Come sostituire l’autolesionismo ed i pensieri suicidi con altri mezzi per ridurre lo stress

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L’autolesionismo descrive l’azione di ferirsi o avvelenarsi intenzionalmente, indipendentemente dalla motivazione o dall’intento suicida.1

I tipi di autolesionismo possono essere suddivisi in due gruppi: autolesionismo (compresi atti come autolesionismo, legatura e autolesionismo) e autoavvelenamento (assumendo un’overdose di prescrizione legale o da banco farmaci, ad esempio analgesici come il paracetamolo).

I fattori di rischio per l’autolesionismo con intento sia non suicida che suicida includono età, sesso, diagnosi di salute mentale, strategie di coping, precedente autolesionismo, risposta acuta allo stress, relazione con la famiglia e gli amici, nonché deprivazione sociale.2–7

Il rischio di suicidio tentato e portato a termine è significativamente più alto in coloro che hanno compiuto atti di autolesionismo, 8-10 con uno studio che stima che il 50% dei giovani che avevano completato il suicidio si sarebbero precedentemente autolesionistici.11

È stato dimostrato che una storia di autolesionismo è uno dei principali indicatori di suicidio completato. 12

Autolesionismo nei reparti

I servizi di ricovero sono altamente specializzati, riservati al trattamento dei pazienti con i disturbi mentali più gravi.13 Non sorprende che gli episodi di autolesionismo siano relativamente comuni in un reparto di degenza psichiatrica.14

Circa il 10-20% degli adolescenti ricoverati attuano una azione di autolesionismo almeno una volta durante la degenza e una parte di questi attua una azione autolesionismo ripetutamente fino a 130 volte. 15–18

Inoltre, il rischio di suicidio aumenta subito dopo il ricovero e subito dopo la dimissione.19 La prevenzione dell’autolesionismo e del suicidio è una delle principali preoccupazioni e dei ruoli primari del personale di reparto in un contesto di salute mentale.20

L’ambiente di ricovero ha ulteriori fattori unici che possono contribuire all’autolesionismo. I pazienti possono essere angosciati dall’interazione con altri pazienti ricoverati, dalle regole e dalla routine della vita in reparto, dall’importo del congedo concesso o dalle restrizioni all’ammissione involontaria. 3,21,22

Sentirsi soli, essere isolati dagli altri e la mancanza di stimoli possono contribuire a comportamenti autolesionistici nei reparti psichiatrici. 23,24

I pazienti possono usare comportamenti autolesionistici come un modo per cercare aiuto quando non si sentono supportati dal personale infermieristico nei reparti. 25,26

I pazienti a rischio di autolesionismo sono quasi sempre posti sotto costante osservazione. Un infermiere è tenuto a osservare il paziente in ogni momento, poiché si ritiene che sia a rischio di suicidio, autolesionismo o comportamento violento,27 sebbene esistano ampie variazioni nella pratica effettiva dell’osservazione costante.28

Lo scopo principale di una maggiore osservazione è fornire un periodo di sicurezza alle persone durante i periodi temporanei di angoscia quando sono a rischio di danni a se stesse e/o agli altri. L’osservazione, tuttavia, è potenzialmente angosciante e personalmente invasiva per i pazienti, onerosa e dispendiosa in termini di tempo per il personale e può comunque provocare la morte per suicidio del paziente.29,30

Contenzione e isolamento sono comunemente usati per gestire comportamenti autolesionistici e altri comportamenti che rappresentano una minaccia significativa per altri pazienti o membri del personale. 31,32

Tuttavia, tali pratiche restrittive possono causare lesioni fisiche sia al personale che ai pazienti, 33 nonché potenziali effetti psicologici negativi significativi sul personale e sui pazienti. 34

Di conseguenza, ci sono state spinte a ridurre l’uso della pratica restrittiva tranne che negli incidenti più gravi e ad esplorare modi più umani ed etici per ridurre l’autolesionismo.

Ridurre l’autolesionismo nei reparti psichiatrici

C’è una questione importante nella pratica clinica attuale se il ricovero in un reparto psichiatrico debba essere utilizzato per gestire il rischio di autolesionismo o suicidio. Un’ampia percentuale di pazienti che presentano questi problemi ha una diagnosi di disturbo di personalità emotivamente instabile (EUPD).

La guida dell’Istituto nazionale per l’eccellenza sanitaria e assistenziale per la gestione dell’EUPD35 afferma che i medici dovrebbero “esplorare altre opzioni prima di considerare l’ammissione in un’unità di crisi o il ricovero in regime di ricovero”. Inoltre, i set di dati longitudinali suggeriscono che il ricovero in ospedale non riduce il rischio di suicidio e che i ricoveri multipli per gestire il rischio di suicidio sono associati a un rischio aumentato.36

Tuttavia, laddove il rischio di autolesionismo o suicidio sia associato a una malattia mentale che può essere trattata con farmaci, come il disturbo bipolare, la depressione o la schizofrenia, un ricovero a breve termine per cure mediche è chiaramente giustificabile come rischio di autolesionismo si riduce sostanzialmente dopo il trattamento.36

La gestione del rischio di autolesionismo e suicidio nei reparti psichiatrici dovrà quindi essere affrontata nei reparti, indipendentemente dal fatto che questi rischi siano stati o meno la principale ragione di ricovero. Gli interventi per affrontare questi rischi restano pertanto pertinenti.

Approcci terapeutici come la terapia comportamentale dialettica (DBT) e la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) e la formazione sulla regolazione delle emozioni possono essere tutti usati per trattare gli adolescenti che si autolesionismo.

Sia la DBT che la CBT sono state adattate alle strutture ospedaliere e hanno dimostrato di ridurre i comportamenti autolesionistici negli adolescenti. 37–41

Il trattamento in regime ambulatoriale è generalmente intensivo e relativamente prolungato, quindi è probabile che l’impatto del trattamento durante un breve ricovero in regime di ricovero sia modesto. Anche i fattori sociali e ambientali giocano un ruolo nell’aumentare la probabilità di autolesionismo. Questi fattori includono le relazioni tra i pazienti e il personale, le relazioni con altri pazienti, l’ambiente fisico e l’organizzazione delle cure.42,43

Queste cause e influenze più ampie possono essere affrontate anche in interventi sociali e organizzativi come l’adeguamento dei turni del personale per coprire periodi ad alto rischio e la fornitura di interessi e attività sociali aggiuntivi.29 Tali interventi, nel contesto di un ambiente di ricovero, presentano i vantaggi di un impatto relativamente immediato, fornendo un’atmosfera più positiva sia per i pazienti che per il personale e riducendo potenzialmente la necessità di osservazione, moderazione e isolamento.


Il suicidio è un fenomeno molto complesso del comportamento umano. La maggior parte dei modelli teorici tenta di spiegare il suicidio riducendo il comportamento suicidario a fattori di rischio. Nel 1897 Durkheim, con “Le Suicide”, propone un modello sociologico del suicidio, in cui i problemi di integrazione sociale sono individuati come le principali cause del suicidio [1].

Questi includevano fattori di rischio come essere single, avere livelli di istruzione più elevati ed essere di denominazione protestante. Nella seconda metà del secolo scorso, i modelli teorici si sono concentrati prevalentemente sui fattori di rischio medico. 

Gli studi classici di Robins [2], Conwell [3] e Harris e Barraclough [4] hanno costantemente rilevato che in oltre il 90 per cento dei suicidi i criteri per una diagnosi psichiatrica erano soddisfatti. Da allora, l’associazione tra suicidio e malattia mentale ha largamente determinato la pratica della prevenzione clinica del suicidio.

Il modello di malattia del suicidio ha successivamente ricevuto supporto da altri studi [5,6]. Negli ultimi anni sono stati proposti modelli completi di suicidio [7,8]. Tuttavia, finora, nessun modello teorico è stato tradotto con successo in un protocollo di trattamento clinico con prove di un’efficace riduzione del suicidio.

Al contrario, la maggior parte delle terapie psicologiche sono state sviluppate dalla ricerca e dalla pratica psicoterapeutica generale, con una forte enfasi sui fattori del processo terapeutico come il coinvolgimento del trattamento e l’alleanza di lavoro. Per loro natura, si concentrano sull’esperienza soggettiva e individuale della persona di una crisi suicida. Oggi, ci sono prove convincenti che i trattamenti psicologici centrati sulla persona possono ridurre significativamente il comportamento suicidario, in particolare per i pazienti con una storia di tentato suicidio.

I limiti dei modelli teorici di suicidio

Nella letteratura sul suicidio abbondano gli studi sui fattori di rischio del suicidio. I fattori di rischio tipici comprendono disturbi psichiatrici e malattie fisiche, caratteristiche personali come una storia di tentato suicidio, problemi relazionali e lavorativi, separazione e perdita, isolamento, ecc. I fattori di rischio biologico includono fattori genetici ed epigenetici e alcuni tratti della personalità.

Il modello biomedico postula che il suicidio sia principalmente una conseguenza della patologia psichiatrica [9,10] e del trattamento inadeguato della depressione [5,11,12]. Sono stati sviluppati schemi di formazione per medici di base e campagne di lotta alla depressione [13,14]. Eppure, nel corso degli anni, i risultati sono stati deludenti. Nonostante gli sforzi diffusi per formare gli operatori sanitari, i disturbi affettivi nelle cure primarie continuano a essere sottodiagnosticati.

E, nonostante le campagne basate sulla popolazione, troppi individui clinicamente depressi, prevalentemente uomini, non cercano aiuto. Bertolote e i coautori del Dipartimento di Salute Mentale e Dipendenza da Sostanze dell’OMS a Ginevra [15] hanno avuto una visione mondiale sull’argomento, presumendo che gli antidepressivi sarebbero efficaci nel trattamento della depressione in circa il 52% (una cifra presa dal World Health Report 2001) e che circa il 50% delle persone con depressione è stato correttamente diagnosticato e trattato.

L’impatto sui tassi di suicidio è stato stimato in circa il 7,8%, il che ridurrebbe i tassi di suicidio da una media mondiale di 15,1 per 100.000 a 13,9 per 100.000. Inoltre, l’evidenza dell’effetto del trattamento antidepressivo sul suicidio è controversa [16-19]. Gli studi randomizzati di interventi psicofarmacologici di solito escludono i pazienti con una storia di ideazione o comportamento suicidario e coloro che sono attivamente suicidi, limitando la generalizzabilità dei risultati [20].

Nel tentativo di migliorare gli attuali modelli di suicidio, sono stati sviluppati modelli completi che includono diverse categorie di fattori di rischio. Nel modello diatesi-stress di Mann [7] la diatesi è intesa come una vulnerabilità costituzionale o acquisita (ad esempio, tratti impulsivi e aggressivi) come fattori di rischio per il suicidio. Si presume che i fattori di stress siano interni (p. es., depressione) o esterni (p. es., problemi relazionali o lavorativi).

Successivamente, Mann e Rizk [21] hanno aggiornato il modello di diatesi da stress con un “modello di comportamento suicida incentrato sul cervello” e hanno aggiunto raccomandazioni per la prevenzione del suicidio. Il modello biopsicosociale di Turecki et al. [22] distingue tra fattori distali, di sviluppo e prossimali. I fattori di rischio includono avversità nella prima infanzia, cambiamenti epigenetici, tratti della personalità come aggressività impulsiva, disperazione e dolore psicologico insopportabile, ecc.

Il modello integrato motivazionale-volitivo del comportamento suicidario [8] comprende tre dimensioni: il contesto biopsicosociale come fase premotivazionale, l’emergere e il mantenimento dell’ideazione come fase motivazionale e il passaggio ai comportamenti suicidi nella fase volitiva. In un’applicazione clinica questo modello sui tentatori di suicidio non ha ridotto il rischio di nuovi tentativi [23]. Nella teoria interpersonale del suicidio di Joiner [24,25] gli individui intraprendono un comportamento suicidario grave come risultato di stati psicologici interpersonali, come il peso percepito (essere un peso per gli altri) e l’appartenenza contrastata (sentimenti di alienazione).

Si presume che questi sentimenti portino alla convinzione che la propria morte valga la pena per gli altri e al desiderio di morire. Le ripetute esperienze di dolore, spesso per autolesionismo, sono viste come un modo per acquisire la capacità di suicidio. A nostra conoscenza, la teoria interpersonale non è stata testata in uno studio sul trattamento.

Questi modelli normalmente assumono una traiettoria dall’ideazione suicida all’azione suicida, cioè un percorso evolutivo dai fattori di stress psicologici all’ideazione e dall’ideazione all’azione, simile a un modello patogenetico lineare nella medicina somatica. Ad esempio, nel diabete mellito di tipo 2, un fattore causale è la resistenza all’insulina dovuta ad anomalie dei recettori, che portano a iperglicemia, poliuria, inattività, obesità e, come conseguenze a lungo termine, a lesioni vascolari con malattia coronarica, retinopatia, nefropatia e neuropatia: il concetto di una patologia in progressione dal livello molecolare alle conseguenze cliniche a lungo termine.

Tuttavia, il suicidio come comportamento non rientra in un modello di malattia lineare. I modelli teorici per loro natura non possono accogliere la psicologia molto personale dell’individuo che considera il suicidio. La valenza emotiva e il significato di uno specifico fattore di stress psicosociale sono legati alla vulnerabilità di una persona, spesso determinata biograficamente (ad esempio traumi precoci).

In genere, il rischio suicidario aumenta e diminuisce. Rudd [26] ha formulato la Teoria della vulnerabilità dei fluidi, un concetto che presuppone un rischio di base a lungo termine che varia da individuo a individuo e un rischio a breve termine altamente determinato da fattori aggravanti attivi per periodi di tempo limitati (ore, giorni , settimane).

Bryan e Rudd [27] hanno sostenuto che il “quadro dall’ideazione all’azione” con pensieri suicidi come punto di partenza e suicidio o tentativo di suicidio come punto finale ha poco a che fare con la realtà clinica degli individui suicidi.

Nella pratica clinica, i modelli dei fattori di rischio vengono utilizzati per la valutazione del rischio di suicidio. Tuttavia, gli studi sul valore predittivo delle scale di rischio di suicidio hanno prodotto risultati che fanno riflettere [28,29]. Le scale del rischio di suicidio con molteplici fattori di rischio non si aggiungono alla forza statistica [30]. Una meta-analisi su 365 studi ha concluso che la capacità dei modelli dei fattori di rischio di predire il suicidio non è significativamente migliorata in 50 anni di ricerca e ha raccomandato uno spostamento dell’attenzione dai fattori di rischio agli algoritmi di rischio basati sull’apprendimento automatico [31].

Tuttavia, considerando la vulnerabilità psicologica individuale molto personale e specifica di ogni individuo, è difficile immaginare come nuovi fattori di rischio e apprendimento automatico che coinvolgono un gran numero (>100) di fattori di rischio [32] risolveranno il problema concettuale sottostante.

Nessun modello può prevedere il tempo e la natura dei conflitti intra e interpersonali che possono (o meno) innescare comportamenti suicidi. Per loro natura, i modelli dei fattori di rischio possono fornire solo informazioni sul rischio a medio o lungo termine, ma non sul rischio in un arco di tempo di ore e giorni. Nella pratica clinica, lo screening del suicidio basato sui fattori di rischio può essere utilizzato come passo iniziale che porta a una valutazione del rischio centrata sulla persona [33,34].
Negli ultimi anni, diversi esperti hanno sostenuto che sono necessari nuovi approcci nella prevenzione clinica del suicidio [35-38]. Cresce l’intuizione che le pratiche attuali non ci porteranno ulteriormente a ridurre significativamente il suicidio.

La promessa di trattamenti psicologici specifici del suicidio e centrati sulla persona

In contrasto con i modelli sui fattori di rischio del suicidio, i modelli di trattamento psicologico si concentrano sull’esperienza individuale e “soggettiva” della persona di una crisi suicida. Questi modelli sono stati generalmente sviluppati a partire dai principi generali della psicoterapia. Elementi chiave sono i concetti di relazioni e alleanze terapeutiche. L’alleanza terapeutica è meglio definita come “la collaborazione attiva e propositiva tra paziente e terapeuta” [39].

C’è una ricchezza di studi, la maggior parte dei quali pubblicati nella seconda metà del secolo scorso, incentrati sulle caratteristiche di una relazione terapeutica efficace [40-42]. In una meta-analisi di 201 rapporti di ricerca sulla psicoterapia, Horvath et al. [43] hanno trovato una forte relazione tra l’alleanza e l’esito della terapia. Hanno concluso che l’alleanza è meglio intesa come una misura di quanto bene il terapeuta e il cliente lavorano insieme nella terapia come impresa collaborativa. Nella loro analisi contestuale, Wampold e Imel [44] hanno sottolineato l’importanza dell’empatia, del consenso sugli obiettivi e della collaborazione per ottenere un cambiamento nella psicoterapia.

Considerando gli alti tassi di mancata frequenza e di abbandono del trattamento dei pazienti con tendenze suicide [45-47], il coinvolgimento del trattamento è di fondamentale importanza [48]. Un prerequisito per il coinvolgimento del trattamento è che il modello e il contenuto della terapia siano significativi per il paziente. L’obiettivo del terapeuta deve essere quello di comprendere l’esperienza interiore soggettiva della persona in relazione alla crisi suicida [49].

Le misure dell’alleanza terapeutica valutate dai pazienti possono essere un indicatore di quanto sia significativo un concetto terapeutico per questo gruppo di pazienti. In una recensione, Dunster-Page et al. [50] hanno analizzato l’effetto dell’alleanza terapeutica sull’ideazione e sul comportamento suicidari. 

I modelli terapeutici includevano la terapia comportamentale dialettica (DBT), la terapia comportamentale cognitiva (CBT, BCBT), il programma di intervento breve tentato suicidio (ASSIP) e la psicoterapia dinamica. Gli autori hanno concluso che un’alleanza con un terapeuta, un coordinatore dell’assistenza o un team di salute mentale ha un impatto significativo sulla tendenza al suicidio di un paziente. Ad esempio, gli strumenti di valutazione per l’alleanza terapeutica utilizzati da Gysin-Maillart et al. [51,52] e Bryan et al. [53] erano il Questionario Helping Alliance [54] e il Working Alliance Inventory [55]. Entrambi gli studi hanno trovato una relazione inversa tra alleanza e ideazione suicidaria durante il follow-up.

Diversi studi di trattamento si sono concentrati su interventi basati sulla disfunzione erettile, con periodi di follow-up generalmente brevi. L’impostazione dell’ED è particolarmente importante, poiché un gran numero di individui a rischio utilizza i servizi di emergenza [56]. Da una meta-analisi, Inagaki et al. [57] hanno concluso che per i pazienti ricoverati in PS il contatto attivo e il follow-up possono ridurre il rischio di un tentativo di suicidio ripetuto fino a 12 mesi, sebbene i risultati siano contrastanti [58].

I principali trattamenti psicologici basati su protocolli terapeutici manuali, con almeno uno studio ben condotto che ha prodotto effetti significativi nella riduzione del comportamento suicidario nei pazienti ad alto rischio, sono la Terapia Cognitivo Comportamentale (CBT, BCBT), la Terapia Dialettica Comportamentale (DBT), la Tentativo di suicidio breve Intervention Program (ASSIP) e la gestione collaborativa del suicidio (CAMS). La durata del follow-up in questi studi randomizzati varia da sei mesi [59] a 18 [60] e 24 mesi [61,62].

Nella Terapia Cognitivo Comportamentale [63] il terapeuta e il paziente esplorano insieme le convinzioni fondamentali ei pensieri automatici dei pazienti, per sviluppare obiettivi individuali (spesso basati sui compiti a casa). L’enfasi è sull’esplorazione collaborativa delle cognizioni di una persona (il significato privato assegnato dall’individuo) e del “sistema di credenze suicida”. Il terapeuta è un esperto attivo e impegnato, che si concentra sulla gestione dei sintomi e sulla risoluzione delle crisi, sullo sviluppo delle abilità e sullo sviluppo della personalità.

Un elemento centrale è il concetto di modalità suicidaria, basato su un modello di crisi come stato mentale limitato nel tempo. Le modalità comprendono cognizioni, emozioni, sintomi fisiologici e modelli comportamentali e di solito sono attivate e in genere hanno un meccanismo on/off [64,65]. La terapia dialettica comportamentale combina strategie di cambiamento dalla terapia cognitivo-comportamentale con strategie di accettazione, un processo attivo, dimostrato attraverso l’uso di strategie di validazione [66].

L’obiettivo principale è insegnare al paziente le abilità per regolare le emozioni e migliorare le relazioni con gli altri. Il ruolo del terapeuta è caratterizzato dalla tensione tra l’accettazione dell’esperienza interiore del paziente in un dato momento e, allo stesso tempo, convincere il paziente a cambiare i modelli comportamentali disadattivi. La relazione terapeutica è caratterizzata da una continua espressione di accettazione da parte del terapeuta nei confronti del paziente [67].

Il programma di intervento breve Attempted Suicide è una breve terapia incentrata sul paziente in tre sessioni che mira a massimizzare la partecipazione attiva dei pazienti e il coinvolgimento del trattamento [68]. Le componenti della terapia sono un’intervista narrativa, videoregistrata (1a sessione), un video-riproduzione della narrativa del paziente in cui terapeuta e paziente riflettono in modo collaborativo sui bisogni e le vulnerabilità personali del paziente, eventi scatenanti e l’azione suicida (2a sessione), una dispensa psicoeducativa collaborativa e una concettualizzazione del caso sviluppata congiuntamente con segnali di avvertimento individuali e strategie di sicurezza (3a sessione).

Le sessioni faccia a faccia sono seguite da un elemento di sensibilizzazione attiva, ovvero lettere regolari e personalizzate ai partecipanti per 24 mesi, come continuazione di una relazione terapeutica minima e ricordo del lavoro svolto. In un RCT con 120 pazienti, il rischio di tentativi di suicidio nel gruppo di trattamento è stato ridotto dell’80% [51]. 

Nella Collaborative Assessment and Management of Suicidality [69] l’alleanza si ottiene coinvolgendo il paziente suicida come partecipante attivo nella valutazione del rischio suicidario e collaborando con il paziente come coautore del piano di trattamento specifico del suicidio. Il punto di vista del paziente è il “gold standard” per la valutazione del rischio. Il focus del Suicide Status Form SSF [68] è principalmente sul dolore e la sofferenza psicologici del paziente. Il terapeuta funge da consulente, coach e coautore.

Quali sono i fattori del processo terapeutico che rendono efficaci i trattamenti psicologici per individui suicidi? Rudd e colleghi [70] hanno identificato elementi comuni dei trattamenti che funzionano, distillati da una revisione degli studi clinici randomizzati disponibili mirati al suicidio. Uno di questi elementi è stato quello di fornire ai pazienti modelli di suicidio semplici e comprensibili.

Un secondo elemento è facilitare la speranza, che dovrebbe avere implicazioni positive nella motivazione, nell’impegno e nel rispetto generale del trattamento. Altri [71,72] hanno identificato elementi comuni di terapie efficaci, come un quadro di trattamento chiaro, il coinvolgimento attivo e la partecipazione del terapeuta e del paziente e la convalida comportamentale.

Secondo la teoria dell’autodeterminazione, l’adozione di nuovi obiettivi e un nuovo comportamento richiede una motivazione intrinseca, e questo accade quando i clienti si sentono ascoltati, apprezzati e compresi dal loro terapeuta [73]. L’atteggiamento terapeutico dovrebbe essere non coercitivo e non minaccioso, creando un’atmosfera empatica, non giudicante e favorevole alle preoccupazioni del paziente [48,74]. McCabe et al. [75] da una meta-analisi hanno concluso che trattamenti efficaci sono associati a cambiamenti nel comportamento (tentativi di suicidio) ma non sembrano ridurre l’ideazione suicidaria.

Gli interventi terapeutici che affrontano direttamente pensieri e comportamenti suicidi sono particolarmente efficaci [76]. CBT, DBT e ASSIP hanno protocolli terapeutici altamente strutturati con obiettivi terapeutici dichiarati, favorendo l’insight, aiutando i pazienti ad anticipare future crisi suicide e riconoscendo i loro segnali di allarme personali. Il modello di trattamento ASSIP si basa sulla teoria che il suicidio è un’azione diretta a un obiettivo, che, come nella vita di tutti i giorni, è spiegata attraverso storie [77].

La prima seduta è completamente riservata al racconto della crisi suicida da parte del paziente. L’obiettivo è una formulazione collaborativa del caso, che includa segnali di avvertimento personali e strategie di sicurezza.

Nell’intervistare i pazienti con tendenze suicide, i medici hanno un duplice ruolo: devono essere ascoltatori interessati e attenti alla storia della persona suicida e cercare di comprendere lo sviluppo del suicidio, ma devono anche condurre una valutazione clinica dei fattori di rischio medici e personali. Tuttavia, le interviste con i pazienti suicidi dovrebbero mettere al primo posto l’approccio narrativo centrato sulla persona, con l’intervistatore nella posizione di non conoscenza, invitando il paziente a spiegare le sue ragioni per il comportamento suicida.

I modelli dei fattori di rischio possono integrare i modelli di trattamento psicologico

Ci sono aree in cui si incontrano modelli generali di suicidio e modelli di trattamento centrati sulla persona. Ad esempio, il concetto di epigenetica ha aiutato a comprendere la sequela psicologica delle prime esperienze traumatiche ([78,79]. La ricerca neurobiologica sulla risoluzione dei problemi può aiutare i terapeuti ad affrontare i deficit dei pazienti nel processo decisionale [80].

Allo stesso modo, l’intuizione che i problemi di regolazione delle emozioni e controllo degli impulsi hanno una base neurofisiologica è stata incorporata nella teoria biosociale della DBT, dove vulnerabilità biologiche e fattori individuali (come il temperamento) interagiscono con fattori ambientali [81]. Noi [82] abbiamo tentato di colmare il divario tra l’esperienza personale dei pazienti suicidi misurando l’attivazione neurale guidata dal copione del suicidio con l’imaging funzionale.

Il concetto di diatesi dei fattori di rischio neurobiologici (traumi precoci, problemi con il controllo delle emozioni, ecc.) suggerisce che obiettivi terapeutici realistici potrebbero non essere quello di “curare” il rischio di suicidio a lungo termine, ma, soprattutto, che i pazienti sviluppino e acquisiscano un coping efficace strategie, per compensare le vulnerabilità biologiche. Nel nostro lavoro clinico, abbiamo scoperto che includere gli aspetti biologici come parte della psicoeducazione, può aiutare a ridurre la vergogna e il senso di colpa legati al comportamento impulsivo [83]. 

Il modello di un sistema di stress iperreattivo come condizione simile a un tratto può aiutare i pazienti a capire perché è importante sviluppare abilità cognitive e comportamentali per far fronte a future situazioni stressanti specifiche del suicidio. Questo può anche spiegare ai pazienti il ​​razionale per combinare trattamenti farmacologici (ad esempio con il litio) con trattamenti psicologici,

Conclusioni

Il suicidio è un fenomeno complesso e altamente multifattoriale. I modelli teorici del suicidio sono importanti e hanno contribuito alla nostra conoscenza dei fattori coinvolti nel comportamento suicidario. Tuttavia, l’aspettativa che modelli di suicidio completi porteranno a strategie efficaci per ridurre il suicidio non è stata soddisfatta. Dobbiamo abbandonare l’idea che modelli teorici ancora più raffinati si tradurranno finalmente in terapie efficaci per i soggetti con tendenze suicide.

Nella prevenzione clinica del suicidio, dobbiamo guardare oltre i modelli dei fattori di rischio. Il comportamento suicida è intrinsecamente individuale e personale. Ciò non preclude la valutazione psichiatrica e il trattamento dei disturbi psichiatrici associati come fattori di rischio. Tuttavia, coinvolgere i pazienti in un trattamento collaborativo richiede un approccio orientato al paziente e una forte relazione terapeutica. Un discorso terapeutico significativo ha bisogno di due protagonisti che condividano un terreno comune. Ciò è in contrasto con un approccio basato sulla malattia nei confronti dell’individuo suicida, in cui il trattamento dei disturbi mentali ha la priorità.

Finché i medici vedono i pazienti suicidi come oggetti passivi e il clinico come l’esperto onnisciente, non andremo avanti nella riduzione del suicidio. La prevenzione clinica del suicidio deve integrare più concetti psicoterapeutici nel trattamento dei pazienti a rischio di suicidio.

Attualmente esistono diversi trattamenti psicologici efficaci, ma finora svolgono un ruolo marginale nell’assistenza ai pazienti con tendenze suicide. Uno dei problemi principali è l’enorme discrepanza tra il numero di tentativi di suicidio e le limitazioni dei sistemi sanitari nell’erogazione di terapie per i pazienti con tendenze suicide. 

Tuttavia, una certa speranza viene da studi che dimostrano che terapie brevi e specifiche possono essere altamente efficaci. Idealmente, hanno una struttura chiara, sono di facile comprensione per i pazienti, definiscono chiari obiettivi di trattamento e affrontano direttamente pensieri e comportamenti suicidi.

link di riferimento: https://doi.org/10.3390/ ijerph18105301


link di riferimento: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8086389/

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