Manifestazioni cliniche del COVID-19

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In questo articoloi analizziamo le Manifestazioni cliniche di COVID-19

Lo spettro clinico di COVID-19 varia da forme asintomatiche o paucisintomatiche a malattie cliniche caratterizzate da insufficienza respiratoria acuta che richiede ventilazione meccanica, shock settico e insufficienza multiorgano. 

Si stima che dal 17,9% al 33,3% dei pazienti infetti rimarrà asintomatico.[78][79]

Al contrario, la stragrande maggioranza dei pazienti sintomatici si presenta comunemente con febbre, tosse e mancanza di respiro e meno comunemente con mal di gola, anosmia, disgeusia, anoressia, nausea, malessere, mialgie e diarrea. Stoke et al. ha riferito che tra 373.883 casi sintomatici confermati di COVID-19 negli Stati Uniti, il 70% di loro ha manifestato febbre, tosse, mancanza di respiro, il 36% ha riportato mialgia e il 34% ha riportato mal di testa.[34]

Un’ampia meta-analisi che ha valutato le caratteristiche clinicopatologiche di 8697 pazienti con COVID-19 in Cina ha riportato anomalie di laboratorio che includevano linfopenia (47,6%), livelli elevati di proteina C-reattiva (65,9%), enzimi cardiaci elevati (49,4%) e anomalie del fegato test funzionali (26,4%).[58] Altre anomalie di laboratorio includevano leucopenia (23,5%), D-dimero elevato (20,4%), velocità di eritrosedimentazione elevata (20,4%), leucocitosi (9,9%), procalcitonina elevata (16,7%) e funzionalità renale anormale (10,9%). [80]

Una meta-analisi di 212 studi pubblicati comprendenti 281.461 individui provenienti da 11 paesi/regioni ha riportato che il decorso della malattia grave è stato notato in circa il 23% con un tasso di mortalità di circa il 6% nei pazienti infetti da COVID-19.[81]

L’elevato rapporto neutrofili/linfociti (NLR), il rapporto NLR derivato (d-NLR) [conta dei neutrofili divisa per il risultato della conta leucocitaria meno la conta dei neutrofili] e il rapporto piastrine/linfociti è indicativo di una citochina indotta tempesta infiammatoria.[82]

Basato sulla gravità della malattia che si presenta, che include sintomi clinici, anomalie di laboratorio e radiografiche, emodinamica e funzione d’organo. Il National Institutes of Health (NIH) ha pubblicato linee guida che classificano il COVID-19 in cinque tipi distinti.

  • Infezione asintomatica o presintomatica : individui con test SARS-CoV-2 positivo senza sintomi clinici coerenti con COVID-19.
  • Malattia lieve : individui che presentano sintomi di COVID-19 come febbre, tosse, mal di gola, malessere, mal di testa, dolori muscolari, nausea, vomito, diarrea, anosmia o disgeusia ma senza respiro affannoso o imaging del torace anormale
  • Malattia moderata : individui che presentano sintomi clinici o evidenze radiologiche di malattie delle basse vie respiratorie e che hanno una saturazione di ossigeno (SpO2) ≥ 94% nell’aria ambiente
  • Malattia grave : individui che hanno (SpO2) ≤ 94% nell’aria ambiente; un rapporto tra la pressione parziale dell’ossigeno arterioso e la frazione dell’ossigeno inspirato, (PaO2/FiO2) <300 con tachipnea marcata con frequenza respiratoria >30 respiri/min o infiltrati polmonari >50%.
  • Malattia critica : individui che hanno insufficienza respiratoria acuta, shock settico e/o disfunzione multiorgano. I pazienti con grave malattia da COVID-19 possono ammalarsi gravemente con lo sviluppo della sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) che tende a manifestarsi circa una settimana dopo l’insorgenza dei sintomi.

L’ARDS è caratterizzata da una grave insufficienza respiratoria di nuova insorgenza o da un peggioramento di un quadro respiratorio già identificato. La diagnosi richiede una serie di criteri clinici e ventilatori come l’imaging del torace utilizzato include radiografia del torace, TAC o ecografia polmonare che dimostrano opacità bilaterali (infiltrati polmonari > 50%), non completamente spiegate da versamenti, lobar o collasso polmonare.

Se ci sono reperti clinici e radiologici di edema polmonare, insufficienza cardiaca o altre cause come il sovraccarico di liquidi, dovrebbero essere esclusi prima di valutarlo come ARDS. La definizione di Berlino classifica l’ARDS in tre tipi in base al grado di ipossia, con il parametro di riferimento PaO2/FiO2 o il rapporto P/F[83]:

  • ARDS lieve : 200 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg in pazienti non sottoposti a ventilazione meccanica o in quelli gestiti mediante ventilazione non invasiva (NIV) mediante pressione positiva di fine espirazione (PEEP) o pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) ≥ 5 cm H2O.
  • ARDS moderato : 100 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg
  • ARDS grave : PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg. 

Quando la PaO2 non è disponibile, un rapporto SpO2/FiO2 ≤ 315 è indicativo di ARDS. Uno studio osservazionale prospettico multicentrico che ha analizzato la mortalità a 28 giorni in pazienti con ARDS ventilati meccanicamente ha concluso che i pazienti con ARDS COVID-19 avevano caratteristiche ARDS simili per altre cause. Il rischio di mortalità a 28 giorni aumentava con la gravità dell’ARDS.[84]

Manifestazioni extrapolmonari 

Sebbene il COVID-19, la malattia causata da SARS-CoV-2, colpisca prevalentemente il sistema respiratorio, il COVID-19 può essere considerato una malattia virale sistemica data la disfunzione multiorgano associata a questa malattia.

  • Manifestazioni renali: i pazienti ricoverati in ospedale con COVID-19 grave sono a rischio di sviluppare danno renale, che si manifesta più comunemente come danno renale acuto (AKI), che è probabilmente multifattoriale nel contesto di ipervolemia, danno da farmaco, danno vascolare e danno correlato al farmaco, e possibile citotossicità diretta del virus stesso. L’AKI è la manifestazione extrapolmonare più frequente di COVID-19 ed è associata a un aumentato rischio di mortalità.[85] Un ampio studio di coorte multicentrico su pazienti ospedalizzati con COVID-19 che ha coinvolto 5.449 pazienti ricoverati con COVID-19 ha riportato che 1993 (36,6%) pazienti hanno sviluppato AKI durante il ricovero, di cui il 14,3% ha richiesto una terapia sostitutiva renale (RRT).[86 ] Altre manifestazioni cliniche e di laboratorio includono proteinuria, ematuria, anomalie elettrolitiche come iperkaliemia,
  • Manifestazioni cardiache: Il danno miocardico che si manifesta come ischemia/infarto del miocardio (IM) e miocardite sono manifestazioni cardiache ben riconosciute nei pazienti con COVID-19. Altre manifestazioni cardiache comuni includono SCA, aritmie, cardiomiopatia e shock cardiogeno. Un’analisi di studio retrospettivo a centro singolo su 187 pazienti con COVID-19 confermato ha riportato che il 27,8% dei pazienti presentava un danno miocardico indicato da livelli elevati di troponina. Lo studio ha anche rilevato che i pazienti con livelli elevati di troponina presentavano aritmie maligne più frequenti e un’elevata frequenza di ventilazione meccanica rispetto ai pazienti con livelli di troponina normali.[87] Uno studio di meta-analisi di 198 studi pubblicati che coinvolgono 159,
  • Manifestazioni ematologiche: La linfopenia è un’anomalia di laboratorio comune nella stragrande maggioranza dei pazienti con COVID-19. Altre anomalie di laboratorio includono trombocitopenia, leucopenia, livelli elevati di VES, proteina C-reattiva (CRP) lattato deidrogenasi (LDH) e leucocitosi. Come discusso in precedenza, COVID-19 è anche associato a un’ipercoagulabilità, evidenziato dall’elevata prevalenza di eventi venosi e tromboembolici come EP, TVP, infarto miocardico, ictus ischemico e trombosi arteriosa che si sono verificati anche nei pazienti nonostante fossero mantenuti in profilassi o addirittura anticoagulante sistemico terapeutico. In particolare, il COVID-19 è associato a D-dimero, livelli di fibrinogeno, tempo di protrombina (PT) e tempo di tromboplastina parziale (aPTT) notevolmente elevati nei pazienti a rischio di sviluppare trombosi arteriosa e venosa.
  • Manifestazioni gastrointestinali:  i sintomi gastrointestinali come diarrea, nausea e/o vomito, anoressia e dolore addominale sono osservati in un massimo di 1 paziente su 5 con infezione da COVID-19 sulla base dei risultati di uno studio di meta-analisi di Tariq et al. che ha analizzato 78 studi che hanno coinvolto 12.797 pazienti. La prevalenza ponderata della diarrea era del 12,4% (IC al 95%, da 8,2% a 17,1%), nausea e/o vomito del 9% (IC al 95%, da 5,5% a 12,9%), la perdita di appetito era del 22,3% (95% CI, 11,2% a 34,6%) e dolore addominale era 6,2% (IC 95%, 2,6% a 10,3%). Lo studio ha anche riportato che il tasso di mortalità tra i pazienti con sintomi gastrointestinali era simile al tasso di mortalità generale.[89] Sono stati descritti anche casi di ischemia mesenterica acuta e trombosi della vena porta.[90]
  • Manifestazioni epatobiliari:  l’aumento dei test di funzionalità epatica che si manifesta come un aumento acuto dell’aspartato transaminasi (AST) e dell’alanina transaminasi (ALT) è frequente nel 14-53% dei pazienti con infezione da COVID-19.[91] La disfunzione epatica si verifica più frequentemente nei pazienti con grave malattia da COVID-19.
  • Manifestazioni endocrinologiche:  i pazienti con disturbi endocrinologici sottostanti come il diabete mellito che contraggono questo virus hanno un rischio maggiore di sviluppare malattie gravi. Manifestazioni cliniche come livelli di glucosio nel sangue anormali, chetosi euglicemica e chetoacidosi diabetica sono state osservate in pazienti ricoverati in ospedale con COVID-19.[87]
  • Manifestazioni neurologiche : oltre all’anosmia e all’ageusia, altri reperti neurologici includono mal di testa, ictus, compromissione della coscienza, disturbi convulsivi ed encefalopatia metabolica tossica. Cinque pazienti con COVID-19 hanno sviluppato la sindrome di Guillain-Barré (GBS) sulla base di una serie di casi clinici dal Nord Italia.[92][64]
  • Manifestazioni cutanee:  le lesioni acrali simili a pseudo geloni (40,4%) erano le manifestazioni cutanee più comuni osservate nei pazienti con COVID-19 sulla base dei risultati di uno studio di meta-analisi che includeva 34 studi pubblicati che descrivono 996 pazienti con COVID-19. Altre manifestazioni cutanee hanno descritto rash maculopapulare eritematoso (21,3%), eruzioni vescicolari (13%) ed eruzioni orticarioidi (10,9%). In particolare, l’aspetto di un tipo specifico di eruzione cutanea sembrava dipendere dall’età del paziente. Altre eruzioni cutanee non comuni descritte sono state eruzioni vascolari (4%) che ricordano il vissuto o la porpora, specialmente nei pazienti anziani, ed eruzioni simil-eritema multiforme (3,7%), principalmente nei bambini.[93]

link di riferimento: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554776/#article-52171.s9

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