Insufficienza cardiaca: l’intervento dietetico per ridurre l’assunzione di sodio non riduce gli eventi clinici

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Nel secolo scorso alle persone con cuori deboli è stato detto di ridurre l’assunzione di sale, ma fino ad ora ci sono state poche prove scientifiche dietro questa raccomandazione.

Il più grande studio clinico randomizzato per esaminare la riduzione del sodio e l’insufficienza cardiaca ha riportato risultati contemporaneamente a The Lancet e alla 71a sessione scientifica annuale dell’American College of Cardiology durante il fine settimana, e i risultati sono stati contrastanti.

Sebbene la riduzione dell’assunzione di sale non abbia portato a un minor numero di visite di emergenza, ricoveri o decessi per i pazienti con insufficienza cardiaca, i ricercatori hanno riscontrato un miglioramento dei sintomi come gonfiore, affaticamento e tosse, nonché una migliore qualità generale della vita.


Risultati

Tra il 24 marzo 2014 e il 9 dicembre 2020, 806 pazienti sono stati assegnati in modo casuale a una dieta a basso contenuto di sodio (n=397) o alle cure abituali (n=409). L’età media era di 67 anni (IQR 58-74) e 268 (33%) erano donne e 538 (66%) erano uomini. Tra il basale e 12 mesi, l’assunzione mediana di sodio è diminuita da 2286 mg/die (IQR 1653–3005) a 1658 mg/die (1301–2189) nel gruppo a basso contenuto di sodio e da 2119 mg/die (1673–2804) a 2073 mg/giorno (1541–2900) nel gruppo di cura abituale.

Entro 12 mesi, gli eventi che comprendevano l’outcome primario si erano verificati in 60 (15%) dei 397 pazienti nel gruppo della dieta a basso contenuto di sodio e in 70 (17%) dei 409 nel gruppo delle cure abituali (hazard ratio [HR] 0,89 [95 % CI 0,63–1,26]; p=0,53). La morte per tutte le cause si è verificata in 22 (6%) pazienti nel gruppo dietetico a basso contenuto di sodio e in 17 (4%) nel gruppo con terapia abituale (HR 1·38 [0·73–2·60]; p=0·32) , il ricovero per cause cardiovascolari si è verificato in 40 (10%) pazienti nel gruppo dietetico a basso contenuto di sodio e in 51 (12%) pazienti nel gruppo con terapia abituale (HR 0·82 [0·54–1·24]; p=0· 36) e le visite al pronto soccorso per malattie cardiovascolari si sono verificate in 17 (4%) pazienti nel gruppo dietetico a basso contenuto di sodio e in 15 (4%) pazienti nel gruppo con terapia abituale (HR 1·21 [0·60–2·41] ; p=0,60). In nessuno dei due gruppi sono stati segnalati eventi di sicurezza correlati al trattamento in studio.

Interpretazione

Nei pazienti ambulatoriali con insufficienza cardiaca, un intervento dietetico per ridurre l’assunzione di sodio non ha ridotto gli eventi clinici.


“Non possiamo più dare una raccomandazione generale a tutti i pazienti e dire che limitare l’assunzione di sodio ridurrà le possibilità di morire o di essere in ospedale, ma posso tranquillamente affermare che potrebbe migliorare la qualità della vita delle persone in generale”, ha affermato il lead autore Justin Ezekowitz, professore presso la Facoltà di Medicina e Odontoiatria dell’Università di Alberta e co-direttore del Canadian VIGOR Centre.

I ricercatori hanno seguito 806 pazienti in 26 centri medici in Canada, Stati Uniti, Colombia, Cile, Messico e Nuova Zelanda. Tutti soffrivano di insufficienza cardiaca, una condizione in cui il cuore diventa troppo debole per pompare il sangue in modo efficace. La metà dei partecipanti allo studio è stata assegnata in modo casuale a ricevere le cure abituali, mentre il resto ha ricevuto consigli nutrizionali su come ridurre l’assunzione di sale nella dieta.

I pazienti nel braccio di consulenza nutrizionale dello studio hanno ricevuto suggerimenti di menu progettati da un dietista utilizzando cibi della propria regione e sono stati incoraggiati a cucinare a casa senza aggiungere sale e ad evitare ingredienti ricchi di sale. La maggior parte del sodio dietetico è nascosto negli alimenti trasformati o nei pasti al ristorante piuttosto che essere scosso a tavola, ha osservato Ezekowitz.

“La regola generale che ho imparato dai dietisti è che qualsiasi cosa in una borsa, una scatola o una lattina generalmente contiene più sale di quanto si pensi”, ha detto Ezekowitz, che è anche cardiologo al Mazankowski Alberta Heart Institute e direttore dell’Istituto di ricerca cardiovascolare della U di A,

L’assunzione target di sodio era di 1.500 milligrammi al giorno, o l’equivalente di circa due terzi di un cucchiaino di sale, che è il limite raccomandato da Health Canada per la maggior parte dei canadesi, indipendentemente dal fatto che abbiano o meno insufficienza cardiaca.

Prima dello studio, i pazienti consumavano in media 2.217 mg al giorno, o poco meno di un cucchiaino. Dopo un anno di studio, il gruppo di cura abituale ha consumato in media 2.072 mg di sodio al giorno, mentre coloro che hanno ricevuto una guida nutrizionale hanno consumato 1.658 mg al giorno, una riduzione di poco inferiore a un quarto di cucchiaino equivalente.

I ricercatori hanno confrontato i tassi di morte per qualsiasi causa, il ricovero cardiovascolare e le visite al pronto soccorso cardiovascolare nei due gruppi di studio, ma non hanno riscontrato differenze statisticamente significative.

Hanno trovato miglioramenti coerenti per il gruppo a basso contenuto di sodio utilizzando tre diversi strumenti di valutazione della qualità della vita, nonché la classificazione dell’insufficienza cardiaca della New York Heart Association, una misura della gravità dell’insufficienza cardiaca.

Ezekowitz ha affermato che continuerà a consigliare ai pazienti con insufficienza cardiaca di ridurre il sale, ma ora sarà più chiaro sui benefici attesi. Esorta i medici a riconoscere che i cambiamenti nella dieta possono essere un intervento utile per alcuni dei loro pazienti.

Il team effettuerà ulteriori ricerche per isolare un marcatore nel sangue dei pazienti che hanno beneficiato maggiormente della dieta a basso contenuto di sodio, con l’obiettivo di poter fornire prescrizioni dietetiche individuali più mirate in futuro. I ricercatori seguiranno anche i pazienti dello studio a 24 mesi e cinque anni per determinare se si ottengono ulteriori benefici a lungo termine.


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Il potenziale ruolo della dieta DASH nella gestione dello scompenso cardiaco. La valutazione dei pazienti con stadi di insufficienza cardiaca (HF) (AD) è seguita da una gestione clinica completa, che include una raccomandazione di dieta DASH a livello individuale. Una volta adottata e rispettata con successo, la dieta DASH può migliorare le capacità fisiche e funzionali dei pazienti attraverso la riduzione della pressione sanguigna, del peso corporeo e della concentrazione di colesterolo LDL e il miglioramento della funzione cardiaca, della compliance arteriosa, della capacità di esercizio e della qualità della vita. Gli effetti positivi della dieta DASH implementata come parte di un piano di assistenza completo per la riduzione del rischio e la gestione e il monitoraggio delle malattie possono contribuire a migliorare i risultati di salute.

L’insufficienza cardiaca (HF) è un importante onere sanitario che aumenta in prevalenza nel tempo. Sono necessari interventi efficaci e basati sull’evidenza per la prevenzione e la gestione dell’insufficienza cardiaca per migliorare la longevità del paziente, il controllo dei sintomi e la qualità della vita. Approcci dietetici per fermare l’ipertensione Gli interventi dietetici possono avere un impatto positivo per i pazienti con SC. h

tuttavia, l’assenza di un consenso per linee guida dietetiche complete e per prove pragmatiche limita la capacità degli operatori sanitari di attuare raccomandazioni cliniche. Il perfezionamento della terapia nutrizionale medica attraverso approcci di nutrizione di precisione ha il potenziale per ridurre il carico di scompenso cardiaco, migliorare l’assistenza clinica e soddisfare le esigenze di diversi pazienti.

Lo scopo di questa revisione è riassumere le attuali evidenze relative alle raccomandazioni dietetiche per SC, compresi gli interventi nutrizionali sulla dieta DASH, e sviluppare raccomandazioni iniziali per l’implementazione della dieta DASH nella gestione ambulatoriale dello SC.

Raccomandazioni attuali per la riduzione del rischio di malattie cardiovascolari

I modelli dietetici che supportano una buona salute enfatizzano il consumo di frutta, verdura, cereali integrali, fonti proteiche magre, legumi, latticini, noci e grassi sani, limitando al contempo l’assunzione di zuccheri ad alta densità energetica e alimenti trasformati. La dieta DASH ha dimostrato di essere efficace per la riduzione del rischio di CVD ed è un modello di dieta sana approvato nelle linee guida dietetiche dell’USDA per gli americani, 2020-2025 [14,15].

Mentre altri modelli dietetici sono inclusi in queste linee guida, la composizione di pratiche dietetiche complete come le diete mediterranea e vegetariana è stata definita in modo variabile in letteratura, rendendo la loro valutazione sistematica più impegnativa. La dieta DASH è una delle tante incluse nelle raccomandazioni dell’American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) per i modelli dietetici che possono aiutare gli adulti che hanno bisogno di abbassare il colesterolo lipoproteico a bassa densità (LDL-C) e la pressione sanguigna (BP ); la dieta DASH è particolarmente nota per le ampie prove in tal senso [16].

Le raccomandazioni della US Preventive Services Task Force 2020 includono interventi di consulenza comportamentale per promuovere una dieta sana e un’attività fisica per tutti gli adulti con rischio di CVD sulla base dell’evidenza di un beneficio netto moderato [17]. A livello globale, le linee guida della Società Europea di Cardiologia raccomandano che i pazienti con SC ricevano un’istruzione sui liquidi per evitare l’assunzione eccessiva di liquidi e la disidratazione e su una dieta sana per prevenire la malnutrizione, evitare di consumare più di 5 g di sale al giorno e mantenere un peso corporeo sano [18].

Sebbene diversi gruppi di esperti abbiano approvato un approccio allo stile di vita sfaccettato che combina dieta, esercizio fisico e terapia farmacologica al fine di promuovere migliori risultati per l’insufficienza cardiaca (Figura 1), l’implementazione diffusa di queste misure sensate ed efficaci è stata sfuggente.

Approcci dietetici per la gestione dell’insufficienza cardiaca
Restrizione di sodio e liquidi

La cura nutrizionale è parte integrante della gestione completa dell’insufficienza cardiaca. Gli attuali approcci dietetici primari per la gestione dell’insufficienza cardiaca sono la restrizione di sodio e liquidi, ma l’individualizzazione in base alle esigenze del paziente è essenziale poiché è necessario considerare più variabili nell’insufficienza cardiaca avanzata [19,20]. Nella pratica clinica possono essere raccomandati vari livelli di restrizione del sodio, nonostante il razionale limitato per questi livelli. Nello studio DASH-Sodium del 1997-1999, sono stati fissati tre livelli di sodio per le diete in base al consumo di sodio tipico negli Stati Uniti (3450 mg/die), il limite superiore raccomandato di assunzione di sodio al momento dello studio (2300 mg/die). , e livelli di assunzione di sodio potenzialmente ottimali (1500 mg/die) [21].

Combinando un basso apporto di sodio di 1500 mg/die con la dieta DASH rispetto a un apporto di sodio elevato di 3450 mg/die da una dieta di controllo, la PA è stata ridotta di 7,1 mmHg per i soggetti senza ipertensione e di 11,5 mmHg nei partecipanti con ipertensione, sebbene riduzioni della PA sono stati osservati con un apporto di sodio inferiore indipendentemente dal tipo di dieta [22]. Limitare l’assunzione di sodio a 1,5 g/die richiede il consumo di versioni a ridotto contenuto di sodio e senza sale aggiunto della maggior parte degli alimenti con uso limitato di sale nella preparazione degli alimenti.

Inoltre, i potenziali ostacoli al raggiungimento di una bassa aderenza al sodio di 1,5 g/die includono la consapevolezza e la disponibilità di opzioni alimentari a ridotto contenuto di sodio, la familiarità con le opzioni di aromatizzazione alternative durante la preparazione degli alimenti e l’appetibilità e le preferenze degli alimenti. L’assunzione di sodio di 2,3 g/die è più ottenibile rispetto a livelli di sodio più bassi con cibi normali, evitando cibi trasformati altamente salati, limitando l’uso di sale da cucina e condimenti moderatamente con sale durante la cottura. Anche quando si ottiene una ridotta assunzione di sodio, tuttavia, non tutti gli individui sperimentano cambiamenti pressori in risposta all’assunzione di sodio, indicando che le persone possono essere sensibili al sale o resistenti al sale [23].

I fattori da considerare quando si personalizzano le raccomandazioni relative al sodio per i pazienti con SC includono stadio e sintomi di SC, LVEF, diagnosi di HFpEF vs. HFrEF, farmaci concomitanti che influenzano la funzione cardiaca e la produzione urinaria, comorbidità, dimensioni corporee del paziente e dieta di base. Mentre l’assunzione eccessiva di sodio e liquidi osservata nel contesto della non conformità sono cause comuni di esacerbazione dell’insufficienza cardiaca e ricoveri ospedalieri, raccomandazioni eccessivamente rigorose possono avere conseguenze nutrizionali e fisiologiche avverse. Eccessive restrizioni di sodio e liquidi aumentano la percezione della sete [24].

Una grave restrizione di sodio può comportare una ridotta appetibilità e assunzione complessiva, aumentando così il rischio di inadeguatezze e carenze nutrizionali [20,25]. Contrariamente alle raccomandazioni rigorose di bassi livelli di sodio, un contenuto di sodio modesto può contribuire alla prestazione cardiaca nell’insufficienza cardiaca compensata e il livello raccomandato dovrebbe essere basato sulla valutazione clinica del paziente [26]. Una recente revisione sistematica che ha valutato gli interventi dietetici costituiti da 1,5-3 g di assunzione giornaliera di sodio non ha trovato un supporto solido o conclusivo dell’efficacia per una particolare raccomandazione dietetica per il sodio [25]. Le linee guida della società professionale in genere approvano un’assunzione di sodio di 2-3 g/die a seconda dello stadio dell’insufficienza cardiaca sulla base di una forza scientifica equa o di livello C ed è una raccomandazione coerente con le raccomandazioni di salute pubblica per la prevenzione delle malattie croniche [20,27].

Per la restrizione dei liquidi, le linee guida ACC/AHA HF suggeriscono una restrizione di liquidi da 1,5 a 2 L/die nei pazienti con SC di classe D o iponatriemia grave [27]; le raccomandazioni si basano sull’opinione di esperti a causa delle evidenze limitate sui benefici di tali raccomandazioni [28,29]. Oltre a questo, le società di cardiologia non forniscono raccomandazioni o linee guida dietetiche complete. C’è spazio per ulteriori prove scientifiche riguardanti l’efficacia e l’efficacia del modello di dieta ottimale e delle raccomandazioni sulla composizione nei pazienti con SC e gli approcci delle migliori pratiche per fornire cure individualizzate per migliorare i risultati clinici.

link di riferimento: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8708696/


Ulteriori informazioni:  Justin A Ezekowitz et al, Riduzione del sodio nella dieta a meno di 100 mmol nell’insufficienza cardiaca (SODIUM-HF): uno studio internazionale, in aperto, randomizzato e controllato,  The Lancet  (2022). DOI: 10.1016/S0140-6736(22)00369-5

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