La ricerca rivela che il trattamento dei pazienti colpiti da attacco cardiaco per una condizione comune, la tiroide ipoattiva, con levotiroxina non migliora la funzione muscolare del cuore, quindi è improbabile che sia di beneficio.
I risultati di uno studio clinico randomizzato in doppio cieco, condotto in sei ospedali del Regno Unito e condotto da esperti dell’Università di Newcastle, nel Regno Unito, sono stati pubblicati oggi su JAMA.
L’ipotiroidismo lieve o subclinico è una condizione in cui il corpo non produce abbastanza ormoni tiroidei ed è molto comune e colpisce circa il 10% della popolazione adulta.
La gestione della condizione è attualmente casuale a causa della mancanza di prove di alta qualità a favore o contro il trattamento.
Alcuni medici possono trattare mentre altri no, e questo è particolarmente vero in condizioni ad alto rischio come con gli attacchi di cuore.
Studi osservazionali hanno precedentemente suggerito che i pazienti con problemi cardiaci, inclusi attacchi di cuore e ipotiroidismo subclinico sono a maggior rischio di morte.
Questo studio clinico dimostra che il trattamento con levotiroxina non migliora la funzione cardiaca nei pazienti che hanno avuto un infarto e pertanto è improbabile che sia benefico.
Salman Razvi, Senior Lecturer and Consultant Endocrinologist, Università di Newcastle e Queen Elizabeth Hospital di Gateshead, spiega: “I risultati di questo studio aiuteranno i medici a riconsiderare l’offerta di trattamenti con levotiroxina a decine di migliaia di pazienti con ipotiroidismo subclinico in tutto il mondo.
I risultati di questo studio dimostrano che non ci sono miglioramenti significativi per i pazienti con attacchi di cuore a cui viene somministrata levotiroxina.
“Su questa base, lo screening e il successivo trattamento dell’ipotiroidismo subclinico in pazienti che hanno avuto un infarto per preservare o migliorare la funzione cardiaca non è giustificato.”
La sperimentazione clinica
Nello studio, 95 pazienti sono stati reclutati con 46 trattati con levotiroxina e 49 con placebo. Dopo 12 mesi, la funzione cardiaca è migliorata in entrambi i gruppi, ma non vi è stato un miglioramento maggiore in quelli trattati con levotiroxina.
Le limitazioni dello studio includono la bassa dose offerta inizialmente che potrebbe aver ridotto l’effetto terapeutico e potrebbe esserci un miglioramento più significativo nei pazienti in cui i pazienti iniziano il trattamento prima (media 17 giorni dopo l’attacco cardiaco).
Inoltre, 4 pazienti su 10 con ipotiroidismo subclinico all’analisi del sangue iniziale avevano normalizzato i loro livelli quando venivano ricontrollati pochi giorni dopo.
Il team renderà ora disponibile questa ricerca come parte delle prove per cambiare le linee guida esistenti.
Il dottor Razvi aggiunge: “A tutti i pazienti che hanno avuto un infarto e a cui è stato diagnosticato un ipotiroidismo subclinico, consiglierei loro di consultare il proprio medico di medicina generale in merito alla probabilità che la levotiroxina sia utile.
I risultati del nostro studio suggeriscono che a tutti questi pazienti dovrebbe essere ricontrollata la funzione tiroidea dopo alcune settimane. Il trattamento con levotiroxina non deve essere iniziato di routine in tali pazienti. Inoltre, le linee guida internazionali dovrebbero essere modificate per riflettere questo risultato. “
Discussione
L’ipotiroidismo è una condizione clinica comunemente riscontrata che colpisce tra il 4-10% della popolazione [1]. L’ipotiroidismo manifesto viene diagnosticato quando bassi livelli di ormoni tiroidei portano a livelli elevati di ormone stimolante la tiroide (TSH) superiore a 4,0 mU / L, mentre l’ipotiroidismo subclinico viene diagnosticato quando i livelli di TSH sono elevati al di sopra del limite superiore dell’intervallo di riferimento del test con valori normali livelli di ormone tiroideo.
Gli ormoni tiroidei svolgono un ruolo fondamentale nella normale funzione del cuore e nella fisiologia vascolare. Pertanto, l’ipotiroidismo produce significativi effetti cardiovascolari.
È noto che l’ipotiroidismo influisce sulla contrattilità cardiaca, che è spesso di natura diastolica e può portare a una riduzione della gittata cardiaca. Allo stesso modo, l’aumento della resistenza vascolare sistemica, la ridotta compliance arteriosa e l’aterosclerosi sono comuni cambiamenti patofisiologici che si verificano nell’ipotiroidismo [3,4].
Sebbene la carenza di ormone tiroideo, sia clinica che subclinica, sia un fattore di rischio accertato per le malattie cardiovascolari, è insolito trovare una malattia coronarica a tre vasi in una donna di mezza età nella nostra struttura che aveva una storia familiare insignificante e non di lunga durata fattori di rischio per malattia coronarica.
A seguito della revisione della letteratura, un caso simile al nostro è stato riportato dal Giappone, dove una donna di 38 anni con ipotiroidismo presentava angina instabile e successivamente era stata sottoposta a CABG [5]. Un altro caso è stato riportato dalla Cina, dove un paziente con ipotiroidismo, diabete mellito di tipo 2 e ipertensione è stato sottoposto a CABG [6].
Casi simili sono stati segnalati dall’Asia, coinvolgendo uomini e donne [7,8]. Molti studi condotti in tutto il mondo hanno rivelato una significativa associazione tra ipotiroidismo subclinico e successivo sviluppo della cardiopatia ischemica (IHD) [9-11].
Una meta-analisi del 2017 di 55 studi di coorte ha concluso che l’ipotiroidismo è associato a maggiori rischi di IHD, mortalità cardiaca e mortalità per qualsiasi causa rispetto all’eutiroidismo nel pubblico in generale o in pazienti con malattia cardiaca preesistente.
Ha anche osservato che l’ipotiroidismo subclinico con elevati livelli di TSH è associato ad un aumentato rischio di eventi IHD, specialmente in quelli con valori superiori a 10 mIU / L, simili al nostro caso [12].
I risultati di questi studi mostrano che anche l’ipotiroidismo subclinico è un fattore di rischio per la malattia coronarica, non solo l’ipotiroidismo manifesto. Al contrario, lo studio European Prospective Investigation in Cancer and Nutrition (EPIC) -Norfolk non ha mostrato alcun aumento del rischio di malattia coronarica [13].
Inoltre, la terapia sostitutiva con tiroxina è considerata il trattamento principale per l’ipotiroidismo manifesto. L’uso della terapia sostitutiva della tiroide può accelerare lo sviluppo di cardiopatia ischemica o aggravare la progressione di una malattia cardiaca già esistente.
Ciò potrebbe essere dovuto all’aumentata contrattilità cardiaca e al miglioramento del metabolismo, che alla fine porta a una mancata corrispondenza della domanda di offerta di ossigeno con conseguente ischemia miocardica e possibilmente infarto miocardico. Uno di questi casi è stato riportato in Giappone, dove la somministrazione di levotiroxina ha aggravato le condizioni cliniche del paziente [5].
Allo stesso modo, Flynn et al. ha riportato uno studio basato sulla popolazione di pazienti con livelli elevati di TSH (definiti come superiori a 4 mIU / L) e trattati con levotiroxina presentato con un rischio maggiore di eventi cardiovascolari [14].
In un altro studio, non è stata trovata alcuna evidenza che suggerisca differenze clinicamente significative nello schema degli esiti di salute a lungo termine, tra cui mortalità per tutte le cause, insufficienza cardiaca, IHD, infarto / attacco ischemico transitorio e fibrillazione atriale nei pazienti in terapia sostitutiva della tiroide quando le concentrazioni di TSH erano entro limiti normali e, quindi, sottolineando ulteriormente la necessità di studi randomizzati e controllati sul trattamento con levotiroxina che esaminavano esiti vascolari e cardiovascolari [15].
Pertanto, è fondamentale condurre studi su larga scala volti a studiare possibili fattori di rischio tra cui la terapia sostitutiva della tiroide che porta allo sviluppo della malattia coronarica in pazienti con ipotiroidismo subclinico o palese, specialmente nella nostra località in cui vi è una scarsità di dati disponibili su questo argomento.
Conclusioni
Gli ormoni tiroidei svolgono un ruolo importante nella regolazione del cuore e della fisiologia vascolare. L’ipotiroidismo, palese o subclinico, è associato a significativi effetti cardiovascolari. La malattia a tre vasi è una manifestazione cardiovascolare relativamente rara dell’ipotiroidismo poiché la maggior parte dei pazienti presenta disfunzione diastolica.
La terapia sostitutiva della tiroide può accelerare lo sviluppo di malattie cardiovascolari o aggravare le condizioni cardiache sottostanti secondo alcuni rapporti. Pertanto, ulteriori studi dovrebbero essere condotti per indagare e valutare i fattori di rischio nei pazienti ipotiroidei che possono portare allo sviluppo della malattia coronarica.
Riferimenti
1. Thyroid disease and the heart. Klein I, Danzi S. Circulation. 2007;116:1725–1735. [PubMed] [Google Scholar]
2. 2013 ETA guideline: management of subclinical hypothyroidism. Pearce SHS, Brabant G, Duntas LH, Monzani F, Peeters RP, Razvi S, Wemeau JL. Eur Thyroid J. 2013;2:215–218. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
3. Thyroid hormone action in the heart. Kahaly GJ, Dillmann WH. Endocr Rev. 2005;26:704–728. [PubMed] [Google Scholar]
4. Subclinical thyroid disease. Cooper DS, Biondi B. Lancet. 2012;379:1142–1154. [PubMed] [Google Scholar]
5. Myxedema coma and cardiac ischemia in relation to thyroid hormone replacement therapy in a 38-year-old Japanese woman. Taguchi T, Iwasaki Y, Asaba K, Takao T, Hashimoto K. Clin Ther. 2007;29:2710–2714. [PubMed] [Google Scholar]
6. Coronary artery bypass grafting in a patient with history of esophagectomy, hypothyroidism, hypertension and type 2 diabetes mellitus: a case report. Zhang YY, YE JC, Lei WE, Zhang SJ. Chin Med J (Engl) 2012;125:2062–2064. [PubMed] [Google Scholar]
7. Off-pump coronary artery bypass grafting for unstable angina pectoris combined with hypothyroidism and chronic renal failure; report of a case. Hirano Y, Matsumoto Y, Endoh M, Kasashima F, Abe Y, Sasaki H. https://europepmc.org/abstract/med/12174627. Kyobu Geka. 2002;55:799–802. [PubMed] [Google Scholar]
8. A case report on successful coronary artery bypass grafting (CABG) for angina pectoris combined with hypothyroidism (Article in Japanese) Furukawa K, Ooteki H, Doi K, Shiraishi R. https://europepmc.org/abstract/med/9095585. Kyobu Geka. 1997;50:275–278. [PubMed] [Google Scholar]
9. Subclinical hypothyroidism is associated with increased risk for all-cause and cardiovascular mortality in adults. Tseng FY, Lin WY, Lin CC, Lee LT, Li TC, Sung PK, Huang KC. J Am Coll Cardiol. 2012;60:730–737. [PubMed] [Google Scholar]
10. Risk for ischemic heart disease and all-cause mortality in subclinical hypothyroidism. Imaizumi M, Akahoshi M, Ichimaru S, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:3365–3370. [PubMed] [Google Scholar]
11. The incidence of ischemic heart disease and mortality in people with subclinical hypothyroidism: reanalysis of the Whickham Survey cohort. Razvi S, Weaver JU, Vanderpump MP, Pearce SH. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:1734–1740. [PubMed] [Google Scholar]
12. What is the association of hypothyroidism with risks of cardiovascular events and mortality? A meta-analysis of 55 cohort studies involving 1,898,314 participants. [Oct;2019 ];Ning Y, Cheng YJ, Liu LJ, et al. BMC Med. 2017 15:21. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
13. Initial thyroid status and cardiovascular risk factors: the EPIC‐norfolk prospective population study. Boekholdt SM, Titan SM, Wiersinga WM, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2010;72:404–410. [PubMed] [Google Scholar]
14. Serum thyroid-stimulating hormone concentration and morbidity from cardiovascular disease and fractures in patients on long-term thyroxine therapy. Flynn RW, Bonellie SR, Jung RT, MacDonald TM, Morris AD, Leese GP. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:186–193. [PubMed] [Google Scholar]
15. Thyroid replacement therapy, thyroid stimulating hormone concentrations, and long term health outcomes in patients with hypothyroidism: longitudinal study. [Oct;2019 ];Thayakaran R, Adderley NJ, Sainsbury C, et al. BMJ. 2019 366:0. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
More information: Effect of Levothyroxine on Left Ventricular Ejection Fraction in patients with subclinical hypothyroidism and Acute myocardial infarction, JAMA (2020). DOI: 10.1001/jama.2020.9389
