolore cronico duraturo.

In un articolo pubblicato il 21 dicembre sugli Annals of Family Medicine, gli esperti del dolore Mark Sullivan e Jane Ballantyne della University of Washington School of Medicine, affermano che il dolore emotivo e il dolore fisico cronico sono bidirezionali. Gli antidolorifici, hanno detto, alla fine peggiorano le cose.

La loro argomentazione si basa su nuove prove epidemiologiche e neuroscientifiche, che suggeriscono che il dolore emotivo attiva molti degli stessi centri cerebrali limbici del dolore fisico.

Ciò è particolarmente vero, hanno detto, per le sindromi da dolore cronico più comuni: mal di schiena, mal di testa e fibromialgia.

Gli oppioidi possono far sentire meglio i pazienti all’inizio, ma a lungo termine questi farmaci causano tutti i tipi di danni al loro benessere, hanno detto i ricercatori.

“Il loro funzionamento sociale ed emotivo è incasinato sotto una coltre bagnata di oppioidi”, ha detto Sullivan.

I ricercatori hanno affermato che nuove prove suggeriscono che il sistema di ricompensa del corpo potrebbe essere più importante del danno tissutale nella transizione dal dolore acuto a quello cronico.

Per sistema di ricompensa, si riferiscono, in parte, al sistema oppioide endogeno, un sistema complicato collegato a diverse aree del cervello. Il sistema include il rilascio naturale di endorfine da attività piacevoli.

Quando questo sistema di ricompensa è danneggiato dagli oppioidi fabbricati, perpetua l’isolamento e la malattia cronica ed è un forte fattore di rischio per la depressione, hanno detto.

“Piuttosto che aiutare il dolore per il quale è stato originariamente ricercato l’oppioide, l’uso persistente di oppioidi può inseguire il dolore in modo circolare, diminuire le ricompense naturali dalle normali fonti di piacere e aumentare l’isolamento sociale”, hanno scritto.

Sia Sullivan che Ballantyne prescrivono oppioidi per i loro pazienti e affermano di avere un ruolo nell’uso a breve termine.

“La terapia con oppioidi a lungo termine che dura mesi e forse anni dovrebbe essere un evento raro perché non tratta bene il dolore cronico, altera la funzione sociale ed emotiva umana e può portare alla dipendenza o alla dipendenza da oppioidi”, hanno scritto.

Ciò che Sullivan raccomanda è che se i pazienti assumono oppioidi a lungo termine ad alte dosi e non stanno avendo un chiaro miglioramento del dolore e della funzione, devono ridurre gradualmente o passare alla buprenorfina.

Se disponibile, un programma multidisciplinare sul dolore che utilizza un case manager per monitorare la loro cura e il loro benessere, simile a quelli per la cura del diabete e della depressione, può essere di beneficio.


Il presente articolo riporta uno studio che ha esaminato la possibile relazione tra fattori psicologici e sociali – ansia, depressione, stress attuale, qualità della vita, traumi infantili, nonché dolore – e Disturbi della percezione corporea (BPD) nella sindrome dolorosa regionale complessa (CRPS) ). La sindrome dolorosa regionale complessa è una condizione dolorosa che colpisce le estremità.

Di solito è causato da un trauma fisico e caratterizzato da un forte dolore. L’intensità del dolore non è in relazione con l’incidente iniziale. Il dolore, così come i disturbi motori, sensoriali e autonomici concomitanti, si estende tipicamente distalmente oltre l’area originale della lesione e non segue le aree di innervazione dei nervi (Schwartzman et al. 2009).

Il tasso di CRPS è da tre a quattro volte superiore nelle donne rispetto agli uomini (de Mos et al.2007) ed è associato a conseguenze negative in termini di funzionamento psicologico e sociale (Lohnberg e Altmaier 2013; Sohn et al.2016). La connessione tra dolore cronico ed effetti psicologici avversi (Dersh et al. 2002; Wilson et al. 2002) e sociali (Gatchel et al. 2007; Turk et al. 2008) è ben stabilita.

L’ipotesi che fattori psicologici e sociali influenzino lo sviluppo della CRPS ha ricevuto sostegno misto. Si sospetta che eventi stressanti della vita nell’anno prima dell’insorgenza della CRPS abbiano svolto un ruolo importante; tuttavia, i risultati non sono stati conclusivi (Geertzen et al. 1998; Monti et al. 1998).

Beerthuizen et al. (2009) hanno condotto una revisione completa e non hanno trovato alcuna relazione tra CRPS cronica e fattori psicologici e sociali. Il gruppo di ricerca ha quindi condotto un ampio studio multicentrico prospettico (Beerthuizen et al. 2011) e ha scoperto che la depressione, l’ansia e altri fattori psicologici, così come gli eventi stressanti della vita, non predicevano lo sviluppo di CRPS in pazienti che soffrivano di un trauma fisico.

Sebbene tale scoperta debba essere replicata, suggerisce che ansia, depressione e stress preesistente non sono fattori causali per CRPS. Piuttosto, è probabile che queste condizioni psicologiche siano conseguenze della CRPS. Gli studi hanno dimostrato che il dolore cronico porta a depressione e ansia elevate (Gore et al.2012), deficit della memoria di lavoro spaziale (Kim et al.2012) e problemi nel processo decisionale emotivo (Apkarian et al.2004; Gupta et al.2009 ).

Questi risultati confermano l’idea che invece di servire da fattori di rischio psicologico predisponenti, le anomalie psicologiche nella CRPS sembrano essere una conseguenza del dolore cronico e della disabilità e dei conseguenti cambiamenti nel cervello.

Infatti, studi che impiegano la risonanza magnetica strutturale e funzionale (Barad et al.2014; Hotta et al.2017; Maihöfner et al.2004; Pleger et al.2014; Shokouhi et al.2017) e registrazioni magnetoencefalografiche (Buntjen et al.2017) ) hanno mostrato la riorganizzazione corticale della corteccia somatosensoriale primaria, la struttura della materia grigia alterata, la morfologia del sistema cerebrale anormale e le attività neurali modificate nelle aree cerebrali che si occupano delle funzioni sensomotorie, della percezione del dolore e dell’esperienza emotiva.

La corteccia prefrontale è più sottile nei pazienti affetti da CRPS rispetto ai controlli sani (Lee et al. 2015), con conseguente compromissione delle funzioni esecutive (Libon et al. 2010) e percezione del dolore disinibita. Questi risultati indicano che i cambiamenti psicologici e cognitivi nei pazienti con CRPS sono dovuti ad alterazioni fisiologiche nel cervello (Schwartzman et al. 2009).

Questa neuroplasticità è particolarmente cruciale per comprendere il cambiamento nella percezione del corpo in CRPS. Si stima che tra il 50% e l’80% dei pazienti con CRPS sviluppino i cosiddetti “sintomi simili a negligenza” (Förderreuther et al. 2004; Galer e Jensen 1999; Lewis et al. 2007), simili a quelli osservati in pazienti che hanno avuto un ictus del lato destro (Förderreuther et al.2004; Frettlöh et al.2006; Kolb et al.2012).

Tuttavia, gli studi hanno dimostrato che i sintomi simili all’incuria nella CRPS non sono proprio gli stessi dei pazienti che hanno avuto un ictus (Förderreuther et al.2004; Frettlöh et al.2006; Kolb et al.2012). Pertanto, è stato introdotto il termine disturbo della percezione del corpo (BPD) (Lewis et al. 2007; Lewis e McCabe 2010).

Il disturbo della percezione corporea comprende elementi dello schema corporeo (ad esempio, ridotta acuità propriocettiva e cattiva localizzazione degli stimoli tattili) e disturbi dell’immagine corporea (ad esempio, l’arto colpito è percepito come più grande e non appartenente al corpo (Moseley et al.2012; Trojan et al.2019) Lo schema corporeo è definito come un “sistema non cosciente di processi che regolano costantemente la postura e il movimento” (Gallagher 1986), e viene mantenuto attraverso stimoli tattili, visivi e propriocettivi.

La corteccia somatosensoriale primaria (S1) e secondaria (S2) (Maihöfner et al.2004; Pleger et al.2014) così come la corteccia motoria (M1) e la corteccia occipitotemporale (OTC) (Orlov et al.2010) svolgono un ruolo importante ruolo nella formazione e nel mantenimento degli schemi corporei.

A sua volta, lo schema corporeo influenza l’immagine corporea di una persona, definita come “un sistema di percezioni, atteggiamenti e credenze a volte consce relative al proprio corpo” (Gallagher 1986). L’immagine corporea è facilmente manipolabile, non solo nelle persone con condizioni di dolore cronico, ma anche in persone senza dolore o altre condizioni mediche (Giummarra et al. 2008; Lackner 1988; Ramachandran 1998).

Poiché le convinzioni personali, i ricordi, i cambiamenti fisici e i fattori psicosociali possono avere effetti modulanti, l’immagine corporea di una persona è considerata instabile. Ad esempio, è stato dimostrato che la depressione e l’ansia così come i traumi fisici ed emotivi influenzano l’immagine corporea di una persona (Fang et al.2015; Levine et al.2005; Sabik 2017; Sack et al.2010; Taylor e Pooley 2017) .

Bean e colleghi (Bean et al.2015) hanno scoperto che i pazienti con CRPS che avevano bassi livelli di ansia e disabilità al momento della diagnosi riportavano anche il minimo dolore e, al contrario, quelli con i più alti livelli di ansia avevano la più alta quantità di dolore . Ciò è stato vero per i dodici mesi successivi alla diagnosi.

Un risultato peggiore dopo un anno è stato associato ad ansia e paura correlata al dolore. Anche la depressione, l’ansia e l’intensità del dolore sono predittori di disabilità nella CRPS (Bean et al.2014). I sintomi di un’immagine corporea modificata sono prevalenti in altre condizioni di dolore cronico sebbene non così gravi come nella CRPS (Frettlöh et al.2006; Michal et al.2017).

Gli studi hanno dimostrato che la gravità del dolore e il grado di distorsione dell’immagine corporea percepita sono collegati (Senkowski e Heinz 2016; Wittkopf et al.2018). Punt e colleghi (Punt et al.2013) sostengono che a causa del dolore e dell’immobilità nella CRPS, si sviluppa un comportamento di evitamento della paura, con conseguente soppressione del movimento. Questo cosiddetto “non uso appreso” porta a modificazioni nelle regioni corticali che rappresentano la parte del corpo malata.

Le esperienze traumatiche dell’infanzia sono un altro possibile fattore che influenza lo sviluppo della CRPS e quindi della BPD. Un numero crescente di studi supporta l’ipotesi che le esperienze traumatiche nell’infanzia, ovvero l’abuso sessuale, fisico ed emotivo, aumentino significativamente il rischio di sviluppare malattie psicologiche e fisiche in età avanzata, in particolare malattie con processi infiammatori (Burke et al.2017; Davis et al.2019; Dube et al.2009; Felitti 2009; Kraynak et al.2019; Van Niel et al.2014). Simile a CRPS, la popolazione colpita è prevalentemente femminile.

I pazienti con una storia di abuso spesso soffrono di disturbi dell’immagine corporea, che sono anche associati ad altre comorbidità, come depressione, ansia, disturbo borderline di personalità e disturbi alimentari (Dyer et al.2013; Malecki et al.2018). Pertanto, sembra possibile che gli individui con esperienze traumatiche possano avere maggiori probabilità di sviluppare CRPS.

Non ci sono prove coerenti per determinare se i sintomi BPD sorgano come risultato diretto di cambiamenti indotti da CRPS in specifiche aree cerebrali; o se questi sintomi si verificano in risposta ad un apprendimento disadattivo (es. comportamento di evitamento della paura); o se la BPD è influenzata da fattori psicologici e sociali (Michal et al. 2017). Sulla base della letteratura, il presente studio ha cercato di esaminare il possibile ruolo dei fattori psicologici e sociali nella BPD.

Sulla base della ricerca sopra descritta, abbiamo testato le seguenti tre ipotesi:

1. Nella CRPS cronica di tipo I degli arti superiori, la gravità del disturbo dello schema corporeo è correlata positivamente a fattori psicologici e sociali, tra cui depressione, ansia, stress attuale, qualità della vita, esperienze traumatiche durante l’infanzia, eventi di vita stressanti nei 12 mesi prima dell’inizio della malattia;

2. Nella CRPS cronica di tipo I degli arti superiori, la gravità del disturbo dello schema corporeo è correlata positivamente con l’intensità del dolore;

3. Nella CRPS cronica di tipo I degli arti superiori, la gravità del disturbo dello schema corporeo è correlata positivamente con la durata della malattia.

link di riferimento: https://link.springer.com/article/10.1007/s12144-020-00635-1


Fonte:  Università di Washington

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