Trauma: la derealizzazione è un indicatore sia psicologico che biologico precoce di peggiori esiti psichiatrici

I risultati del più ampio studio prospettico di questo tipo indicano che per le persone che subiscono un trauma, la presenza di dissociazione – una profonda sensazione di distacco dal proprio senso di sé o dall’ambiente circostante – può indicare un alto rischio di sviluppare successivamente un grave stress post-traumatico, depressione , ansia, dolore fisico e menomazione sociale.

La ricerca, condotta dagli investigatori del McLean Hospital, è pubblicata sull’American Journal of Psychiatry.

“La dissociazione può aiutare qualcuno a far fronte alle conseguenze del trauma fornendo una certa distanza psicologica dall’esperienza, ma a un costo elevato: la dissociazione è spesso collegata a sintomi psichiatrici più gravi”, ha affermato l’autrice principale Lauren AM Lebois, Ph.D., direttore del Dissociative Disorders and Trauma Research Program presso il McLean Hospital e un assistente professore di psichiatria presso la Harvard Medical School.

“Nonostante ciò, i sintomi dissociativi rimangono poco studiati e sottodiagnosticati a causa di una relativa mancanza di comprensione nella pratica medica e clinica”.

Per fornire approfondimenti, Lebois e i suoi colleghi hanno esaminato le informazioni dello studio AURORA (Advancing Understanding of RecOvery dopo il trauma). I dati riguardavano 1.464 adulti trattati in 22 diversi reparti di emergenza negli Stati Uniti che hanno riferito di aver sperimentato un tipo grave di dissociazione chiamato derealizzazione.

Inoltre, 145 dei pazienti sono stati sottoposti a imaging cerebrale durante un compito emotivo. Tre mesi dopo, i ricercatori hanno raccolto rapporti di follow-up su stress post-traumatico, depressione, dolore, sintomi di ansia e compromissione funzionale.

Il team di ricerca ha scoperto che i pazienti che hanno riferito di aver sperimentato la derealizzazione tendevano ad avere livelli più elevati di stress post-traumatico, ansia, depressione, dolore e compromissione funzionale al follow-up di 3 mesi.

Inoltre, sia i risultati dell’indagine auto-riferita che i risultati dell’imaging cerebrale che erano indicativi di derealizzazione predicevano sintomi di stress post-traumatico peggiori all’esame di follow-up, anche dopo aver tenuto conto dei sintomi di stress post-traumatico all’inizio dello studio e delle storie di trauma infantile.

I risultati sottolineano l’importanza dello screening dei pazienti per i sintomi correlati alla dissociazione a seguito di un trauma per identificare le persone a rischio che potrebbero trarre beneficio da interventi precoci.

Gli scienziati hanno scoperto che la derealizzazione era collegata all’attività alterata in alcune regioni del cervello rilevate attraverso l’imaging cerebrale.

“Pertanto, la derealizzazione persistente è sia un marker psicologico precoce che un marker biologico di peggiori esiti psichiatrici in seguito, e i suoi correlati neurali nel cervello possono fungere da potenziali obiettivi futuri per i trattamenti per prevenire il disturbo da stress post-traumatico”, ha affermato l’autore senior Kerry J. Ressler, MD , Ph.D., Chief Scientific Officer presso il McLean Hospital e professore di psichiatria presso la Harvard Medical School.

I ricercatori sperano che i loro risultati aumenteranno la consapevolezza di questi sintomi e dei loro potenziali effetti collaterali.

“Con un po’ di fortuna, ciò consentirà a più medici di connettersi in modo empatico e comunicare in modo ponderato con i pazienti per aiutarli a comprendere i loro sintomi e i trattamenti disponibili”, ha affermato Lebois. “Purtroppo, l’omissione della dissociazione dalla conversazione aumenta la vulnerabilità dei pazienti a problemi psichiatrici più gravi a seguito di un trauma”.

La ricerca è un esempio di come la cura del paziente potrebbe essere influenzata dall’analisi dei dati dello studio AURORA, un’importante iniziativa nazionale con sede presso l’Università della Carolina del Nord che cerca di informare lo sviluppo e la sperimentazione di interventi preventivi e terapeutici per le persone che hanno sperimentato eventi traumatici.

“Queste ultime scoperte si aggiungono all’elenco crescente di scoperte di AURORA per aiutare a migliorare la comprensione di come prevenire e trattare meglio gli esiti negativi sulla salute mentale dopo un trauma”, ha affermato Samuel McLean, MD, ricercatore principale dell’organizzazione dello studio AURORA e professore di anestesiologia, medicina d’urgenza e psichiatria presso la University of North Carolina School of Medicine.

“Studi come AURORA sono fondamentali perché esiti negativi sulla salute mentale post-traumatica causano un enorme carico di sofferenza globale, eppure storicamente ci sono stati pochissimi studi longitudinali su larga scala che valutano la neurobiologia alla base di queste condizioni”.

Disturbo acuto da stress (ASD)

ASD e PTSD hanno diversi sintomi sovrapposti, ma la distinzione chiave tra i due disturbi è la longevità di quei sintomi. Una diagnosi di ASD viene considerata da tre giorni a un mese dopo un evento traumatico, che viene indicato come fase acuta. Dopo un mese di sintomi legati a traumi e stress, le diagnosi di ASD non si applicano più e i professionisti psichiatrici valutano invece il disturbo da stress post-traumatico. L’ASD è ancora allo studio come predittore di PTSD, ma la ricerca attuale indica che circa il 50% di quelli con ASD sviluppa successivamente PTSD.

Secondo il DSM-5, i criteri diagnostici dell’ASD includono:

1. Esposizione a morte effettiva o minacciata, lesioni gravi o violazioni sessuali
2. Presenza di nove (o più) sintomi di una qualsiasi delle cinque categorie di intrusione, umore negativo, dissociazione, evitamento ed eccitazione, che iniziano o peggiorano dopo che si sono verificati gli eventi traumatici *
3. La durata del disturbo (sintomi del Criterio B) va da 3 giorni a 1 mese dopo l’esposizione al trauma
4. Il disturbo non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza (p. es., farmaci o alcol) o altra condizione medica e non è meglio spiegato da un disturbo psicotico breve

*Ci sono più sintomi diagnostici elencati per categoria (5 categorie, 14 sintomi totali), esempi di sintomi per categoria sono:

• Intrusione: ricordi angoscianti ricorrenti, involontari e intrusivi degli eventi traumatici
• Umore negativo: incapacità persistente di provare emozioni positive (p. es., incapacità di provare felicità, soddisfazione o sentimenti d’amore)
• Dissociazione: un senso alterato della realtà di ciò che ci circonda o di se stessi
• Evitamento: sforzi per evitare ricordi, pensieri o sentimenti angoscianti relativi o strettamente associati agli eventi traumatici
• Eccitazione: comportamento irritabile e scoppi di rabbia (con poca o nessuna provocazione) tipicamente espressi come aggressione verbale o fisica verso persone o oggetti

Disturbo Post Traumatico da Stress (PTSD)

Come l’ASD, il PTSD è un disturbo psichiatrico che può verificarsi in coloro che hanno subito o indirettamente un evento traumatico, ma il PTSD diventa diagnosticabile solo dopo la fase acuta dei sintomi legati al trauma e allo stress (dopo un mese). Sebbene gran parte dei sintomi che definiscono l’ASD si sovrappongano al PTSD, i criteri diagnostici tra i due disturbi sono diversi, il che è ulteriormente spiegato di seguito.

Secondo il DSM-5, i criteri diagnostici del PTSD includono:

1. Esposizione a morte effettiva o minacciata, lesioni gravi o violenze sessuali
2. Presenza di uno (o più) dei seguenti sintomi di intrusione associati all’evento(i) traumatico(i), a partire dal verificarsi dell’evento(i) traumatico(i) *
3. Evitamento persistente degli stimoli associati all’evento o agli eventi traumatici, a partire dal momento in cui si sono verificati gli eventi traumatici *
4. Alterazioni negative nelle cognizioni e nell’umore associate agli eventi traumatici, che iniziano o peggiorano dopo che si sono verificati gli eventi traumatici *
5. Alterazioni marcate dell’eccitazione e della reattività associate all’evento(i) traumatico(i), che iniziano o peggiorano dopo che l’evento(i) traumatico(i) si è verificato*
6. La durata del disturbo (Criteri B, C, D ed E) è superiore a 1 mese
7. Il disturbo provoca disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti
8. Il disturbo non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza (ad es. farmaci, alcol) o ad un’altra condizione medica

*Simile alle categorie di sintomi definite dal DSM-5 (intrusione, umore negativo, ecc.) elencate nei criteri diagnostici per ASD, ci sono diversi sintomi per criterio BE (20 in totale). Esempi di tali sintomi per criterio sono identici a quelli sopra elencati per le categorie sintomatiche ASD.

Sottotipi di disturbo da stress post-traumatico

Oltre ai criteri diagnostici di cui sopra per il disturbo da stress post-traumatico, il DSM-5 ha definito due nuovi sottotipi di disturbo da stress post-traumatico: prescolare (o pediatrico) e dissociativo. Il sottotipo prescolare di PTSD viene utilizzato solo nella diagnosi di bambini di età inferiore ai 6 anni. Invece di quattro cluster di sintomi (criteri BE), ce ne sono tre perché evitamento e cognizione negativa (criteri C e D) sono stati combinati per formare una categoria, che riflette meglio i tassi di prevalenza più bassi di quei sintomi nei bambini. Tra i sintomi elencati all’interno di ciascuna categoria, a determinate categorie sono stati aggiunti anche sintomi specifici dello sviluppo. Infine, oltre al bambino che vive un evento traumatico, viene data maggiore enfasi all’impatto che un genitore o un caregiver che ha vissuto un evento traumatico può avere sul bambino. I sintomi particolari che sono presenti nel sottotipo prescolare PTSD sono:

• Ricreare il trauma nel gioco/sogni ricorrenti del trauma
• Incubi in corso con o senza contenuto riconoscibile sull’evento traumatico
• Evitare attività o luoghi che ricordano al bambino il trauma
• Esibire paura, senso di colpa e tristezza o ritirarsi dagli amici e dalle attività

Il sottotipo dissociativo di PTSD viene utilizzato per diagnosticare in modo più appropriato coloro che soddisfano tutti i criteri diagnostici per PTSD, ma presentano anche sintomi significativamente predominanti di depersonalizzazione e derealizzazione, nonché distacco emotivo associato. I criteri definiti dal DSM-5 per questo sottotipo implicano l’esperienza di sintomi persistenti o ricorrenti di uno o entrambi i seguenti, che potrebbero non essere attribuibili agli effetti di sostanze e/o altre condizioni mediche.

• Depersonalizzazione:  esperienze persistenti o ricorrenti di sentirsi distaccati e come se si fosse un osservatore esterno dei propri processi mentali o del proprio corpo (p. es., sentirsi come in un sogno; provare un senso di irrealtà di sé o del proprio corpo o del tempo muovendosi lentamente)
• Derealizzazione:  esperienze persistenti o ricorrenti di irrealtà dell’ambiente circostante (p. es., il mondo intorno all’individuo è vissuto come irreale, onirico, distante o distorto).

ASD vs PTSD

Chiaramente, esiste un’ampia sovrapposizione tra i due disturbi poiché entrambi sono basati sull’esperienza di un evento traumatico ed entrambi sono definiti dal sintomo correlato a intrusione, umore/cognizione negativa, evitamento, eccitazione e dissociazione. Tuttavia, i disturbi sono distinguibili, ad esempio nel modo in cui le categorie dei sintomi vengono utilizzate come criteri diagnostici. Nella diagnosi di PTSD, ci sono 20 sintomi totali tra i quattro gruppi di sintomi e una persona deve soddisfare almeno un sintomo all’interno di ciascun criterio per essere diagnosticata. Nella diagnosi di ASD, i sintomi non sono classificati in gruppi diversi, quindi una persona può raggiungere la diagnosi sperimentando 9 dei 14 sintomi totali tra le categorie di intrusione, intrusione, umore/cognizione negativa, evitamento, eccitazione e sintomi dissociativi.

Una seconda differenza tra i disturbi è che i criteri diagnostici del disturbo da stress post-traumatico includono sintomi non basati sulla paura, come comportamenti rischiosi o distruttivi, pensieri e presupposti eccessivamente negativi su se stessi o sul mondo, colpa esagerata di sé o degli altri per aver causato il trauma, l’affetto negativo, diminuito interesse per le attività, sentirsi isolati, mentre i criteri diagnostici ASD no. Infine, una terza distinzione tra i disturbi è che il disturbo da stress post-traumatico separa i sintomi dissociativi di depersonalizzazione e derealizzazione dai quattro gruppi di sintomi utilizzati per diagnosticare il disturbo da stress post-traumatico da solo e, invece, li usa per definire in modo specifico il sottotipo dissociativo di disturbo da stress post-traumatico. Nei criteri diagnostici ASD,

Ulteriori informazioni:  dissociazione persistente e sue correlazioni neurali nella previsione dei risultati dopo l’esposizione al trauma,  American Journal of Psychiatry  (2022). DOI: 10.1176/appi.ajp.21090911