Philippe Laperle esamina questa delicata questione in un recente articolo pubblicato sul Journal of Death and Dying, basato sul suo dottorato di ricerca. ricerca sotto la supervisione di Marie Achille del Dipartimento di Psicologia dell’Università di Montreal e Deborah Ummel del Dipartimento di Psicoeducazione dell’Università di Sherbrooke.
Ricerche precedenti suggeriscono che il dolore in seguito alla morte assistita da un medico di una persona cara non è più impegnativo o complesso del dolore in altri contesti di morte, inclusi la morte naturale improvvisa o il suicidio. Alcuni studi hanno persino concluso che potrebbe essere più facile.
Confrontando due gruppi di individui in lutto
Ad oggi, però, nessuno ha paragonato il lutto a seguito della perdita di una persona cara da parte di MAiD e di NDPC, considerato il “gold standard” nelle cure di fine vita e nella preparazione alla morte.
Laperle ha reclutato 60 soggetti che avevano subito un lutto per almeno sei mesi. Venticinque di loro avevano perso una persona cara da MAiD e 35 da NDPC. Nella maggior parte dei casi (48), la causa della morte è stata il cancro.
Nessuna differenza generale, ma una diversità di esperienze
Contrariamente alla sua ipotesi iniziale che il dolore sarebbe stato più facile dopo MAiD che dopo la morte naturale, Laperle non ha osservato differenze significative di intensità o angoscia tra i due gruppi.
Le interviste hanno mostrato che le esperienze delle persone in lutto erano diverse e, a volte, miste in entrambi i gruppi. E che le tracce, o “impronte”, lasciate sull’individuo in lutto dagli ultimi istanti della persona amata e dalla separazione portata dalla morte potrebbero essere dolorose, confortanti o entrambe le cose allo stesso tempo.
“Quando la preparazione alla morte e l’accettazione della sua venuta si svolgono a un ritmo simile nella persona morente e nella persona amata, i due arrivano allo stesso punto mentalmente ed emotivamente al momento della morte, il che rende più facile il successivo processo di lutto”, ha spiegato Laperla.
“Ma se uno di loro accetta la morte imminente mentre l’altro rimane nella negazione, questo lascia impronte che sono più difficili da superare”.
Ma indipendentemente dal fatto che la persona amata sia morta per MAiD o naturalmente sotto sedazione palliativa, nel qual caso la persona scivola gradualmente nell’incoscienza e nella morte, alcuni individui in lutto hanno ritenuto che il processo fosse affrettato.
In generale, chi era in sincronia con la persona amata ha vissuto più serenamente la morte e ha sentito che era arrivata al momento giusto.
Differenze sono state riscontrate anche nei ricordi dei soggetti della persona amata. Nel caso di MAiD, alcuni dei defunti hanno ricordato il defunto come un “eroe” che incarnava valori di libertà, controllo, coraggio e/o immortalità.
Nel caso di NDPC, è più probabile che il defunto venga ricordato come l’incarnazione di una bellezza che non svanisce mai completamente anche se appassisce. Altri si sono sentiti lasciati indietro dal loro eroe, che ha creato un vuoto ancora più grande dopo la loro morte.
“È importante ricordare che ogni processo di lutto è diverso e che non tutti rimarranno con le stesse impronte”, ha affermato Laperle.
“In generale, le impronte fluttuano nel tempo, sorgendo momentaneamente per poi dissiparsi e persino trasformarsi. Anche altri fattori influiscono sul dolore, incluso il rapporto della persona con il defunto e il grado di coinvolgimento durante la malattia. Questi fattori possono aumentare o diminuire gli effetti delle impronte lasciate da MAiD o NDPC”.
La medicina psicosomatica ha una lunga e leggendaria storia di studio degli effetti sulla salute del lutto. La morte di una persona cara è stata riconosciuta come il più grande fattore di stress della vita che dobbiamo affrontare come esseri umani, in testa alla lista degli eventi stressanti della vita compilata da Holmes e Rahe(1). Questi ricercatori stavano tentando di quantificare la relazione tra gli eventi della vita che richiedono un aggiustamento continuo (ad esempio, lo stress cronico) ei tempi di insorgenza della malattia. I primi resoconti della sintomatologia e della gestione del lutto acuto risalgono all’inizio del campo della medicina psicosomatica. Nel 1944, Erich Lindemann pubblicò i dati raccolti dai membri della famiglia in lutto in seguito all’incendio di Cocoanut Grove che uccise 492 persone, l’incendio più mortale della storia in una discoteca.
Il presente articolo tratterà argomenti che non sono spesso combinati in una recensione, nonostante includano tutti l’indagine empirica sul lutto. Nella prima sezione discuterò alcuni importanti sviluppi storici e contemporanei nel campo della ricerca sul lutto, compresi i modelli teorici che possono essere utilizzati per comprendere l’esperienza e il processo del lutto. Questi eventi storici nel campo hanno influenzato il modo in cui è stata condotta la successiva ricerca sul dolore. La prossima sezione riguarderà l’adattamento al lutto nel corpo, la cronaca delle indagini sugli esiti medici durante il lutto, seguita dai cambiamenti acuti e cronici osservati nei biomarcatori di diversi sistemi fisiologici. Sebbene non sia spesso studiato in un progetto di ricerca combinato, questi biomarcatori sono i presunti meccanismi che collegano l’evento di perdita con la morbilità e la mortalità medica. La sezione successiva riguarda i progressi in ciò che è noto su come la mente si adatta durante il lutto, coprendo preferibilmente quei processi mentali che sono suscettibili di intervento psicologico. La sezione seguente esamina i risultati delle neuroscienze che parlano di come il cervello si adatta dopo la morte di una persona cara. Infine, una sezione di riepilogo fornisce raccomandazioni per la ricerca futura e l’integrazione di questi disparati sottocampi. Come nota finale, la presente rassegna non è sistematica o completa, ma mette in luce studi particolari nel campo che credo possano indicarci una maggiore comprensione del ruolo del lutto nella malattia. La sezione successiva riguarda i progressi in ciò che è noto su come la mente si adatta durante il lutto, coprendo preferibilmente quei processi mentali che sono suscettibili di intervento psicologico. La sezione seguente esamina i risultati delle neuroscienze che parlano di come il cervello si adatta dopo la morte di una persona cara. Infine, una sezione di riepilogo fornisce raccomandazioni per la ricerca futura e l’integrazione di questi disparati sottocampi. Come nota finale, la presente rassegna non è sistematica o completa, ma mette in luce studi particolari nel campo che credo possano indicarci una maggiore comprensione del ruolo del lutto nella malattia. La sezione successiva riguarda i progressi in ciò che è noto su come la mente si adatta durante il lutto, coprendo preferibilmente quei processi mentali che sono suscettibili di intervento psicologico. La sezione seguente esamina i risultati delle neuroscienze che parlano di come il cervello si adatta dopo la morte di una persona cara. Infine, una sezione di riepilogo fornisce raccomandazioni per la ricerca futura e l’integrazione di questi disparati sottocampi. Come nota finale, la presente rassegna non è sistematica o completa, ma mette in luce studi particolari nel campo che credo possano indicarci una maggiore comprensione del ruolo del lutto nella malattia. La sezione seguente esamina i risultati delle neuroscienze che parlano di come il cervello si adatta dopo la morte di una persona cara. Infine, una sezione di riepilogo fornisce raccomandazioni per la ricerca futura e l’integrazione di questi disparati sottocampi. Come nota finale, la presente rassegna non è sistematica o completa, ma mette in luce studi particolari nel campo che credo possano indicarci una maggiore comprensione del ruolo del lutto nella malattia. La sezione seguente esamina i risultati delle neuroscienze che parlano di come il cervello si adatta dopo la morte di una persona cara. Infine, una sezione di riepilogo fornisce raccomandazioni per la ricerca futura e l’integrazione di questi disparati sottocampi. Come nota finale, la presente rassegna non è sistematica o completa, ma mette in luce studi particolari nel campo che credo possano indicarci una maggiore comprensione del ruolo del lutto nella malattia.
Importanti sviluppi storici nella ricerca sul lutto
Le descrizioni e le teorie di ciò che accade nel dolore provengono in gran parte dalla psichiatria e dalla psicologia. Da questi ambiti, l’attuale ricerca sul lutto si basa fortemente sulla teoria dell’attaccamento e sulla teoria dello stress cognitivo per comprendere il processo di adattamento dopo la morte di una persona cara, piuttosto che il modello obsoleto e impreciso del lutto a cinque fasi(3). Il lutto acuto, o il periodo immediatamente successivo alla morte, è spesso caratterizzato da una perdita di regolazione. Questo può essere osservato come aumento dell’intensità e della frequenza di tristezza, rabbia e/o ansia, e anche intorpidimento emotivo e difficoltà di concentrazione, oltre alla disregolazione del sonno e dell’appetito.
Esistono ampie differenze individuali nel processo di adattamento, ma George Bonanno ha dimostrato un piccolo numero di traiettorie, utilizzando dati prospettici per esaminare l’adattamento dopo una morte(4,5). Un’intuizione di questo lavoro, che ha sconvolto il campo della ricerca sul lutto, è stata che la stragrande maggioranza degli individui è molto resiliente (circa il 60%). Entro sei mesi, il gruppo resiliente non mostra alcun aumento dei sintomi depressivi o compromissione funzionale. Ciò non significa che le persone resilienti non sperimentino le intense fitte di dolore a breve termine, ma queste onde emotive non causano compromissione funzionale. La consapevolezza che le precedenti teorie sul lutto erano in gran parte basate su una popolazione in cerca di cure ha costretto il campo a riconsiderare alcuni dei suoi presupposti. Di conseguenza, un modello di lutto molto influente, il modello dual process di coping, è stato adottato per riflettere l’oscillazione che si verifica nel lutto tipico(6). Nella vita quotidiana durante il lutto, le persone sane oscillano tra il concentrarsi sui fattori di stress legati alla perdita (p. es., il dolore di vivere senza la persona) e quelli legati al ripristino (p. es., impegnarsi in nuovi ruoli e identità a causa della perdita) , e altre volte sono semplicemente impegnati nell’esperienza della vita quotidiana.
È importante sottolineare che la ricerca di Bonanno ha dimostrato che il funzionamento di una persona prima dell’evento della morte è anche un aspetto importante della loro traiettoria di adattamento. Coloro che sono depressi prima del lutto potrebbero aver bisogno di interventi diversi da quelli che sviluppano la depressione solo dopo l’evento. Depressione e dolore possono essere distinti clinicamente, statisticamente(7) e persino farmacologicamente, poiché gli antidepressivi non migliorano i sintomi del dolore(8). È da notare che c’è pochissima applicazione di queste traiettorie di adattamento ai sistemi fisiologici (finora). Il lavoro sporadico ha confrontato il lutto acuto (dall’evento immediatamente successivo alla morte a sei mesi dopo la perdita) con il lutto successivo (da sei mesi a un’esposizione alla morte per tutta la vita), ma è difficile confrontare tra questi studi,
L’intuizione più recente che ha cambiato il campo della ricerca sul lutto è lo sviluppo di criteri che caratterizzano il lutto disordinato. Sebbene per decenni la psichiatria e la psicologia abbiano descritto il fatto che alcune persone sperimentano un lutto di maggiore intensità e menomazione funzionale rispetto ad altre, negli anni ’90 sono stati sviluppati criteri per definire quello che ora è più spesso definito “disturbo del lutto complicato” o “disturbo del lutto prolungato”. ”. I sintomi si dividono in angoscia da separazione, compreso il desiderio persistente e la preoccupazione per la perdita, e angoscia traumatica. Questi possono includere difficoltà ad accettare la morte, sensazione di aver perso una parte di sé, rabbia per la perdita, senso di colpa o difficoltà a impegnarsi in attività sociali o di altro tipo. Questi disturbi ora compaiono nel Manuale diagnostico e statistico-5 (DSM-5; come area di studio continuo)(9) e nella Classificazione internazionale delle malattie-11 (ICD-11). L’avvento di un disturbo discreto ha richiesto un nome per “dolore non complicato” (cioè coloro che sono in lutto, ma resilienti nell’integrare l’esperienza). Questo termine si basa sull’etichetta usata per “non depresso”. Tuttavia, è necessario ulteriore lavoro per convalidare i criteri diagnostici, in particolare tra culture diverse, e per confrontare gli insiemi di criteri diagnostici che sono stati sviluppati(10). Sebbene i set di criteri condividano i sintomi caratteristici dell’intenso desiderio e preoccupazione per il defunto, i requisiti di criteri aggiuntivi per la diagnosi variano in tipo e numero. Come per tutti i disturbi mentali, i tassi di lutto complicato sono molto bassi (circa il 10 per cento degli individui in lutto(11)) e probabilmente formano un fenomeno continuo di gravità del lutto,
Questo punto di svolta storico dei criteri diagnostici significa che ora è difficile confrontare gli studi condotti prima dell’avvento della categoria dei disturbi del dolore con quelli condotti dopo, perché studi precedenti hanno esaminato gli effetti sulla salute del dolore nell’intera gamma di gravità. I campioni di questi studi precedenti includono persone con un lutto complicato e persone in lutto che non lo fanno. Studi successivi spesso modellano specificamente il lutto complicato o la gravità del lutto come predittore degli esiti di salute. A causa dell’attualità di questi criteri diagnostici, la stragrande maggioranza degli studi esaminati nel presente documento esamina il lutto come una categoria e non la gravità del lutto o il lutto disordinato.
Il dolore assente, o la mancanza di un’espressione aperta del dolore attraverso la negazione o la soppressione, è stato originariamente descritto con le teorie psicoanalitiche. Come costrutto, il dolore assente è stato chiarito attraverso i contributi della ricerca psicologica (sebbene siano necessarie ulteriori ricerche in quest’area). La difficoltà nel distinguere la resilienza (che appare come una mancanza di espressione del dolore palese) e la soppressione (che appare anche come una mancanza di espressione del dolore palese, ma maschera un’intensa esperienza emotiva) ha reso difficile lo studio di quest’area. Un elegante lavoro di laboratorio ha distinto questi due fenomeni in condizioni di carico cognitivo(12), ma i clinici raramente hanno compiti di laboratorio su cui fare affidamento con i singoli pazienti. È stato dimostrato che un aumento delle conseguenze mediche ritardate non è comunemente visto in coloro che non esprimono un dolore palese. Tuttavia,
Adattamento del corpo durante il lutto
Nel 1961 su Psychosomatic Medicine, George Engel scrisse un articolo intitolato “Il dolore è una malattia? Una sfida per la ricerca medica(13).” Engel è spesso citato erroneamente basandosi sul titolo dell’articolo e, sebbene non abbia affermato che il dolore fosse una malattia, ha suggerito che il dolore fosse un argomento legittimo per la ricerca medica(14). Tuttavia, ha indicato nella direzione che il campo ha seguito da allora:
“Fino a quando, e non fino a quando, non si saprà molto di più sulle conseguenze biochimiche, fisiologiche e psicologiche di tali perdite, nessuno è giustificato nel giudicare quanto sia importante questo fattore nella genesi degli stati patologici che sembrano così spesso seguire da vicino un episodio di dolore. (pag. 21)
Lo studio di questi meccanismi “biochimici, fisiologici” può essere fatto risalire alla prima pubblicazione dei correlati immunitari del lutto, pubblicata da Roger Bartrop e colleghi nel 1977(15). Negli ultimi quarant’anni, il campo della medicina psicosomatica ha studiato i biomarcatori che possono aiutare a spiegare la relazione tra il lutto e gli esiti medici, inclusi i meccanismi nei sistemi autonomico (in particolare cardiovascolare), endocrino e immunitario. Inoltre, sono stati studiati i correlati neurali del lutto, nel tentativo specifico di determinare il ruolo del cervello nella relazione tra l’evento della morte e la successiva malattia medica. In particolare, Engel ha anche preveggentemente considerato questo: “…qualunque siano le conseguenze della perdita dell’oggetto e del dolore, siano esse manifestate in definitiva in termini biochimici, fisiologici, in termini psicologici o sociali, devono prima essere iniziati nel sistema nervoso centrale (enfasi aggiunta).” Negli ultimi quindici anni circa, gli studi sui concomitanti fisiologici del lutto hanno incluso la risonanza magnetica funzionale (fMRI), un metodo che Engel avrebbe senza dubbio trovato eccitante.
Forse la prova più convincente dell’esistenza di una connessione tra il lutto e le conseguenze mediche è la documentazione del “fenomeno del cuore spezzato”, ovvero l’aumento del rischio di mortalità per le persone in lutto nei primi sei mesi dopo l’evento della perdita rispetto alle loro controparti sposate. Le prove del suo fenomeno furono pubblicate per la prima volta nel 1963 su Lancet(16) e sul British Medical Journal(17). Sfortunatamente, il termine “cuore spezzato” è stato associato in letteratura a una condizione medica specifica. Riportata per la prima volta nel 1990 da Sato e colleghi, la cardiomiopatia di Takotsubo è una cardiomiopatia acuta indotta da stress che coinvolge il rigonfiamento apicale del ventricolo sinistro che imita l’infarto miocardico acuto(18). Poiché l’evento stressante che porta alla cardiomiopatia di Takotsubo è talvolta (anche se non sempre) la morte di una persona cara, la condizione è diventata sinonimo di “cuore spezzato”. Per questo motivo, l’aumento del rischio di morbilità e mortalità per tutte le cause nelle persone in lutto è stato alternativamente chiamato “effetto vedovanza”. Tuttavia, questo termine è anche alquanto insoddisfacente, in quanto l’evento stressante non deve essere necessariamente la morte del coniuge, ma può essere la morte di qualsiasi figura di attaccamento.
Negli ultimi vent’anni, numerosi studi epidemiologici hanno verificato l’eccesso di morbilità e mortalità in seguito alla morte di una persona cara. In uno studio su 1,5 milioni di finlandesi, il rischio di cardiopatia ischemica cronica era 2,08 volte più alto negli uomini nei sei mesi successivi alla morte della moglie, rispetto alla coorte continuamente sposata(19). Nello studio sulla salute e sulla pensione (N=12.316), il rischio di mortalità per gli uomini vedovi era di 1,87 aggiustando i dati demografici, i fattori di rischio comportamentali e le comorbilità(20). Il rischio relativo di morte è superiore del 22% sia per le vedove che per i vedovi rispetto agli individui sposati, adattandosi all’età e ad altre covariate rilevanti(21), sebbene l’effetto possa essere moderato anche dal sesso(22). Il rischio aumentato riguarda la mortalità per tutte le cause, comprese le malattie cardiovascolari, gli eventi sanitari acuti (es. infezioni), le malattie croniche (es diabete) e cancro(23). Questo aumento del rischio di lutto è superiore a fattori di rischio cardiovascolare ben consolidati, come il fumo(24).
La morbilità per tutte le cause aumenta anche in seguito alla morte di una persona cara, inclusi eventi cardiovascolari(25), malattie vascolari(23), incidenza di cancro(26,27) e ipertensione auto-riferita(28). In uno studio case crossover, l’aumento dell’incidenza di un infarto miocardico non fatale è stato 21 volte maggiore nelle 24 ore successive alla morte di una persona cara rispetto a un periodo di controllo a priori nei 6 mesi precedenti di vita del paziente ( 25). Il rischio nel primo giorno era quasi 28 volte superiore quando il paziente ha riferito che la morte era moderatamente o estremamente significativa, indicando l’aspetto psicologico del dolore che contribuisce all’esito medico. Sebbene la morte di una persona cara sia un evento raro nella vita di un individuo, è un’esperienza quasi universale in tutta la popolazione. Ciò significa che in termini assoluti, c’è un infarto in eccesso ogni 1394 persone a basso rischio cardiovascolare e un infarto in eccesso ogni 320 persone ad alto rischio cardiovascolare(25). Questi numeri dimostrano che l’effetto del lutto sui risultati medici è una preoccupazione significativa per la salute pubblica.
Cambiamenti nei biomarcatori durante il lutto
Sebbene i legami tra lutto, morbilità e mortalità mettano in evidenza l’importanza del lutto come preoccupazione per la salute pubblica, misurare i cambiamenti nei biomarcatori in seguito alla morte di una persona cara può aiutarci a comprendere i meccanismi che possono portare a questi endpoint medici. Come accennato in precedenza, i biomarcatori autonomi, cardiovascolari, endocrini e immunitari sono probabili candidati. In particolare, i biomarcatori endocrini e immunitari hanno un effetto diffuso sugli organi terminali e sui sistemi del corpo, rendendoli probabili meccanismi, data la natura per tutte le cause della morbilità e della mortalità legate al lutto.
I biomarcatori cardiovascolari hanno mostrato cambiamenti consistenti nel lutto quando si confrontano il dolore acuto (p. es., <6 settimane) e cronico all’interno di individui in lutto, e anche tra gruppi in lutto e non in lutto. Lo spostamento si osserva nell’attività tonica, sebbene vi siano alcune indicazioni che anche le misure di reattività (cioè l’attività fasica) possano differire (29,30). Questi biomarcatori includono aumento della frequenza cardiaca (a riposo e nelle 24 ore), variabilità della frequenza cardiaca, pressione arteriosa sistolica e diastolica, fattore di von Willebrand e aggregati piastrinici/granulociti(31-34). Livelli più elevati di cortisolo (35-37) e attività disregolata dell’asse HPA si osservano costantemente anche nel lutto (38,39). I meccanismi che collegano i biomarcatori all’esito medico possono avere anche mediatori o moderatori. Per esempio, le reazioni psicologiche alla morte (come la gravità del dolore o l’intorpidimento) influenzano i livelli di cortisolo dopo l’evento. Gli uomini che sperimentano alti livelli di intorpidimento dopo la morte hanno alti livelli di cortisolo a 18 mesi(40). Due studi hanno dimostrato che coloro che hanno un lutto complicato determinano l’effetto del cortisolo rispetto ad altri adulti in lutto senza il disturbo (41,42).
Anche i cambiamenti immunitari successivi al lutto sono documentati, sebbene non in modo ubiquo, come mostrato in una recente revisione sistematica(43). I marcatori pro-infiammatori IL-6 e IL-1 sono più elevati negli adulti in lutto (44-46). Uno di questi studi ha scoperto che i livelli elevati di IL-6 erano moderati da una variante pro-infiammatoria del polimorfismo a singolo nucleotide (SNP) di IL-6-174 (47). Tuttavia, un altro marker infiammatorio, la proteina C-reattiva, non è più alto negli adulti in lutto rispetto agli adulti non in lutto, anche con campioni di dimensioni ragionevolmente grandi (32,46). Pertanto, le risposte infiammatorie sulla scia del lutto possono essere specifiche e questi cambiamenti infiammatori possono essere dovuti a cambiamenti immunitari cellulari che si osservano anche. Risposta proliferativa dei linfociti in vitro ai mitogeni, attività delle cellule natural killer, e la funzione dei neutrofili sono diminuite durante il lutto e questa compromissione si verifica indipendentemente dai cambiamenti nei numeri assoluti e nelle percentuali di linfociti e sottopopolazioni di linfociti (15,32,36,48,49). Infine, il lutto è associato a una ridotta risposta anticorpale alla vaccinazione(50). In sintesi, i primi studi indicano cambiamenti nei sistemi fisiologici del lutto che potrebbero essere studiati come collegamento tra l’evento del lutto e la morbilità o mortalità del sopravvissuto.
La figura 1 illustra un modello delle potenziali traiettorie che potrebbero prendere i biomarcatori, formando un collegamento tra il lutto e gli esiti medici (riprodotto con il permesso di Knowles, Ruiz, O’Connor, in stampa). Questo modello ha il vantaggio di sottolineare l’importanza del tempo nella normalizzazione dei biomarcatori durante il lutto. Tempo trascorso dal momento in cui la perdita si trova sull’asse x e i biomarcatori (p. es., infiammazione, frequenza cardiaca, pressione sanguigna) si trovano sull’asse y. L’asse y potrebbe essere sostituito con qualsiasi parametro specifico in esame. Con un modello di processo, possiamo facilmente vedere dove studi precedenti forniscono già informazioni sui biomarcatori. Ad esempio, l’IL-6 è aumentata nelle persone in lutto rispetto ai controlli sposati a un anno e due anni (45,46), ma non sappiamo nulla di questo marker pro-infiammatorio durante il lutto acuto.
(adattato con il permesso di Knowles, Ruiz, O’Connor, in corso di stampa).
Ampio modello di alterazioni acute e croniche nei biomarcatori dopo il lutto. Quadranti: A = disregolazione acuta, R = resiliente ai cambiamenti, C = disregolazione cronica, N = funzione normalizzata. La linea di transizione verticale si riferisce al punto temporale in cui la maggior parte degli individui mostra la normalizzazione dei parametri. La linea di cutoff clinica orizzontale si riferisce al livello al quale i parametri influenzano la fisiopatologia della malattia. RR = rischio relativo.
Inoltre, il modello evidenzia il fatto che non tutti reagiranno allo stesso modo dopo la morte di una persona cara. Il modello crea l’opportunità di mostrare più traiettorie. Il quadrante A si riferisce alle persone con cambiamenti acuti dei biomarcatori in seguito a un lutto e il quadrante R si riferisce a coloro che sono in lutto acuto che sono resilienti all’interruzione. Il quadrante C si riferisce a coloro che mostrano una disregolazione cronica nel tempo e il quadrante N mostra coloro la cui disregolazione si normalizza nel tempo. La maggior parte dei marker si normalizza nel tempo per la maggior parte delle persone (percorso da A a N). Tuttavia, un sottogruppo di persone in lutto mostra una disregolazione nei biomarcatori che persiste nel tempo e gli esiti presunti di aumento della morbilità e della mortalità (percorso da A a C). La linea verticale nella figura può essere utilizzata per delineare il momento in cui la maggior parte delle persone ha normalizzato la funzione, fornendo utili informazioni comparative per i medici. La linea orizzontale può essere utilizzata per indicare il punto di cut-off clinico per i biomarcatori che hanno conseguenze mediche note o linee guida cliniche (p. es., 140 per la pressione arteriosa sistolica).
Di fronte alla chiara evidenza epidemiologica dell’aumento della morbilità e della mortalità durante il lutto, il campo trarrebbe beneficio dall’andare oltre la documentazione delle prove dell’effetto vedovanza e concentrando gli sforzi su come si verifica l’effetto. Studi longitudinali potrebbero indagare le differenze individuali nelle traiettorie dell’adattamento fisiologico, come abbiamo visto fatto per l’adattamento psicologico. Gli effetti medici durante le prime settimane dopo la perdita possono essere distinti da quelli che si verificano più tardi nell’adattamento. Scoprire se i meccanismi fisiologici che operano durante questi due periodi sono indipendenti o causalmente correlati farebbe avanzare enormemente il campo. Gli studi non dovrebbero più raggruppare insieme il lutto acuto e il lutto cronico, né combinare individui con una traiettoria resiliente con quelli a cui è stato diagnosticato un lutto complicato.
Adattamento della mente durante il lutto
Sfortunatamente, nel campo della ricerca sul lutto, gli scienziati che studiano gli effetti del dolore nel corpo e quelli che studiano gli effetti del dolore nella mente non interagiscono molto spesso, partecipano alle stesse conferenze o leggono gli stessi giornali. Sebbene questa divisione possa essere osservata in molti sottocampi (e la medicina psicosomatica spesso tenta di riunire i sottocampi), questa mancanza di comunicazione sembra particolarmente problematica per comprendere gli effetti del lutto; pertanto è stato il mio obiettivo tentare di collegare queste aree di ricerca nel mio lavoro e di introdurre i metodi, gli argomenti e i progressi della ricerca a ciascuna rispettiva comunità.
Numerosi fattori sono associati a un maggiore dolore e sintomi depressivi in seguito al lutto, inclusi attaccamento evitante, nevroticismo, imprevisto della perdita, adeguatezza della situazione finanziaria e scarso supporto sociale(51). Tuttavia, questi fattori non sarebbero facilmente modificati dall’intervento clinico. Pertanto, il campo può trarre vantaggio concentrandosi sui processi (cognitivi, emotivi e comportamentali) che sono più suscettibili di intervento e sui processi che mediano la traiettoria di adattamento nel lutto.
I processi che mediano la relazione tra fattori di rischio ed esiti di salute mentale includono (tra gli altri) rimuginazione(52), evitamento deliberato del dolore(53), espressione emotiva(54), valutazioni cognitive(55) e creazione di significato(56). In un elegante lavoro di confronto tra mediatori teoricamente importanti, è stato scoperto che la ruminazione media la relazione tra diversi fattori di rischio e maggiore dolore e sintomi depressivi(51). Questi fattori di rischio includevano il genere, l’evitamento dell’attaccamento, il nevroticismo, il supporto sociale e l’aspettativa della perdita. Pertanto, coloro che subiscono una morte inaspettata hanno maggiori probabilità di rimuginare, il che li porta ad avere livelli più elevati di dolore e sintomi depressivi, come mostrato dalle analisi di mediazione. Sebbene la ruminazione sia stata studiata nel contesto di alcuni esiti medici(57),
L’evitamento è una risposta naturale e adattativa durante il lutto a piccole dosi; tuttavia, alti livelli di evitamento deliberato delle emozioni legate al dolore possono portare a un’attivazione prolungata dei pensieri soppressi e all’eccitazione fisiologica, a una minore concentrazione e funzionamento sui compiti del momento e alla probabilità prolungata di pensieri intrusivi ricorrenti in futuro. Sorprendentemente, la rimuginazione può anche essere una forma di evitamento. Maarten Eisma, Maggie Stroebe e Henk Schut lo hanno dimostrato in una serie di eleganti studi. La ruminazione del dolore include il pensiero ripetitivo focalizzato sulle cause e le conseguenze della perdita e sulle emozioni legate alla perdita. Il contenuto specifico della ruminazione correlata al lutto è stato studiato e la ruminazione disadattiva sul lutto include controfattuali (ad es. avrei potuto fare qualcosa per impedire la morte?) e perseveranza egocentrica sull’ingiustizia della morte (ad esempio, perché è successo a me e non a qualcun altro?). La ruminazione disadattiva predice sintomi di lutto depressivi e complicati. Come mostrato attraverso il tracciamento degli occhi, coloro che hanno un alto livello di ruminazione evitano di guardare i promemoria della morte rispetto a quelli in lutto con un basso livello di ruminazione (58) e, utilizzando un’attività di tempo di reazione, i ruminanti alti sono più veloci nell’allontanare i promemoria da se stessi rispetto ai ruminanti bassi ( 59). Per riassumere, alti livelli di evitamento del dolore (anche mentre si rimugina contemporaneamente su altri aspetti della morte) sembrano essere dannosi per l’adattamento a lungo termine. Come mostrato attraverso il tracciamento degli occhi, coloro che hanno un alto livello di ruminazione evitano di guardare i promemoria della morte rispetto a quelli in lutto con un basso livello di ruminazione (58) e, utilizzando un’attività di tempo di reazione, i ruminanti alti sono più veloci nell’allontanare i promemoria da se stessi rispetto ai ruminanti bassi ( 59). Per riassumere, alti livelli di evitamento del dolore (anche mentre si rimugina contemporaneamente su altri aspetti della morte) sembrano essere dannosi per l’adattamento a lungo termine. Come mostrato attraverso il tracciamento degli occhi, coloro che hanno un alto livello di ruminazione evitano di guardare i promemoria della morte rispetto a quelli in lutto con un basso livello di ruminazione (58) e, utilizzando un’attività di tempo di reazione, i ruminanti alti sono più veloci nell’allontanare i promemoria da se stessi rispetto ai ruminanti bassi ( 59). Per riassumere, alti livelli di evitamento del dolore (anche mentre si rimugina contemporaneamente su altri aspetti della morte) sembrano essere dannosi per l’adattamento a lungo termine.
Adattamento del cervello durante il lutto
La neuroscienza ci fornisce un’altra lente attraverso la quale vedere il dolore e il processo di adattamento (o mancanza di esso). Dopotutto, è la percezione dell’evento della morte attraverso la vista o l’ascolto della morte, seguita dalla comprensione di quell’informazione e delle sue conseguenze, che porta alla reazione psicobiologica. La neurobiologia del lutto è ancora agli inizi, ma finora sono state condotte diverse ricerche seminali. Questi hanno incluso neuroimaging funzionale, neuroimaging strutturale e persino un modello animale di lutto (cioè, tra arvicole monogame, legate da coppia)(60,61).
Nel primo studio di neuroimaging funzionale sul lutto mai condotto, abbiamo scelto di far visualizzare ai partecipanti una foto della persona amata deceduta sottotitolata con parole relative al lutto in contrasto con la visualizzazione di una foto abbinata di un estraneo, sottotitolata con parole neutre per suscitare dolore . Questo studio originale era descrittivo e ci siamo resi conto che il dolore è uno stato emotivo complesso, che incorpora molte funzioni mentali. Le regioni cerebrali attivate risultanti sono coinvolte nell’elaborazione emotiva, nella mentalizzazione, nel recupero episodico della memoria, nell’elaborazione di volti familiari, nelle immagini visive, nella regolazione autonomica e nella modulazione o coordinazione di queste funzioni(62). Regioni attivate da parole relative al dolore personalmente rilevanti rispetto a parole neutre, tra cui corteccia cingolata posteriore (PCC) e corteccia prefrontale mediale (mPFC), sono ora considerate le regioni centrali nella rete predefinita. Le regioni attivate dalla foto del defunto rispetto a un estraneo, inclusa la corteccia cingolata anteriore dorsale (dACC) e l’insula, sono ora considerate hub nella rete di salienza. La rete predefinita e la rete di salienza sono diventate fondamentali nella comprensione delle neuroscienze sociali nel decennio e mezzo da quando è stato condotto questo primo studio (63) e la relazione tra loro è ora considerata un aspetto critico dei disturbi dell’umore (64).
Seguendo lo studio descrittivo sull’attivazione neurale durante il lutto, siamo passati a guardare cosa distingueva il lutto complicato dal lutto non complicato durante lo stesso compito di elicitazione del lutto (65). Sebbene la replica delle aree del primo studio sia stata osservata nell’intero campione di partecipanti, i risultati di questo secondo studio hanno dimostrato che una singola area era più attiva nel gruppo del lutto complicato rispetto a un gruppo di partecipanti in lutto che si adattava bene: parte dei gangli della base chiamata il nucleo accumbens. L’attivazione del nucleo accumbens è correlata positivamente con il desiderio auto-riferito in tutti i partecipanti. Al contrario, non c’era correlazione tra l’attivazione di accumbens e il tempo trascorso dalla perdita, o l’affetto positivo o negativo auto-riferito, suggerendo la specificità dell’associazione tra desiderio e attivazione regionale.
L’interpretazione dell’aumento dell’attivazione del nucleus accumbens in quelli con un lutto complicato ha reso necessario fare affidamento su studi precedenti. Anche gli studi di imaging sull’amore romantico (partner vs. estraneo) e sull’amore dei genitori (il proprio figlio vs. un altro figlio) delle figure di attaccamento vivente mostrano l’attività in questa regione (66,67). Poiché l’attività del nucleus accumbens è elevata in risposta ai propri cari in vita ed è elevata in coloro che hanno un dolore complicato, una possibilità speculativa è che l’attivazione in questa regione in risposta ai ricordi del defunto diminuisca nel tempo nel dolore non complicato, come il promemoria della figura di attaccamento non genera più un’intensa risposta struggente. Al contrario, l’attivazione di accumbens sembra rimanere ad alto contenuto di dolore complicato, associato al continuo desiderio per la persona amata defunta. Tuttavia, sono necessari studi fMRI longitudinali per determinare se i cambiamenti nell’attivazione del nucleus accumbens nel tempo rimangono elevati nel dolore complicato. Il desiderio è probabilmente una parte della parte del “desiderio” della ricompensa, nota per attivare il nucleus accumbens, sebbene potrebbe anche essere la parte del “piacere” della ricompensa (68). Un modello animale di lutto sostiene questa idea che l’attivazione del nucleus accumbens sia un aspetto critico dell’attaccamento ai propri cari. L’attivazione del nucleo accumbens è fondamentale per il legame di coppia nell’arvicola monogama e la segnalazione del recettore dell’ossitocina in questa regione diminuisce in seguito alla perdita del partner (60). sebbene possa anche essere la parte “piacevole” della ricompensa (68). Un modello animale di lutto sostiene questa idea che l’attivazione del nucleus accumbens sia un aspetto critico dell’attaccamento ai propri cari. L’attivazione del nucleo accumbens è fondamentale per il legame di coppia nell’arvicola monogama e la segnalazione del recettore dell’ossitocina in questa regione diminuisce in seguito alla perdita del partner (60). sebbene possa anche essere la parte “piacevole” della ricompensa (68). Un modello animale di lutto sostiene questa idea che l’attivazione del nucleus accumbens sia un aspetto critico dell’attaccamento ai propri cari. L’attivazione del nucleo accumbens è fondamentale per il legame di coppia nell’arvicola monogama e la segnalazione del recettore dell’ossitocina in questa regione diminuisce in seguito alla perdita del partner (60).
A causa dell’interesse per il modo in cui le persone in lutto regolano le esperienze di forti emozioni, come il desiderio e le fitte del dolore, diversi ricercatori hanno studiato le regioni della rete esecutiva. Tre studi hanno utilizzato un compito di Stroop emotivo durante il neuroimaging durante il lutto. Lo Stroop emotivo misura il tempo di reazione alle parole correlate al defunto rispetto alle parole neutre abbinate, indicizzando la capacità di disimpegnarsi da stimoli emotivamente salienti per rispondere al compito da svolgere. Nel primo studio, il bias attenzionale per gli stimoli correlati al dolore era correlato all’attivazione dell’amigdala, dell’insula e della corteccia prefrontale dorsolaterale (DLPFC)(69). Inoltre, una misura continua dell’invasività auto-riferita dei pensieri relativi al dolore correlata con l’attivazione dell’amigdala ventrale e del cingolato rostrale anteriore, mentre l’evitamento era correlato alla disattivazione dell’amigdala dorsale e del DLPFC. Nel secondo studio, i partecipanti con dolore non complicato hanno mostrato attività nella corteccia cingolata/orbitale anteriore rostrale con parole neutre correlate al dolore rispetto a quelle corrispondenti, e questa regione non è stata osservata nel gruppo di controllo non in lutto (70). Questa area rostrale è importante per la regolazione delle emozioni in altri studi fMRI su Stroop emotivi e ci si aspetterebbe in un gruppo in lutto che affronta un maggiore stress emotivo. Tuttavia, il complicato gruppo del lutto non ha mostrato alcuna attivazione del cingolato anteriore rostrale, anche durante l’esame di quest’area circoscritta. Ciò potrebbe essere interpretato come una relativa incapacità degli individui con un lutto complicato di reclutare le regioni necessarie per sottoregolare le risposte emotive al fine di completare con successo il compito. Nel terzo studio che ha utilizzato lo Stroop emotivo e i partecipanti in lutto attraverso lo spettro della gravità del lutto (71), gli individui in lutto non hanno mostrato un’attivazione cerebrale differenziale alle parole relative alle figure di attaccamento defunto rispetto a quelle viventi, anche a una soglia statistica indulgente. In particolare, ciò è avvenuto nonostante la loro scoperta di un pregiudizio attenzionale comportamentale nei confronti del defunto, con un maggiore pregiudizio attenzionale associato a livelli più elevati di sintomi di lutto complicati.
Esaminando questi tre studi fMRI sul compito emotivo di Stroop, non vediamo un quadro chiaro delle basi neurali di questo compito nel lutto o nel lutto complicato. Ciò può essere dovuto all’eterogeneità molto ampia tra questi tre studi (ad esempio, tipo di perdita, tempo trascorso dal decesso, età dei partecipanti). Tuttavia, in seguito all’ultimo studio, è stata utilizzata un’analisi del pattern multivoxel per identificare un pattern di attività cerebrale associato a pensieri intrusivi correlati ai defunti. Gli autori si sono concentrati sull’interazione della connettività tra la rete di salienza e l’attenzione ventrale e le reti predefinite (72). Questa interazione era diversa tra quelle alte e basse nell’evitamento deliberato come strategia di coping. Coloro che hanno un alto livello di evitamento sembravano mantenere l’applicazione continua della rete attenzionale durante un compito di vagabondaggio mentale, e questo monitoraggio era associato a una minore probabilità di riportare pensieri coscienti della perdita. Può darsi che l’evitamento deliberato, anche predittivo negli studi comportamentali e clinici, sia una firma neurale in coloro che non si adattano bene durante il lutto. Evitare le situazioni e i ricordi della perdita può prolungare il tempo necessario per imparare ad adattarsi a un mondo senza la figura di attaccamento.
Una possibilità quando si considera la neurobiologia del lutto è che il deterioramento cognitivo può aiutare a spiegare le differenze tra coloro che si adattano bene e coloro che hanno una gravità del lutto prolungata. Nel più ampio studio completo di test neuropsicologici su un campione in lutto (n’s = 150 con lutto complicato, 615 con lutto non complicato e 4731 senza lutto), sono emerse differenze di gruppo (73). I test neuropsicologici hanno dimostrato che i partecipanti con lutto complicato si sono comportati male nei test cognitivi rispetto a quelli con lutto non complicato e quelli senza lutto, sebbene le dimensioni dell’effetto fossero piccole. Quelli con un lutto complicato avevano anche un volume cerebrale totale più piccolo, sia per la materia bianca che per la materia grigia. Longitudinalmente, i partecipanti con un lutto complicato hanno mostrato un declino cognitivo maggiore rispetto a quelli corrispondenti, partecipanti non in lutto durante sette anni di follow-up in un campione molto ampio(74). Quelli con un lutto non complicato non hanno mostrato declino cognitivo in questo periodo. Ciò suggerisce che il lutto complicato è un fattore di rischio per il declino cognitivo e, come per la salute fisica, gli effetti sembrano essere guidati da coloro che manifestano le reazioni al lutto più gravi. Pertanto, la ricerca futura alla ricerca di una comprensione meccanicistica dovrebbe valutare la gravità del dolore e non mettere insieme quelli con un dolore complicato e uno non complicato.
In conclusione, dovrebbero essere considerate almeno tre possibili spiegazioni per la mancanza di risultati decisivi e replicati finora negli studi di neuroimaging sul lutto (e la conoscenza da parte dell’autore di alcuni risultati nulli non pubblicati). In primo luogo, i compiti utilizzati finora (vale a dire, la visualizzazione passiva di segnali correlati al defunto; lo Stroop emotivo) potrebbero non essere l’ideale per discriminare le differenze neurali tra il lutto e il non lutto, o il lutto complicato e non complicato. Come sottolineano Schneck e colleghi(71), potrebbe esserci una grande somiglianza nel modo in cui i cari defunti e viventi sono codificati nel cervello, e quindi il tipico metodo di imaging analitico per sottrarre l’attivazione in una condizione da un’altra può portare ad attivazioni minime (o potenzialmente meno replicabili). Nuovo,
In secondo luogo, con l’eventuale progresso verso criteri diagnostici più affidabili per il disturbo del lutto complicato (o prolungato) (che catturerebbe una porzione più piccola e più gravemente colpita della popolazione), gli studi che confrontano il lutto disordinato con i controlli possono rivelare differenze più affidabili nell’elaborazione neurale . Gli studi fino ad oggi hanno utilizzato una serie di insiemi di criteri diagnostici e, occasionalmente, fenomeni che si verificano in concomitanza con un lutto complicato, come pensieri invadenti o scarsa capacità di risposta. Si spera che una migliore validità e affidabilità negli aspetti psicologici più critici del lutto portino a una maggiore comprensione della neurobiologia.
In terzo luogo, le dimensioni del campione degli studi di imaging sul lutto sono state piuttosto ridotte, sebbene, come in tutte le aree della ricerca di neuroimaging, questo stia cambiando. I cervelli hanno una notevole eterogeneità strutturale oltre che funzionale, che aumenta solo con l’età, e quando aggiungiamo l’eterogeneità degli aspetti mentali del dolore, campioni più grandi aumenterebbero le possibilità di trovare risultati convergenti e affidabili. Man mano che la ricerca sul dolore diventa più comune, probabilmente vedremo programmi di ricerca più consolidati con il finanziamento di sovvenzioni, le infrastrutture e le collaborazioni necessarie per reclutare campioni più grandi. Nel loro insieme, i ricercatori hanno bisogno di più segnali (ad esempio, compiti e criteri diagnostici migliori) e meno rumore (ad esempio, meno eterogeneità attraverso campioni più grandi) per fare progressi nella neurobiologia del lutto.
collegamento di riferimento: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6844541/
Fonte: Università di Montreal
