Uno studio pilota ha valutato la sicurezza della soluzione salina ozonizzata (O3SS) utilizzata come terapia complementare nei pazienti adulti con COVID-19

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Attualmente, non esiste una terapia antivirale efficace raccomandata per la nuova polmonite da coronavirus 2019 ( COVID-19 ). Lo scopo di questo studio pilota era di valutare la sicurezza della soluzione salina ozonizzata (O3SS) utilizzata come terapia complementare nei pazienti adulti COVID-19.

Venticinque pazienti adulti ricoverati in ospedale con sintomi COVID-19 da lievi a gravi, che soddisfacevano i criteri di inclusione e venivano curati dal 18 al 26 aprile 2020 presso l’Ospedale Viamed Virgen De La Paloma di Madrid – Spagna, sono stati inclusi in questo studio.

I pazienti sono stati assegnati a ricevere cure standard (SC) che includevano 200-400 mg di idrossiclorochina due volte al giorno per 5-7 giorni più Tocilizumab 400 mg due volte al giorno per 5 giorni, eparina a basso peso molecolare (LMWH) e 40 mg-60 mg di metil-prednisone più O3SS, 200 mL, 3-5 µg / mL al giorno per 10 giorni.

Nessun gruppo di controllo è stato incluso, i dati sono stati confrontati con studi clinici riguardanti questo argomento. 

Gli esiti primari del trattamento con O3SS erano un miglioramento dei sintomi clinici e una riduzione della mortalità.

Gli endpoint secondari valutati includevano lo stato clinico dei partecipanti, gli esami di laboratorio e la durata della diffusione virale. 

Nessuno dei pazienti trattati con SC + O3SS è deceduto.

Sono stati osservati miglioramenti nei sintomi come dispnea, debolezza e riduzione della temperatura corporea, corrispondenti a un miglioramento dei risultati di laboratorio tra cui D-dimero, fibrinogeno, LDH e CRP.

Non sono stati osservati effetti collaterali del trattamento con O3SS. Conclusioni: i pazienti COVID-19 con sintomi da lievi a gravi che hanno ricevuto O3SS per via endovenosa come terapia complementare non hanno mostrato effetti collaterali.

Questi dati preliminari serviranno come base per uno studio futuro sull’efficacia di questa terapia.

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Un coronavirus chiamato Sindrome respiratoria acuta grave Coronavirus-2 (SARS-CoV-2) è stato isolato come agente causale della polmonite grave. Questa infezione è stata definita Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) dall’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) che ha dichiarato ufficialmente la COVID-19 una pandemia l’11 marzo 2020 [1]. COVID-19 si diffuse rapidamente in almeno 213 paesi e uccise più di 500.000 persone entro il 30 giugno 2020. Non sono disponibili terapie specifiche per il trattamento dell’infezione da Covid-19.

L’idrossiclorochina (HCQ) e la clorochina (CQ) hanno attirato l’attenzione senza precedenti come potenziali agenti terapeutici contro COVID-19. Oltre al loro uso antimalarico, hanno anche mostrato un’attività in vitro contro COVID -19 [2]. Tuttavia, esiste un corpus crescente di dati scientifici sui loro effetti collaterali, in particolare nel prolungamento dell’intervallo QT e nelle aritmie cardiache [3].

Esistono diverse disregolazioni del percorso fisiologico che sembrano essere disturbate dalla SARS-CoV-2 e dai virus correlati. L’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE2) è stato recentemente identificato come recettore SARS-CoV-2.

Il sistema ACE2 è un percorso protettivo critico da lesioni infiammatorie dovute a stress ossidativo eccessivo. Una disfunzione ACE2 non regolata peggiora il COVID-19 e potrebbe causare insufficienza multiorgano.

Lo squilibrio nell’azione dei peptidi derivati ​​da ACE1 e ACE2 [Angiotensin II (Ang II) e Angiotensin 1-7 (Ang 1-7), rispettivamente] può spiegare la maggior parte delle conseguenze patologiche delle infezioni SARS-CoV-2 [4] .

I fattori di rischio per la salute che predispongono i pazienti COVID-19 per una progressione della malattia verso uno stadio più avanzato includono condizioni proinfiammatorie come ipertensione, diabete e malattie cardiovascolari [5].

Precedenti studi delle relative infezioni da virus SARS-CoV dei primati suggeriscono che la grave lesione polmonare era dovuta a una risposta infiammatoria esacerbata mediata da un’attivazione del sistema immunitario innato e da una sovraregolazione della via NF-κB [6].

Un recente studio sull’uomo ha dimostrato che nei pazienti in condizioni critiche, il virus SARS-CoV-2 provoca una risposta infiammatoria esacerbata che non si auto-limita ed è incontrollata generando una tempesta infiammatoria di citosina.

Questo sta accadendo perché, in teoria, i linfociti NK e T citotossici (CD8 e CD4 +) dovrebbero inibire l’attività dei macrofagi, ma per contro regolazione questa inibizione non si verifica perché le cellule infette mancano del complesso maggiore di istocompatibilità, che dovrebbe inibire l’azione del macrofago .

Ciò è causato da una soppressione dei linfociti funzionali (linfopenia) con conseguente riduzione della funzione immunitaria e aumento della suscettibilità alle infezioni [7]. Ulteriori studi sugli animali hanno dimostrato che la fibrosi polmonare che è un segno distintivo del processo della malattia SARS è mediata da un’induzione del TGF-beta1 mediante una upregulation del percorso ROS / p38 MAPK / STAT3 / Egr-1 sia in vitro che in vivo [8].

La genetica dell’ospite può anche svolgere un ruolo nella patogenesi poiché studi su topi tramortiti hanno dimostrato che una carenza genetica dei recettori ACE2 ha comportato una riduzione di Ang 1,7 aumentando così lo stress ossidativo e la suscettibilità alla progressione della malattia avanzata [9].

Ozono medico (O2 / O3) a bassa dose viene prodotto da una miscela di ossigeno (vettore) e ozono (componente attivo) in un vettore di ossigeno puro al 99,9%. 

È stato dimostrato che le terapie mediche con ozono (O3X) sono efficaci nel trattamento di una serie di patologie umane che hanno una base fisiologica di disregolazione infiammatoria (stress ossidativo).

 I trattamenti opportunamente dosati e temporizzati hanno la capacità di indurre il precondizionamento ossidativo endogeno [9].

Potenzialmente, l’O3X può migliorare i sintomi di COVID-19 agendo come un induttore di adattamento all’OS, un modulatore delle citochine pro-infiammatorie e migliorando l’ossigenazione dei tessuti [10].

Un rapporto di un caso preliminare ha mostrato i benefici del trattamento con ozono in due pazienti COVID-19 in Cina [11] anche in 18 pazienti trattati a Ibiza (Spagna) nell’ambito di uno studio prospettico di coorte a centro singolo [12].

Questi risultati ci hanno permesso di valutare la sicurezza e l’efficacia della soluzione salina ozonizzata (O3SS) in pazienti con COVID-19 da lieve a grave come terapia complementare. 

Qui, riportiamo i dati di 25 pazienti che hanno ricevuto cure standard (SC) più O3SS.

I risultati suggeriscono che l’O3SS come terapia complementare accelera il recupero dei pazienti, stabilizza il loro indice biochimico, riduce la necessità di supporto dell’ossigeno e non mostra effetti collaterali.

Materiali e metodi

L’applicazione complementare di O3SS è stata effettuata conformemente ai principi della Dichiarazione di Helsinki [13] e delle Linee guida per le buone pratiche cliniche della Conferenza internazionale sull’armonizzazione [14].

Tutti i pazienti e / o i rappresentanti legali sono stati informati degli obiettivi e dei rischi della partecipazione. Hanno avuto il tempo di leggere attentamente e firmare il modulo di consenso informato. Sono stati effettuati il ​​monitoraggio clinico online casuale e il controllo di qualità.

È stata selezionata una commissione virtuale indipendente per la sicurezza e il monitoraggio dei dati (DSMB), composta da esperti O3x, clinici ed esperti in malattie infettive dell’AEPROMO (Associazione spagnola dei professionisti medici nella terapia dell’ozono) e dell’ISCO3 (Comitato scientifico internazionale della terapia dell’ozono) rivedere il protocollo e tenere riunioni quotidiane per seguire i risultati giornalieri dell’applicazione di O3SS.

Lo studio è stato segnalato in base alle linee guida per la rendicontazione degli standard consolidati di reporting (CONSORT) [15].

Il protocollo di studio pilota è stato approvato dalla direzione dell’ospedale del sito il 17 aprile e la sperimentazione clinica randomizzata completa dal Comitato etico regionale di Madrid (numero 05/20) il 18 maggio.

Questo manoscritto è un rapporto parziale (studio pilota) dell’intero studio che ha coinvolto il confronto tra due gruppi paralleli SC da solo e SC più O3SS. Lo studio pilota non si registrerà pubblicamente perché l’acquisizione dei dati servirà a eseguire l’intero studio clinico randomizzato [numero EudraCT, 2020-002425-28 e numero AEMPS, 20-0381], che sarà registrato pubblicamente ed eseguito dopo l’approvazione amministrativa, usando il pilota esperienza di studio. I risultati saranno riportati in un futuro manoscritto.

Design e sito

Posto

L’applicazione complementare di O3SS è stata effettuata seguendo i criteri di uno studio clinico pilota, in aperto, di fase III, dal 18 aprile al 26 aprile 2020, con l’obiettivo di trattare prima i pazienti ospedalizzati con sindrome respiratoria da lieve a grave secondaria all’infezione SARS-CoV-2 COVID-19; e come secondo obiettivo, valutare la sicurezza e l’efficacia di O3SS.

Questi pazienti sono stati ricoverati all’ospedale Viamed Virgen de la Paloma di Madrid (dichiarato centro COVID-19 durante l’epidemia). L’ospedale ha tutti i documenti di origine registrati in un sistema elettronico di registrazione medica. Sono inoltre disponibili localmente analisi cliniche, esami di laboratorio e radiografie del torace di routine.

I partecipanti

Pazienti ospedalizzati con sospetto clinico di COVID-19 (ad es. Storia di febbre e qualsiasi sintomo respiratorio, ad es. Tosse o rinorrea); maschio o femmina di età compresa tra 18 e 98 anni al momento dell’inclusione; entro 1 settimana dall’esordio; che non ha partecipato ad altri studi clinici negli ultimi tre mesi; disposto e in grado di firmare il consenso informato per la partecipazione all’applicazione di O3SS; Le radiografie del torace hanno confermato lesioni polmonari (per casi moderati); erano inclusi. 

I pazienti sono stati arruolati prima della conferma di laboratorio di COVID-19 mediante reazione a catena della trascrizione-polimerasi inversa (RT-PCR Covid-19), considerando che questa procedura potrebbe ritardare l’inclusione. Il diagramma di flusso (Fig. 1) presenta casi sospetti clinico-epidemiologici nonché casi già confermati da RT-PCR Covid-19.

I criteri di esclusione includevano: partecipanti di sesso femminile che erano in stato di gravidanza, in allattamento o in programma una gravidanza durante lo studio. Pazienti con insufficienza renale o epatica significativa o con chirurgia elettiva programmata o altre procedure che richiedono anestesia generale durante l’applicazione di O3SS.

Partecipanti che avevano partecipato a qualsiasi sperimentazione clinica riguardante un prodotto sperimentale nelle ultime 12 settimane prima dello studio. Pazienti con difetto G-6PD (Favismo). Pazienti che hanno usato continuamente immunosoppressori o che erano stati sottoposti a trapianto di organi negli ultimi 6 mesi.

Pazienti con anamnesi di ipertiroidismo non controllato, periodo instabile di grave malattia cardiovascolare, integrazione di rame o ferro tramite IV o qualsiasi situazione che non ha consentito la sicurezza dei pazienti durante lo studio. Il paziente ha dovuto essere trasferito in un ospedale non partecipante entro 72 ore. Pazienti che ricevono un’integrazione di rame o ferro iv

Figura 1. Diagramma di flusso dello studio. I partecipanti idonei sono stati assegnati a ricevere cure standard (SC), sostanzialmente: (40 mg-60 mg di metil prednisone al giorno per 5-7 giorni più Tocilizumab 400 mg due volte al giorno per 5 giorni, eparina a basso peso molecolare (LMWH) e idrocortisone) più O3SS , 200 mL, 3-5 μg / mL al giorno per 10 giorni) più soluzione salina ozonizzata (O3SS), 3-5 μg / mL al giorno per 10 giorni.

I partecipanti sono stati assegnati al momento dell’inclusione e sono stati successivamente identificati durante l’applicazione di O3SS solo dal loro numero assegnato, sempre assegnato in ordine cronologico. Questa era un’applicazione open label di O3SS.

Calcolo delle dimensioni del campione

Il calcolo della dimensione del campione per questa applicazione complementare pilota di O3SS è stato stimato secondo il suggerimento di Whitehead AL et al [16]. 

Il campione medio (25 soggetti) è stato selezionato per un futuro studio principale progettato con una potenza del 90% e un significato del 5% su due lati.

Procedure

Secondo il protocollo ospedaliero, tutti i pazienti che soddisfano gli stessi criteri dello studio (cioè sindrome da distress respiratorio acuto) hanno ricevuto ceftriaxone per via endovenosa (250 mg – 2 g due volte al giorno per 7 giorni) più azitromicina (500 mg una volta al giorno per 5 giorni), Enoxaparina (Clexane®) 40-60 mg al giorno, HCQ 200 mg, metil prednisone 40 mg o prednisone 5 mg sistematicamente, a partire dal giorno 0. Tocilizumab (Actemra®), 0,4 mg due volte al giorno per 5 giorni, è stato prescritto anche quando l’influenza si sospettava un’infezione.

L’O3SS è costituito da bolle e saturazione di 200 mL di soluzione fisiologica sterile (0,9%) con miscela di O2 / O3 per 10 minuti, a concentrazioni comprese tra 3-5 µg / NmL.

Continuando a gorgogliare, usando il set per infusione, la soluzione è stata somministrata per via endovenosa (si pensava alle vene brachiali o cefaliche basiliche) per (15-30) min.

L’ozonizzazione (gorgogliamento) è stata interrotta quando nella bottiglia rimanevano circa 50 ml di liquido [17]. I pazienti hanno ricevuto SC più O3SS.

I primi 5 giorni la concentrazione di gorgogliamento utilizzata era di 5 µg / NmL (dose totale giornaliera di 250 µg di O3), somministrata quotidianamente. Nelle successive 5 sessioni, la concentrazione di gorgogliamento è stata ridotta a 3 µg / NmL (dose totale giornaliera 150 µg di O3) e somministrata quotidianamente.

I pazienti hanno ricevuto 10 sessioni di O3SS in totale. La concentrazione di ozono è stata misurata da uno spettrofotometro incorporato nel generatore di ozono (254 nm). La concentrazione di ozono in soluzione salina durante il flusso continuo di bolle è stata calcolata come ¼ della concentrazione di bolle [18].

In questa condizione di ozonizzazione è stato dimostrato che nessun H2O2 o HOCl è apparso nella concentrazione rilevante (H2O2 non superiore allo 0,0004% [19] La concentrazione di HOCL è inferiore a 0,001 g / mL [20]. I processi di decomposizione dell’ozono in soluzioni acquose di NaCl allo 0,9% sono non accompagnato dalla formazione di prodotti diversi dall’ossigeno [21].

L’ozono è stato generato da un dispositivo medico di classe IIb CE (Ozonobaric P®, SEDECAL®, Spagna). Il contenitore che ha somministrato la soluzione era monouso, realizzato con materiali di qualità medica, privo di ftalati e pienamente compatibile con l’ozono.

Aveva una classificazione come dispositivo medico di classe IIb ottenuto da Bexozone® (Bexen medical®, Spagna). È stata utilizzata la soluzione fisiologica salina (NaCl 0,9%) di (Lab. ERN, Spagna).

I parametri clinici sono stati misurati quotidianamente dal personale clinico di routine dal giorno 0 alla dimissione o morte, quindi al giorno 28 per i pazienti dimessi, per valutare l’efficacia (giorno 7 e 14) e risultati sulla sicurezza. 

I parametri di laboratorio e gli elettrocardiogrammi sono stati eseguiti a discrezione del medico. I dati sono stati registrati nel modulo di segnalazione del caso e quindi trasferiti in un database elettronico (Excel®, Microsoft®), che sono stati ulteriormente convalidati da personale esterno di monitoraggio delle prove.

La dispnea è stata ridimensionata come: Grado 0, nessuna dispnea; grado 1, lieve dispnea; grado 2, dispnea moderata; grado 3, dispnea grave; dispnea di grado 4 molto grave [22]. La debolezza è stata ridimensionata come: 0, paralisi; 1, grave debolezza; 2, lieve debolezza; 3, forza normale [23].

Risultati

Gli esiti di sicurezza includevano eventi avversi verificatisi durante il trattamento, eventi avversi gravi e interruzione prematura o temporanea del trattamento. Gli eventi avversi sono stati classificati in base ai criteri terminologici comuni del National Cancer Institute per gli eventi avversi.

L’ipotesi nulla era che l’applicazione complementare di O3SS nel gruppo sperimentale avrebbe avuto un tasso di mortalità che era inferiore del 50% rispetto alla mortalità riportata solo per SC entro il giorno 14. Pertanto, l’end point primario era la mortalità entro il giorno 14.

Gli endpoint secondari includevano lo stato clinico dei partecipanti, gli esami di laboratorio, le radiografie del torace nei giorni 7 e 14, lo stato clinico giornaliero durante il ricovero, la durata della ventilazione meccanica (se applicabile) e l’ossigeno supplementare (se applicabile) e il tempo (in giorni) dal trattamento iniziazione alla morte. Qui presentiamo analisi fino al giorno 14, con letalità come risultato primario.

Le misure virologiche includevano il rilevamento dell’RNA virale veniva eseguito quotidianamente fino ad ottenere 2 valori negativi consecutivi.

Per valutare il risultato di efficacia è stata utilizzata la scala ordinale di sette categorie, che consisteva nelle seguenti categorie:

1, non ricoverata in ospedale con ripresa delle normali attività; 

2, non ricoverato in ospedale, ma incapace di riprendere le normali attività; 

3, ricoverato in ospedale, non richiede ossigeno supplementare; 

4, ricoverato in ospedale, che richiede ossigeno supplementare; 

5, ricoverato in ospedale, che richiede ossigenoterapia ad alto flusso nasale, ventilazione meccanica non invasiva o entrambi; 

6, ricoverato in ospedale, che richiede ossigenazione extracorporea della membrana, ventilazione meccanica invasiva o entrambi; e

7, morte [24].

La gravità della malattia è stata definita come: lieve, nessun segno di polmonite durante l’imaging; Sintomi moderati, febbre e respiratori con reperti radiologici di polmonite; Dispnea grave, frequenza respiratoria ≥ 30 / min, saturazione di ossigeno nel sangue ≤ 93%, rapporto PaO2 / FiO2 <300 e / o infiltrati polmonari> 50% entro 24-48 ore; Insufficienza respiratoria critica, shock settico e / o disfunzione / insufficienza multipla di organi [25].

Analisi di laboratorio

Le analisi di ematologia e biochimica sono state eseguite in macchine automatizzate. Campioni (2 tamponi rinofaringei o 1 tamponi orofaringei) sono stati sottoposti al romanzo Coronavirus (2019-nCoV) test RT-PCR in tempo reale, utilizzando un kit di Biopath-Unilabs (Francia) di Cobas z480 qPCR (Roche), con l’uso di LightMix Modular SARS-CoV-2 (COVID19).

Il campionamento non si è fermato quando un tampone in un determinato momento era negativo. I tamponi della gola al basale sono stati testati per la rilevazione del gene E, del gene RdRp e del gene N e i campioni nelle visite successive sono stati rilevati qualitativamente per il gene E.

Analisi statistica

Sono state utilizzate statistiche descrittive per dati demografici, di laboratorio e clinici. Per valutare la sicurezza di SC + O3SS rispetto a SC, la percentuale (e IC al 95%) di decessi nel gruppo SC + O3SS è stata confrontata con la proporzione storica (e IC al 95%) di decessi in pazienti che non hanno usato O3SS in Spagna ed Europa nello stesso periodo [26-28].

Per le variabili qualitative, sono stati eseguiti tests2 test e i test esatti di Fisher. Abbiamo usato il test t o il test di Mann-Whitney per confrontare medie e mediane. Il test dei ranghi firmati Wilcoxon e la stima di Hodges – Lehmann sono stati usati per confrontare intervalli inter quantili (IQR). Le analisi statistiche sono state eseguite nella versione statistica IBM SPSS 17 e un P <0,05 a 2 code è stato considerato significativo.

Risultati

Caratteristiche demografiche e cliniche

Un totale di 25 pazienti che sono stati assegnati al gruppo SC + O3SS hanno completato lo studio. (Fig. 1). Alcuni pazienti (4 su 25 [16%]) hanno avuto COVID-19 confermato a posteriori mediante test di reazione a catena della trascrizione-polimerasi inversa. 

I pazienti con malattia iniziale non confermata con presentazione clinica ed epidemiologica compatibile con COVID-19 sono stati analizzati insieme. Le caratteristiche generali di base sono presentate in Tab. 1.

Tabella 1: Risultati demografici e clinici dei pazienti al basale.1


Legenda: 1. In tutti i casi la razza era bianca; 2. Nessun ex fumatore è stato trovato; 3. Sintomi con frequenza inferiore al 20% n (%): tosse con catarro 4 (16); dolore toracico centrale 4 (16); faringodinia 3 (12); distensione addominale 3 (12); colica addominale 3 (12); flatulenza 2 (12); dolore toracico laterale 3 (12); edema degli arti inferiori 1 (4) e oliguria 1 (4). BPCO, broncopneumopatia cronica ostruttiva. *, differenza significativa (p <0,05), χ2 test per la proporzione tra i sessi.

Le caratteristiche al basale mostrano un’età media (min-max) complessiva di 44 (30-95) anni e una predominanza di donne (14 [65%]). Le comorbidità più frequenti sono state ipertensione (4 su 25 [16%]), asma (3 su 25 [12%]), ipotiroidismo (3 su 25 [12%]), fumo (2 su 25 [8%]) e obesità (2 su 25 [8%]).

 L’ipertensione era più frequente nei maschi vs femmine (4 su 11 [36%] vs 0). Al momento del ricovero, è stato richiesto il supporto di ossigeno in 14 dei 25 pazienti (56%), che era un requisito più frequente nei maschi rispetto alle femmine (10 su 11 [90%] contro 4 su 14 [28%]).

La temperatura corporea al basale era superiore a 37,5 ° C in 13 su 25 pazienti (52%); con una maggiore frequenza nei maschi contro femmine (rispettivamente 8 su 11 [72%] contro 5 su 14 [35%]). 

I sintomi clinici principali che presentavano erano debolezza (21 su 25 [84%]), dispnea (19 su 25 [76%]), tosse secca (14 su 25 [56%]) e anosmia (12 su 25 [48%]). Polimialgia e mal di testa erano presenti più frequentemente nelle femmine (sia il 43%) che negli uomini (rispettivamente 27% e 18%).

I risultati di laboratorio (Tab. 2) mostrano bassi livelli limite di emoglobina nei pazienti maschi. Livelli aumentati di ferritina sierica, fibrinogeno, D-dimero, LDH, CPR, ALT e AST sono stati riscontrati in tutti i pazienti. 

I valori sierici di ferritina erano significativamente (p <0,05) più alti nelle donne rispetto agli uomini e la CRP era significativamente (p <0,05) più alti negli uomini rispetto alle donne. Tutti i pazienti erano positivi per la PCR qualitativa SARS-CoV-2 al basale.

Tabella 2: risultati di laboratorio e radiografici dei pazienti al basale.

Legenda: 1. Carica virale di RNA SARS-CoV-2 nel campione di tamponi di gola; 2. Valore secondo scala ordinale di sette categorie; ALT, Alanina aminotransferasi; AST, Aspartate aminotransferase; GGOI, infiltrazione di opacità del vetro smerigliato; LDH, lattato deidrogenasi; NR, intervallo normale; CRP, proteina C reattiva; ↑ sopra l’intervallo di riferimento; ↓ sotto l’intervallo di riferimento; la gravità della malattia è stata eseguita secondo i criteri del Centro cinese per il controllo e la prevenzione delle malattie [25]. Nessuna differenza significativa (p> 0,05), χ2 test sono stati trovati tra i dati espressi in proporzione; *, differenza significativa (p> 0,05) tra i generi all’interno della stessa serie.

La scoperta radiografica più comune su una radiografia del torace è stata l’infiltrazione dell’opacità del vetro smerigliato (Tab. 2), nel 40% dei pazienti e l’effusione pleurica nel 20%. L’auscultazione polmonare ha riscontrato rantoli, rantoli / ronchi e sibili nel 56% dei pazienti. La maggior parte dei pazienti si adatta allo stato di malattia grave (76%) e 6 (24%) soddisfano il criterio di malattia lieve.

Risultati clinici

Il tasso complessivo di mortalità nei nostri pazienti del gruppo era pari a zero. I risultati di sicurezza sono stati valutati a 7 e 14 giorni. I risultati ematologici e di laboratorio non hanno subito notevoli modifiche con l’applicazione della terapia con O3SS.

Non è stata trovata alcuna riduzione dei livelli di emoglobina o aumento di LDH, ALT o AST rispetto al basale. Non sono stati rilevati effetti collaterali associati al farmaco sperimentale (O3SS).

La comparsa di epistassi è stata rilevata in 3 pazienti tra i giorni 3-4 del trattamento con una sospensione di eparina che inverte i sintomi. È stata osservata una riduzione progressiva della temperatura corporea in pazienti con> 37,5 ° C al basale (Fig. 2a). 

Dal giorno 3 è stata riscontrata una riduzione significativa (p <0,05), al giorno 8, tutti i pazienti tornano a valori di amante della temperatura corporea superiori a 37,5 ° C.

Figura 2: variazione rispetto al basale in: (a) temperatura corporea (percentuale rispetto al basale e – – linea di tendenza), le barre di errore indicano intervalli di confidenza al 95%. * differenza significativa (p <0,05), χ2 test sono stati trovati tra i dati espressi in proporzione, rispetto al valore basale; (b) Dispnea e debolezza. Per il punteggio Dispnea [22] e Debolezza [23], vedere Materiale e metodo; * differenza significativa (p <0,05) rispetto al valore di base all’interno della stessa serie. (c) Variazione rispetto al basale della proteina C reattiva (CRP) * differenza significativa (p <0,05) rispetto al basale, valori compresi nell’intervallo normale (<10 mg / L). Le barre di errore indicano intervalli di confidenza al 95%.

Dispnea e debolezza sono state gradualmente ridotte (Fig. 2b). Dal giorno 7 la prevalenza di dispnea è stata ridotta del 40% (lieve dispnea) il giorno 14, solo 1 paziente (4%) è rimasto con questo sintomo.

La debolezza è stata migliorata il giorno 7 quando l’86% dei pazienti è passato da debolezza grave a debolezza lieve. Il 14 ° giorno, il 91% dei pazienti è passato da debolezza grave a debolezza lieve. I valori di CRP (Fig. 2c) sono entrati nell’intervallo normale entro 24 ore dalla prima applicazione di O3SS.

La ferritina sierica, il fibrinogeno, il D-dimero e l’LDH diminuivano progressivamente durante il trattamento (Fig. 3a). Al decimo giorno, i valori di fibrinogeno e LDH sono entrati negli intervalli normali in tutti i pazienti. Anche ALT e AST sono diminuiti durante questo periodo e al giorno 10 sono rimasti al di sopra dell’intervallo normale in 7 su 25 pazienti (28%) e 9 su 25 pazienti (36%), rispettivamente.

Il tasso di declino dell’attività di ALT e AST al giorno 10 era rispettivamente di 82 ± 117 U / L e 71 ± 65 U / L.

La durata media della diffusione virale è stata di 8 giorni (IQR 6.0-11.5). Nessuno dei 25 pazienti si è ritirato durante l’applicazione di O3SS. La durata media del ricovero dall’inclusione alla dimissione è stata di 14 giorni (IQR 9.5-15) (Tab. 3).

Il risultato di efficacia basato sulla scala ordinale di sette categorie mostra al giorno 7 un miglioramento in 19 su 25 pazienti (76%). Di questi 19 pazienti, 17 pazienti (68%) sono passati da 5 a 3 e 2 pazienti (8%) sono passati da 4 a 2 sulla scala ordinale.

Alla fine del trattamento con O3SS (giorno 14) la maggior parte dei pazienti (18 su 25 [72%]) erano nel punteggio 2 (dimissione), (6 su 25 [24%]) nel punteggio 3 (ospedalizzati, non richiede ossigeno supplementare) e (1 su 25 [4%]) è stato ricoverato nell’unità di terapia intensiva (ICU).

Figura 3: follow-up dei risultati biochimici. a) ferritina sierica; (b) fibrinogeno; (c) D-Dimero;
(c) LDH. I valori rappresentavano una media ± SEM I valori basali e di follow-up corrispondono a pazienti con indice biochimico fuori range normale che completano il test a tre punti: per ferritina sierica, n = 18; fibrinogeno, n = 10; D-dimero, n = 10; LDH, n = 20. *, differenze significative (p <0,05) rispetto al giorno 1; **, differenza significativa (p <0,05) rispetto ai giorni 1 e 6.

Tabella 3: risultati di efficacia.

Legenda: ECMO, ossigenazione extracorporea della membrana; HFNC, cannula nasale ad alto flusso per ossigenoterapia; IQR, intervallo interquartile; SC + O3SS, cure standard (SC) più soluzione salina ozonizzata (O3SS).

Discussione

La pandemia COVID-19 rappresenta una crisi globale di salute pubblica. Data la gravità con cui questa malattia si è manifestata, le raccomandazioni terapeutiche empiriche per COVID-19 sono state formulate sulla base di studi non potenziati.

A causa della mortalità e morbilità associate alla malattia, farmaci non testati con un profilo di sicurezza discutibile a dosi più elevate vengono prescritti su base compassionevole [29].

Per far fronte a questa pandemia, il riproporre agenti terapeutici esistenti sembra essere l’unico approccio pragmatico come risposta urgente, poiché la maggior parte di questi farmaci è già stata testata per la loro sicurezza [30].

Questi agenti possono essere classificati in due categorie:

1) Agenti che prendono di mira direttamente il ciclo di replicazione del virus e

2) Agenti basati su approcci immunoterapici.

“Lo sviluppo del vaccino rappresenta una strategia più a lungo termine per prevenire le epidemie di COVID-19 in futuro” [30]. O3x è stato usato per trattare diverse patologie tra cui le malattie virali [17].

Esistono diversi meccanismi ben noti che presuppongono l’utilità di O3x nell’infezione COVID-19 [10]. In questa indicazione, l’O3x può essere classificato come immunomodulatore, aumentando le risposte immunitarie antivirali innate o alleviando il danno indotto da risposte infiammatorie disregolate.

La distribuzione della popolazione per età in questa applicazione complementare di O3SS (30-50 anni [28%], 50-70 anni [52%] e> 70 anni [20%]) era in linea con i dati epidemiologici internazionali riportati per questa infezione [31] e popolazione infetta della Spagna [26,27].

Questa scoperta sottolinea che soggetti di qualsiasi età possono contrarre l’infezione COVID-19. Tuttavia, gli adulti di mezza età e più anziani sono più comunemente colpiti. L’età media variava in Spagna tra 18 e 102 anni [26] simile all’età media dei nostri pazienti 55 (30-95).

In altri studi su pazienti ospedalizzati con COVID-19 confermato, la media variava da 49 a 56 anni [32,33]. Le comorbilità sono state associate a gravi malattie e mortalità, tuttavia i risultati dell’applicazione di O3SS indicano che solo (9 su 25 [36%]) pazienti non hanno mostrato comorbilità.

Le comorbidità più frequenti sono state ipertensione, asma, ipotiroidismo, fumo e obesità, in linea con i dati disponibili sui pazienti infetti in Spagna [26,27]. Tranne l’ipotiroidismo, tutte le altre condizioni sono considerate fattori di rischio per l’infezione da SARS-CoV-2 [34].

Tutti i pazienti erano bianchi, pertanto non è stata eseguita un’analisi delle differenze tra le razze. In generale, più maschi sono stati colpiti dalla malattia, come riportato in studi di coorte provenienti da Cina, Italia e Stati Uniti [35-37].

Tuttavia, abbiamo arruolato più donne (14), rispetto agli uomini (11), ma un’analisi del rapporto di incidenza di genere in questo caso non è valida, perché il piccolo numero di soggetti. Inoltre, in uno studio condotto a Madrid nel caso 2226, è stata trovata una proporzione relativamente maggiore di pazienti di sesso femminile affetti (51,8%) [27].

La febbre (definita come una temperatura ascellare superiore a 37,5 ° C) non è un risultato universale sulla presentazione di COVID-19. Nel nostro campione (13 su 25 [52%]) aveva la febbre al basale (Tab. 1). In uno studio su oltre 5000 pazienti ricoverati in ospedale con COVID-19 a New York, solo il 31% presentava una temperatura> 38 ° C alla presentazione [35].

In un altro studio su 1099 pazienti di Wuhan e di altre aree in Cina, la febbre era presente solo nel 44% al momento del ricovero, ma alla fine è stata rilevata nell’89% durante il ricovero [38]. In uno studio epidemiologico in 18 ospedali europei su 1420 pazienti, la febbre è apparsa nel 45,5% dei soggetti [28].

Tuttavia, i nostri pazienti trattati con O3SS (Fig. 2a) hanno avuto la loro febbrilità ridotta gradualmente in linea con il loro recupero favorevole. Tuttavia, i nostri pazienti trattati con febbre O3SS (Fig. 2a) si sono ridotti gradualmente in linea con il loro recupero favorevole.

Tutte le manifestazioni cliniche riscontrate nei pazienti (Tab. 1) erano simili alle caratteristiche cliniche dell’insorgenza della malattia [39]. Le principali manifestazioni cliniche della malattia (dispnea e debolezza) hanno avuto un decorso favorevole di risoluzione nei pazienti trattati con O3SS. Nei giorni 7 e 8 rispettivamente (Fig. 2b) questi sintomi sono risultati significativamente migliorati (p <0,05).

La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è la principale complicanza dei pazienti con malattia grave. L’ARDS è stato mostrato nel 20%, in media 8 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi in uno studio che ha coinvolto 138 pazienti COVID-19; in questo studio la ventilazione meccanica è stata implementata nel 12,3% [39].

Inoltre, alcuni pazienti che inizialmente non presentano sintomi gravi possono progredire nel tempo (in una settimana). In un altro studio, il tempo mediano alla dispnea era di 8 giorni [33]. Tuttavia, senza eccezioni, i nostri 25 pazienti dopo il trattamento con O3SS, avevano una risoluzione della dispnea.

L’aumento dei marcatori infiammatori (ad es. Ferritina, D-dimero, RCP) sono stati osservati nei nostri pazienti COVID-19, in linea con i risultati di altri recenti rapporti [40] e rapporti epidemiologici da Madrid nello stesso periodo [26].

La ferritina elevata è emersa anche come fattori prognostici sfavorevoli. Una ferritina sierica più elevata è stata associata allo sviluppo di ARDS [41], inoltre la ferritina è stata aumentata nel 72,4% dei pazienti in uno studio che ha coinvolto 6 424 soggetti a Madrid [26].

Inoltre, nel 36% dei pazienti è stato rilevato un D-dimero più elevato in uno studio descrittivo di 99 casi COVID-19 a Wuhan, in Cina [32] ma più bassi rispetto ai valori riportati a Madrid nello stesso periodo (61,5%) [26] .

I livelli più alti di D-dimero erano significativamente associati ad un aumentato rischio di ARDS [42]. L’aumentata gravità della malattia e lo sviluppo di ARDS sono stati associati a un elevato CRP [40]. Secondo diversi studi condotti in Cina e Singapore, i valori medi di RCP nei pazienti che non necessitavano di O2 supplementare erano 11,1 (IQR: 0,9-19,1 mg / L); in pazienti che hanno richiesto O2, 65,6 (IQR: 47,5-97,5 mg / L) [43] e nel gruppo della mortalità, 109,25, (IQR 35,00-170,28 mg / L) [44]. Nei nostri pazienti, in corrispondenza del loro miglioramento clinico, i valori basali medi di RCP erano 12,5 (IQR: 2,5-19,3 mg / L) dopo le prime 24-48 h (Fig. 2c).

Il fibrinogeno era anche più elevato nel nostro campione, confermando che l’ipercoagulazione nei pazienti con SARS-CoV-2 rappresenta un’importante complicazione. Livelli più alti di D-dimero e fibrinogeno sono stati trovati in uno studio clinico su pazienti COVID-19, rispetto ai controlli sani (p <0,001) [45].

Inoltre, un alto livello di LDH era significativamente associato con una grave COVID-19 al momento dell’ammissione [46]. Nei nostri risultati la somministrazione di O3SS ha ridotto i livelli di marker infiammatori (ad es. Ferritina, D-dimero, CPR, LDH) e fibrinogeno come marker della funzione di coagulazione (Fig. 3).

I risultati radiografici e l’auscultazione hanno rivelato segni di polmonite rispettivamente nel 60 e 56% dei pazienti (Tab. 2) simili ai risultati riportati dai pazienti COVID-19 a Madrid nello stesso periodo, in cui erano presenti rantoli nel 52,4% [26].

Le radiografie del torace possono essere normali nella malattia precoce o lieve. In uno studio retrospettivo su 64 pazienti a Hong Kong con documentato COVID-19, il 20% non ha avuto anomalie alla radiografia del torace in qualsiasi momento durante la malattia [47].

I principali risultati anormali della radiografia sono stati il ​​consolidamento e l’opacità del vetro smerigliato, con distribuzioni bilaterali, periferiche e della zona polmonare inferiore [48]. I 25 pazienti trattati con O3SS, segni bilaterali di polmonite erano presenti solo nel 24-32% di essi, secondo i risultati radiografici o l’auscultazione, rispettivamente (Tab. 2).

Normalmente il coinvolgimento polmonare è aumentato nel corso della malattia, con un picco di gravità da 10 a 12 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi [49]. Tuttavia, nei nostri pazienti, le radiografie del torace e l’auscultazione sono cambiate drasticamente dopo la terza o la quinta sessione di O3SS, con entrambe che mostravano un miglioramento del loro stato.

Il tempo dall’inclusione alla dimissione nei pazienti trattati con O3SS e SC non era significativamente diverso (> 0,05) rispetto ad altri rapporti di pazienti trattati solo con SC a Madrid nello stesso periodo (media 10 giorni, intervallo 1-62 d) [26 ].

Tuttavia, l’inclusione di O3SS come trattamento complementare ha accelerato il miglioramento dei pazienti in termini di sintomi clinici (Tab. 3) e biomarcatori di laboratorio (Fig. 2).

Questo miglioramento ha evitato il passaggio del paziente allo stato critico. Inoltre, il tempo alla durata mediana della diffusione virale [8 giorni (IQR 6.0-11.5)] e la durata più lunga della diffusione virale (22 giorni) sono stati ridotti rispetto ad altri rapporti di 20,0 giorni (IQR 17.0-24.0) e 37 giorni, rispettivamente [50]. Non morte è stata registrata durante lo studio al tempo 7 o 14 d. Tuttavia, il tasso di mortalità nei pazienti ospedalizzati COVIS-19 a Madrid nello stesso periodo è stato del 20,7-21,1% [26,27].

Il meccanismo più probabile associato alle basse dosi di ozono, utilizzando la soluzione fisiologica salina come vettore e applicato come terapia complementare nei pazienti COVID-19, si penserà alla modulazione della “tempesta di citochine” attraverso la regolazione equilibrata del Nrf2 / Via NF-κB [10]. 

Il potenziale beneficio dell’ozono in queste condizioni cliniche merita ulteriori ricerche. Sono già stati proposti studi clinici con questo razionale [51].

Conclusioni

I risultati di questo studio pilota suggeriscono che i pazienti con sintomi da lievi a gravi dovuti alla malattia COVID-19 mediante l’inclusione del trattamento O3SS come terapia complementare alle cure standard erano sicuri. Non sono stati osservati effetti collaterali durante il trattamento con O3SS.

L’uso di O3x come trattamento adiuvante per la gestione dell’infezione da parte dei pazienti SARS-CoV-2 ha prove scientifiche molecolari e precliniche e giustificazione clinica in termini di crioprotezione e controllo della risposta infiammatoria.

 Sulla base dei risultati di questo studio clinico, sarebbe ragionevole condurre ulteriori studi clinici con questa terapia su altre malattie virali con un profilo clinico e fisiopatologico simile. Senza uno studio controllato randomizzato sufficientemente potenziato, l’applicazione di O3SS non può essere raccomandata per COVID-19 o altre infezioni virali.

Conflitto di interessi

I finanziatori non hanno avuto alcun ruolo nella progettazione del protocollo applicato ai pazienti; nella raccolta, analisi o interpretazione dei dati; nella scrittura del manoscritto o nella decisione di pubblicare i risultati.

Gregorio Martínez-Sánchez è il presidente dell’ISCO3 (Comitato scientifico internazionale dell’ozono terapia), Adriana Schwartz è il segretario dell’ISCO e il presidente dell’AEPROMO (Associazione spagnola dei professionisti medici dell’ozono terapia). Questo studio è stato parzialmente finanziato da AEPROMO.

Dichiarazione di finanziamento

Questa applicazione complementare di O3SS è stata finanziata da AEPROMO e in parte da SESMI (Società Spagnola di Salute e Medicina Integrativa); SEDECAL SA (Società spagnola di elettromedicina e qualità) ha prestato dispositivi a ozono e donato materiali di consumo.

Ringraziamenti

A tutti i membri di AEPROMO per il loro contributo. Per la loro assistenza nella raccolta dei dati: Clara Barrachina e Fabricio Quintero. Per correzioni allo stile e alla formulazione inglese: Roberto Quintero, Ana Gutiérrez Gossweiler e Michel Gossweiler. Per il supporto tecnico: José Ramos.

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