Un piccolo studio offre il primo indizio sul fatto che una dose extra di vaccini COVID-19 potrebbe dare ad alcuni trapiantati di organi una spinta necessaria nella protezione.
Anche se la maggior parte delle persone vaccinate celebra un ritorno quasi alla normalità, milioni di persone che assumono farmaci immunosoppressori a causa di trapianti, cancro o altri disturbi rimangono nel limbo, incerti su quanto siano realmente protetti. È semplicemente più difficile per i vaccini potenziare un sistema immunitario debole.
Lo studio di lunedì ha monitorato solo 30 pazienti trapiantati, ma è un passo importante verso l’apprendimento se le dosi di richiamo potrebbero aiutare.
Non ha aiutato tutti. Ma dei 24 pazienti che sembravano non avere alcuna protezione dopo le due vaccinazioni di routine, otto di loro – un terzo – hanno sviluppato alcuni anticorpi contro il virus dopo un’iniezione extra, secondo quanto riportato da ricercatori della Johns Hopkins University in Annals of Internal Medicine. E altri sei che avevano avuto solo un minimo di anticorpi hanno tutti ricevuto un grande impulso dalla terza dose.
“E ‘molto incoraggiante”, ha detto il dottor Dorry Segev, un chirurgo di trapianto Hopkins che ha contribuito a guidare la ricerca. “Solo perché sei completamente negativo dopo due dosi non significa che non ci sia speranza.”
Prossimo: Lavorando con il National Institutes of Health, il team di Segev spera di iniziare un test più rigoroso di una terza vaccinazione in 200 trapiantati questa estate.
Per i pazienti trapiantati, potenti farmaci immunosoppressori prevengono il rigetto dei loro nuovi organi ma li lasciano anche estremamente vulnerabili al coronavirus. Sono stati esclusi dai test iniziali dei vaccini COVID-19, ma i medici esortano a farsi vaccinare nella speranza di almeno una certa protezione.
Alcuni ne beneficiano. Il team di Hopkins ha recentemente testato più di 650 trapiantati e ha scoperto che circa il 54% ospitava anticorpi anti-virus dopo due dosi dei vaccini Pfizer o Moderna, anche se generalmente meno che nelle persone vaccinate altrimenti sane.
Non è solo una preoccupazione dopo i trapianti di organi. Uno studio su pazienti con artrite reumatoide, lupus e altri disturbi autoimmuni ha rilevato che l’85% ha sviluppato anticorpi, ha affermato il dottor Alfred Kim della Washington University di St. Louis.
Ma coloro che hanno utilizzato particolari tipi di farmaci immunosoppressori hanno prodotto livelli notevolmente più bassi che sono motivo di preoccupazione.
“Diciamo ai nostri pazienti di agire come se il vaccino non funzionerà così come funziona per la loro famiglia e i loro amici”, ha detto Kim, che vorrebbe testare una terza dose anche su pazienti autoimmuni. “Questa è una notizia molto frustrante per loro”.
I medici a volte somministrano dosi extra di altri vaccini, come il vaccino contro l’epatite B, a persone con un sistema immunitario debole.
Gli Stati Uniti non hanno autorizzato vaccinazioni aggiuntive contro il COVID-19. Ma in tutto il paese, un numero crescente di pazienti immunocompromessi sta cercando la terza dose da solo, le persone che Hopkins ha cercato di testare.
A San Francisco, Gillian Ladd ha accettato di sottoporsi a esami del sangue prima e dopo una dose extra. Il destinatario di un trapianto di rene e pancreas, Ladd, 48 anni, era terrorizzato all’idea di lasciare la sua casa dopo aver appreso che non aveva anticorpi misurabili nonostante due colpi di Pfizer.
Con la dose aggiuntiva, “Avevo ottenuto ciò di cui avevo bisogno per sopravvivere”, ha detto Ladd, ma sta ancora attaccando con maschere e altre precauzioni.
“Sto facendo il più attento possibile mentre riconosco che sto tornando nel mondo dei vivi”, ha detto.
Sono necessarie ulteriori ricerche per capire se una terza dose aiuta davvero, chi è il miglior candidato e se ci sono differenze di marca, oltre a se la stimolazione immunitaria extra potrebbe aumentare il rischio di rigetto d’organo.
Ma Segev avverte che i booster non sono l’unica possibilità. Oltre agli anticorpi, le vaccinazioni normalmente stimolano altre protezioni come le cellule T che possono respingere malattie gravi. Lui e molti altri gruppi di ricerca stanno testando se i pazienti immunocompromessi ottengono questo beneficio.
Per ora, “il modo migliore per proteggere queste persone è che gli altri si facciano vaccinare” in modo che abbiano meno probabilità di essere esposti al coronavirus, ha sottolineato Kim della Washington University.
Vaccini nei trapiantati di organi solidi
I destinatari del trapianto sono stati esclusi dai recenti studi sui vaccini SARS-CoV-2, quindi né l’efficacia, né la durata né la sicurezza sono note in questa sottopopolazione di pazienti. Tuttavia, come comunità di trapianti, abbiamo una vasta esperienza con la somministrazione di vaccini in riceventi stabili di trapianto, come il vaccino antinfluenzale, sebbene i vaccini con virus vivi attenuati siano generalmente controindicati a causa del rischio teorico di infezione disseminata.10,11
La potenziale controindicazione dei vaccini vivi attenuati non è pertinente a SARS-CoV-2 poiché attualmente non esistono piattaforme di vaccini SARS-CoV-2 che impiegano virus vivi attenuati approvati per l’uso o in studi di fase 3; tuttavia, se vengono sviluppati e approvati, possono essere un approccio valido per alcuni candidati pre-trapianto non immunocompromessi che sono stabili in lista d’attesa.
Altre preoccupazioni riguardanti i vaccini SARS-CoV-2 includono la mancanza di dati sulla sicurezza a lungo termine, la potenziale riduzione dell’efficacia nei pazienti immunocompromessi, la durata sconosciuta della risposta immunitaria e il potenziale rigetto dell’allotrapianto associato al vaccino. Tuttavia, l’esperienza con il vaccino antinfluenzale e il vaccino zoster ricombinante adiuvato può essere estrapolata al vaccino COVID-19.
In primo luogo, gli eventi avversi imprevisti associati al vaccino per l’allotrapianto non si sono verificati e i vaccini vengono somministrati con successo a riceventi stabili di trapianto.11, 12 In secondo luogo, né il vaccino antinfluenzale né il vaccino zoster ricombinante adiuvato sono stati associati al rigetto dell’allotrapianto.11, 12 Infine, sebbene il vaccino antinfluenzale possa offrire un’immunogenicità subottimale (migliorata con la somministrazione ad alte dosi), il vaccino zoster ricombinante adiuvato nei riceventi di trapianto di rene dimostra un’adeguata risposta immunitaria e una mancanza di eventi avversi significativi, incluso il rigetto.13, 14
La novità dei vaccini mRNA SARS-CoV-2 recentemente approvati ha suscitato ansia e disinformazione alimentata dai social media. L’uso dell’mRNA sintetico per i vaccini è che nuove nanoparticelle lipidiche trasportano l’mRNA nelle cellule, consentendo la traduzione da parte dei ribosomi cellulari umani in proteine spike di SARS-CoV-212.
Tuttavia, la preoccupazione per la manipolazione genetica è ingiustificata: l’mRNA non si replica, non si integra nel genoma umano e viene degradato dopo la traduzione. Le preoccupazioni per i vaccini con vettori virali si sono concentrate su un’infezione virale in fuga, specialmente quando l’ospite è immunocompromesso.
Anche queste preoccupazioni non hanno basi scientifiche: gli attuali vaccini adenovirali contengono un virus non replicante; questa piattaforma è stata utilizzata per decenni per la terapia genica delle malattie rare e del cancro, sebbene l’uso per la vaccinazione sia stato recentemente approvato. Altri vaccini attualmente in fase di studio includono virus inattivati e vaccini a subunità proteica; queste piattaforme vaccinali sono state utilizzate nei riceventi di trapianto per altre infezioni, inclusi i virus dell’epatite A e B, la pertosse e il virus del papilloma umano.11
Come medici di trapianti, dovremmo educare adeguatamente i nostri pazienti riguardo ai significativi benefici legati al vaccino sulla base dei meccanismi scientifici e dei risultati degli studi clinici piuttosto che lasciare loro l’interpretazione delle informazioni spesso discutibili sui social media. L’accettazione del vaccino può essere massimizzata fornendo materiale educativo accessibile per i pazienti e le loro famiglie, seminari virtuali e conversazioni individuali in cui possono essere discusse paure e domande specifiche.
Il momento è adesso
Sebbene i riceventi di trapianto debbano ancora essere studiati negli studi di Fase 3 sul vaccino SARS-CoV-2, i benefici nei riceventi non trapiantati sono chiari, così come lo sono i rischi che i nostri riceventi di trapianto devono affrontare da COVID-19. In una recente analisi, i riceventi di trapianto con COVID-19 hanno avuto un aumento del 30% del rischio di morte o ventilazione meccanica rispetto ai controlli abbinati.15
Gli studi emergenti sui vaccini SARS-CoV-2 indicano che sono sicuri ed efficaci e la nostra esperienza con i vaccini precedenti nei riceventi stabili di trapianto suggerisce che i vaccini COVID-19 saranno sicuri ed efficaci anche nei riceventi di trapianto. Naturalmente, dobbiamo arruolare i destinatari del trapianto in studi osservazionali, registri e studi clinici per valutare sia l’immunogenicità del vaccino, inclusa la durata della risposta immunologica umorale e cellulo-mediata, sia gli effetti collaterali del vaccino, incluso il rigetto e l’allosensibilizzazione.
Inoltre, ciò che apprendiamo ora ci aiuterà a navigare nella prossima minaccia infettiva globale. Fino a quando queste informazioni non saranno disponibili, riteniamo che i vaccini SARS-CoV-2 forniscano potenziali benefici e rischi minimi ai destinatari stabili del trapianto, in particolare quando questa pandemia è in aumento in molte parti del globo.
William Osler una volta disse: “La medicina è una scienza dell’incertezza e un’arte della probabilità” e dobbiamo accettare l’incertezza mentre soppesiamo le probabilità dell’infezione da SARS-CoV-2 e del vaccino. I nostri trapiantati hanno molte più probabilità di subire un esito grave da COVID-19 che dal vaccino. Pertanto, come medici che si sforzano di ottimizzare la salute e il benessere dei nostri pazienti, riteniamo che la vaccinazione SARS-CoV-2 sia essenziale e sostenga fortemente e incoraggi la vaccinazione dei nostri riceventi trapiantati.
collegamento di riferimento: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7834006/
Maggiori informazioni: Annali di medicina interna (2021). https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/L21-0282
