Nessuno dei 41 farmaci più comuni per l’ipertensione arteriosa ha aumenta il rischio di depressione

0
101

Nessuno dei 41 farmaci per l’ ipertensione più comuni ha aumentato il rischio di depressione, mentre nove farmaci sembravano abbassarlo, secondo uno studio danese, pubblicato oggi su  Hypertension , una rivista dell’American Heart Association.

La depressione è comune tra i pazienti con pressione alta  (chiamata anche ipertensione), malattie cardiache e ictus, e questo è il primo studio per indagare sistematicamente se i singoli farmaci per la pressione sanguigna possano influenzare il rischio di sviluppare depressione.

“È stato molto sorprendente che nessuno dei 41 antipertensivi più utilizzati fosse associato a un aumentato rischio di sviluppare depressione e che alcuni all’interno di ciascuna delle tre classi di antipertensivi mostrassero effetti protettivi contro la depressione”, ha detto Lars Vedel Kessing, MD , DMSc., Autore principale dello studio e professore di psichiatria presso il Centro Psichiatrico di Copenaghen e l’Università di Copenaghen, Facoltà di Salute e Scienze Mediche in Danimarca.

I ricercatori hanno analizzato i dati della vita reale su oltre 3,7 milioni di adulti che hanno assunto uno dei 41 farmaci per l’ ipertensione più comunemente prescritti , come riportato nelle cartelle cliniche di diversi registri sanitari danesi dal 2005 al 2015.

Trentasette di questi farmaci sono stati approvati per l’uso negli Stati Uniti dalla Food and Drug Administration statunitense. Sono stati esclusi i pazienti a cui era stata diagnosticata la depressione o gli antidepressivi precedentemente prescritti.

Sono state riviste le quattro categorie principali di farmaci per abbassare la pressione sanguigna: agenti dell’angiotensina (inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, ACE inibitori e bloccanti del recettore dell’angiotensina II o ARB); antagonisti del calcio; beta-bloccanti; e diuretici.

L’analisi ha rilevato:

  • Nessuno dei 41 farmaci più comuni per l’ ipertensione arteriosa ha aumentato il rischio di depressione.
  • Nove farmaci, alcuni all’interno di ciascuna categoria, hanno ridotto significativamente il rischio di depressione: 2 su 16 agenti angiotensinici, 3 su 10 calcio antagonisti e 4 su 15 beta-bloccanti.
  • I farmaci diuretici non hanno mostrato alcun impatto sul rischio di depressione.

I nove singoli farmaci per l’ ipertensione arteriosa trovati per ridurre significativamente il rischio di depressione sono enalapril e ramipril (agenti angiotensinici); combinazioni di amlodipina, verapamil e verapamil (calcio antagonisti); e propranololo, atenololo, bisoprololo e carvedilolo (beta-bloccanti).

Tutti e nove sono approvati per la prescrizione negli Stati Uniti

“È possibile che il meccanismo coinvolto nella riduzione del rischio di depressione sia l’effetto antinfiammatorio di questi nove farmaci”, ha continuato Kessing.

“In futuro, sarà importante confrontare le proprietà infiammatorie di questi nove ipertesi che hanno abbassato il rischio di depressione”. (L’infiammazione di basso grado è comune nell’ipertensione e nelle malattie cardiache, così come nella depressione.)

“I risultati del nostro studio potrebbero aiutare a guidare le prescrizioni per i pazienti con pressione alta che sono a rischio di sviluppare depressione, quelli con precedente depressione o ansia e pazienti con una storia familiare di depressione”, ha detto Kessing.

“Tuttavia, se un paziente sta facendo bene con la sua attuale prescrizione per la pressione sanguigna, non c’è motivo di cambiare. Se si sviluppa la depressione, un cambio di farmaco può essere considerato uno dei nove farmaci antipertensivi che hanno ridotto il rischio di depressione “.

I risultati di questo studio sono probabilmente generalizzabili ad altre popolazioni. Tuttavia, i limiti dello studio includono il fatto che si basava su una diagnosi clinica di depressione, che non si trattava di uno studio clinico controllato che selezionava in modo casuale quale farmaco i pazienti ricevono e che l’impatto sul rischio di depressione è stato analizzato individualmente per ogni farmaco per l’ipertensione; non sono stati testati fianco a fianco o come combinazioni di uno o più altri farmaci antipertensivi.


L’ipertensione (HTN) è considerata una delle principali cause di aumento delle malattie cardiovascolari.

La definizione 2017 dell’American College of Cardiology (ACC) e dell’American Heart Association (AHA) degli stadi HTN è:

Pressione sanguigna normale (PA): la pressione sistolica è inferiore a 120 e la pressione diastolica è inferiore a 80.
BP elevata: pressione sistolica da 120 a 130 e pressione diastolica inferiore a 80.
Stadio 1 HTN: pressione sistolica da 130 a 139 o pressione diastolica 80 a 89.
Stadio 2 HTN: pressione sistolica almeno 140 o diastolica almeno 90.
Crisi ipertensive: pressione sistolica superiore a 180 e / o pressione diastolica superiore a 120.
Nelle linee guida ACC / AHA 2019 sulla prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari: tutte Si raccomanda ai pazienti con pressione sanguigna elevata di apportare modifiche allo stile di vita come trattamento iniziale, tra cui perdita di peso, dieta sana per il cuore, aumento dell’attività fisica, dieta a basso contenuto di sodio e limitazione del consumo di alcol.

Nei pazienti con HTN di stadio 1, le raccomandazioni devono iniziare i farmaci antipertensivi se il paziente ha un rischio di ASCVD a 10 anni del 10% o superiore con un target di PA inferiore a 130/80 per prevenire i pazienti da eventi cardiovascolari. La raccomandazione è che i pazienti con HTN in stadio 1 e rischio di ASCVD a 10 anni inferiore al 10% abbiano misure di modifica dello stile di vita.

Si raccomanda a tutti i pazienti con HTN di stadio 2 di iniziare i farmaci antipertensivi per abbassare la PA fino a un target inferiore a 130/80 anche se il rischio di ASCVD a 10 anni è inferiore al 10%.

Nei pazienti con malattia renale cronica, la pressione arteriosa target è 130/80

Ai pazienti con diabete mellito di tipo 2 (T2DM) si consiglia di iniziare con farmaci antipertensivi se la pressione arteriosa è superiore a 130/80 con un obiettivo di pressione arteriosa inferiore a 130/80.

Il trattamento farmacologico antipertensivo di solito inizia come monoterapia dopo il fallimento della gestione conservativa con modifica dello stile di vita. L’uso della terapia di combinazione è comune quando i pazienti falliscono l’approccio in monoterapia.

L’abbassamento della pressione sanguigna riduce i rischi cardiovascolari, mantenendo la pressione sanguigna sistolica inferiore a 130 mm Hg ha dimostrato di prevenire complicazioni in pazienti con insufficienza cardiaca, diabete, malattia coronarica, ictus e altre malattie cardiovascolari. [1] La risposta alla monoterapia iniziale è influenzata dall’età e dalla razza.

Esistono più classi di farmaci antipertensivi utilizzati per il trattamento dell’HTN; le classi più consigliate utilizzate come prima linea per il trattamento sono:

Diuretici di tipo tiazidico

Calcio antagonisti

Inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) e bloccanti del recettore dell’angiotensina II (ARB)

Diuretici tiazidici

I diuretici tiazidici e simil-tiazidici sono generalmente la prima linea di trattamento per l’ipertensione; nelle linee guida JNC8 i diuretici tiazidici possono essere utilizzati come trattamento di prima linea per HTN (da solo o in combinazione con altri antipertensivi) in tutti i gruppi di età indipendentemente dalla razza a meno che il paziente non abbia evidenza di malattia renale cronica in cui l’inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina o l’angiotensina È indicato un bloccante del recettore II. [2]

Lo studio ALLHAT del trattamento antipertensivo e ipolipemizzante per prevenire l’attacco cardiaco ha raccomandato i diuretici tiazidici come prima linea di trattamento per l’ipertensione a meno che non vi siano controindicazioni.

Il trattamento con idroclorotiazide come agente singolo con una dose di 12,5 mg o 25 mg al giorno non ha mostrato evidenza di diminuzione della morbilità o mortalità. [3]

I diuretici di tipo tiazidico (clortalidone e indapamide) hanno dimostrato di essere superiori per prevenire le malattie cardiovascolari a un costo inferiore. Le raccomandazioni sono di avviarli come trattamento di prima linea per l’ipertensione. Diversi studi hanno dimostrato che i diuretici tiazidici (clortalidone e indapamide) sono più potenti dell’idroclorotiazide nel trattamento dell’ipertensione. Sono migliori nel ridurre il rischio di malattie cardiovascolari rispetto all’idroclorotiazide. [4] [5] [6]

Il clortalidone è il farmaco di scelta per iniziare come monoterapia per l’ipertensione. Gli studi dimostrano che è il miglior diuretico per controllare la pressione sanguigna e per prevenire la mortalità e la morbilità. [7] [8] È più efficace dell’idroclorotiazide nell’abbassare la pressione sanguigna quando i ricercatori hanno monitorato la pressione sanguigna ambulatoriale nelle 24 ore. [5] L’idroclorotiazide ha un effetto più breve durante il giorno in uno studio che ha confrontato la lettura della pressione sanguigna dell’ufficio con le letture della pressione sanguigna ambulatoriale delle 24 ore. [9] Il passaggio al clortalidone dall’idroclorotiazide riduce la pressione sanguigna sistolica da 7 a 8 mm Hg. [10]

Il trattamento antipertensivo e ipolipemizzante per la prevenzione degli attacchi di cuore (ALLHAT) ha dimostrato che il clortalidone da 12,5 a 25 mg / die causa meno complicazioni cardiovascolari rispetto all’amlodipina e al lisinopril

Il clortalidone è la prima scelta per i pazienti più anziani con osteoporosi, poiché ha mostrato una minore incidenza di fratture pelviche rispetto all’amlodipina e al lisinopril. [11] Il clortalidone, rispetto alla doxazosina mesilato, è risultato migliore nella prevenzione delle malattie cardiovascolari, rispetto al lisinopril è risultato migliore nella prevenzione delle malattie cardiovascolari, inclusi ictus e incidenza di insufficienza cardiaca, e rispetto all’amlodipina era migliore nella prevenzione dell’insufficienza cardiaca. [12]

Calcio-antagonisti CCB

Come i diuretici tiazidici, i CCB sono raccomandati nelle linee guida JNC8 da utilizzare come trattamento di prima linea da soli o in combinazione con altri antipertensivi in ​​tutti i pazienti con HTN indipendentemente dall’età e dalla razza ad eccezione dei pazienti con malattia renale cronica in cui gli ACE inibitori o gli ARB sono il trattamento di prima linea consigliato. [2]

È stato dimostrato che i CCB riducono tutti gli eventi cardiovascolari diversi dall’insufficienza cardiaca simili ai diuretici tiazidici e possono essere utilizzati come la migliore alternativa ai tiazidici quando i pazienti non tollerano i tiazidici. [7]

I CCB si dividono in due gruppi: diidropiridine e non diidropiridine

Le diidropiridine sono più potenti come vasodilatatori e utilizzate maggiormente per il trattamento HTN. Hanno meno effetto sulla contrattilità e sulla conduzione del cuore. Per questo, vengono utilizzati maggiormente per la gestione di HTN. La nifedipina e l’amlodipina sono i farmaci più utilizzati in questo gruppo.

Le non diidropiridine sono meno potenti come vasodilatatori e hanno un effetto migliore sulla contrattilità e sulla conduzione cardiaca. Sono usati più come farmaci antiaritmici e meno per il trattamento HTN.

Per i pazienti di origine africana, il trattamento iniziale per l’ipertensione (senza evidenza di insufficienza cardiaca o malattia renale cronica) dovrebbe includere CCB o un diuretico tiazidico. [7]

La nifedipina a lunga durata d’azione ha una maggiore azione antipertensiva rispetto all’amlodipina. [10]

Le diidropiridine non dovrebbero essere un trattamento primario per l’insufficienza cardiaca congestizia (CHF), ma sono un trattamento aggiuntivo sicuro in questi pazienti per un migliore controllo della pressione sanguigna o angina pectoris.

Le non diidropiridine sono relativamente controindicate nei pazienti con CHF con frazione di eiezione ridotta, blocco cardiaco di secondo e terzo grado e nei pazienti con sindrome del seno malato.

Rispetto al valsartan in uno studio, è stato riscontrato che l’amlodipina ha un migliore controllo della pressione sanguigna ambulatoriale nelle 24 ore. Nello studio ASCOT, l’amlodipina è risultata migliore dell’atenololo nel ridurre il rischio di malattie cardiovascolari ed è associata a un minor rischio di sviluppo del diabete. [13]

Rispetto ai diuretici tiazidici, l’amlodipina è stata ugualmente efficace nel ridurre il rischio di malattie cardiovascolari indipendentemente dal peso del paziente, mentre i tiazidici sono meno efficaci nei pazienti con indice di massa corporea normale (BMI) rispetto ai pazienti con obesità. [14]

ACE inibitori e ARB

Gli ACE-inibitori e gli ARB sono gli antipertensivi di scelta per i pazienti con insufficienza cardiaca e malattia renale cronica. Sono indicati come trattamento di prima linea per i pazienti con malattia renale cronica con evidenza di proteinuria. Le linee guida JNC8 elencano queste due classi di farmaci antipertensivi come trattamento di prima linea per HTN per pazienti non neri, insieme a tiazidici e CCB. [2]

Indipendentemente dal loro effetto antipertensivo, hanno dimostrato di avere un effetto cardioprotettivo nei pazienti ad alto rischio di malattie cardiovascolari

Entrambe le classi hanno un’efficacia simile e condividono le stesse indicazioni per il trattamento, sono entrambe raccomandate come trattamento di prima linea per i pazienti con disfunzione ventricolare sinistra e IM con elevazione del tratto ST o IM con elevazione del tratto ST con presenza di diabete, disfunzione sistolica o anteriore infarto.

La tiazide è migliore degli ACE-inibitori nel ridurre la pressione sanguigna e nella prevenzione dell’ictus, i CCB sono migliori degli ACE-inibitori nell’abbassare la pressione sanguigna e nel prevenire l’ictus e l’insufficienza cardiaca. [7]

Il ramipril ha dimostrato di ridurre la mortalità, l’incidenza di ictus e gli IM quando usato in pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica o pazienti asintomatici con bassa frazione di eiezione. La ricerca ha rilevato che il perindopril riduce gli eventi cardiovascolari se usato in un paziente con malattia coronarica stabile e normale disfunzione sistolica.

Rispetto ad atenololo, il losartan è risultato migliore nel ridurre la morbilità e la mortalità e migliore nell’abbassare la pressione sanguigna.

Confrontando il ramipril con il telmisartan, gli effetti erano equivalenti nei pazienti diabetici o con insufficienza cardiaca, con telmisartan correlato a un minor angioedema. [15]

Beta-bloccanti

I beta-bloccanti non sono indicati come trattamento primario per l’ipertensione a meno che non vi sia un’indicazione specifica di insufficienza cardiaca e infarto miocardico. [16]

I beta-bloccanti sono associati a una ridotta morbilità e mortalità cardiovascolare se usati nei pazienti più giovani, ma meno protettivi nei pazienti di età superiore ai 65 anni e sono stati osservati per essere associati ad un aumento del rischio di ictus. [16] [17] [16] [18]

Terapia di combinazione

Quando un paziente fallisce una monoterapia per HTN, una combinazione dovrebbe meritare considerazione. Una combinazione di due farmaci antipertensivi dovrebbe essere un’opzione terapeutica per i pazienti con ipertensione allo stadio 2. [7]

Uno studio ha mostrato che una riduzione della pressione sanguigna quando vengono combinati farmaci di due classi diverse è circa cinque volte maggiore rispetto a quando la dose di una dose di farmaco raddoppia. [19]

Una combinazione di ARB-diuretico o ACE inibitore-CBB è superiore alla combinazione beta-bloccante-diuretico. [20] La combinazione beta-bloccante e diuretico è associata a una maggiore incidenza di diabete. I medici devono usare combinazioni che contengono beta-bloccanti quando i beta-bloccanti sono indicati come nei pazienti con insufficienza cardiaca, tachicardia o pazienti post-IM.

La combinazione di tiazide con un diuretico risparmiatore di potassio è efficace quanto la monoterapia con CCB nella gestione dell’HTN e ha mostrato una minore incidenza di ipopotassiemia rispetto alla monoterapia con idroclorotiazide [20]

La combinazione di CCB e diuretici è meno disponibile poiché le combinazioni a base di ARB o ACE inibitori sono preferite quando è richiesta una combinazione, questi tipi di combinazioni (ACE inibitori o combinazioni a base di ARB) dovrebbero essere utilizzate nei pazienti con CKD. [20] [21]

La combinazione di benazepril-amlodipina è superiore alla combinazione benazepril-idroclorotiazide nel diminuire l’incidenza di eventi cardiovascolari nei pazienti ad alto rischio e diminuisce la progressione della nefropatia. [22] [23]

La combinazione ACE inibitore-ARB non è raccomandata; ha mostrato una maggiore incidenza di effetti collaterali senza benefici aggiuntivi. [15] [24]

Quando la combinazione di 2 farmaci non raggiunge l’obiettivo del trattamento, è necessario aggiungere un terzo agente, che di solito viene fatto aggiungendo un terzo agente del gruppo di farmaci di prima linea (diuretici tiazidici, CCB, ACE inibitori e ARB) .

Quando il paziente fallisce il regime a tre farmaci, il medico deve prendere in considerazione il trattamento per HTN resistente, l’aggiunta di un quarto agente antipertensivo può essere di una qualsiasi delle altre classi. [20]

I diuretici dell’ansa sono più efficaci dei tiazidici nei pazienti con una velocità di filtrazione glomerulare stimata bassa inferiore a 30 ml / min. Hanno l’approvazione per il trattamento dell’edema periferico associato a insufficienza cardiaca congestizia e altre cause non cardiache di edema come nelle malattie del fegato e dei reni. [25] I diuretici dell’ansa non sono agenti di prima linea per il trattamento HTN. [26]

Diuretici risparmiatori di potassio : gli “antagonisti dei recettori mineralcorticoidi” non sono solitamente usati come trattamento di prima linea. Lo spironolattone e l’eplerenone sono considerati buoni nel trattamento dell’ipertensione se aggiunti ad altri farmaci antipertensivi in ​​HTN resistente, questo gruppo di farmaci è efficace se aggiunto al regime di tripla ipertensione ma deve essere usato con cautela quando aggiunto ad ACE inibitori o ARB a causa della maggiore incidenza di iperkaliemia . [27] [28] [29]

Sono efficaci nel trattamento dell’insufficienza cardiaca poiché hanno dimostrato di ridurre i tassi di mortalità e aiutano a ridurre i tassi di ipopotassiemia. Lo spironolattone è superiore alla doxazosina e al bisoprololo nell’abbassare la pressione sanguigna quando aggiunto ad agenti antipertensivi di prima linea nel trattamento dell’ipertensione resistente. [30]

L’idralazina può essere aggiunta per il trattamento dell’ipertensione resistente, da sola o in combinazione con nitrati, in caso di insufficienza cardiaca. L’idralazina è associata ad un aumento del tono simpatico e aumenta l’avidità del sodio, l’aggiunta di beta-bloccanti e i diuretici dell’ansa aiutano a diminuire questi effetti. [10]

Clonidina : è un alfa-2 agonista centrale, non è una terapia di prima linea, ma può essere utilizzata come agente aggiuntivo quando il paziente fallisce la terapia di combinazione, la forma transdermica è preferita. [10]

Il minoxidil è solitamente un’opzione quando il paziente fallisce il trattamento con idralazina, di solito fornisce un buon controllo della pressione sanguigna, ma è associato a ritenzione di liquidi, per la quale è utile l’aggiunta di un diuretico dell’ansa. Aumenta il tono simpatico che potrebbe richiedere l’aggiunta di un beta-bloccante. [10]

Gli alfa-bloccanti non dovrebbero essere usati nel trattamento dell’ipertensione come agente di prima linea perché non sono altrettanto efficaci nella prevenzione delle malattie cardiovascolari rispetto ad altri agenti di prima linea. [7]

Meccanismo d’azione
Diuretici tiazidici e simili: il meccanismo d’azione dei diuretici di tipo tiazidico non è completamente compreso. I tiazidici inibiscono il trasporto del sodio nel tubulo distale; ciò avviene bloccando i canali Na / Cl. [31] I tiazidici possono avere un piccolo effetto sul tubo prossimale compromettendo il trasporto del sodio, ma l’azione principale è sul tubulo distale.

I tiazidici causano una deplezione del volume iniziale associata a una diminuzione della gittata cardiaca che si riprende entro 6-8 settimane dall’inizio del trattamento in un meccanismo di autoregolazione inversa mentre la pressione sanguigna rimane controllata, i diuretici tiazidici possono attivare in modo acuto il sistema renina-angiotensina e causare resistenza vascolare sistemica che impedisce una buona risposta al trattamento diuretico, questo aumento dell’attività renina-angiotensina può risolversi con il trattamento cronico con tiazidici, l’aggiunta di ACE inibitori o ARB può migliorare il controllo della pressione sanguigna. Inoltre, i diuretici di tipo tiazidico hanno un modesto effetto vasodilatatore, sebbene il meccanismo non sia ancora chiaro. [32]

Calcio-antagonisti: il meccanismo d’azione dei CCB è correlato all’inibizione dell’ingresso di Ca2 + nelle cellule; questo avviene legandosi ai canali del calcio voltaggio-dipendenti di tipo L situati nel muscolo cardiaco. [33] Questo effetto può causare vasodilatazione periferica, che si osserva principalmente nelle diidropiridine, o effetto inotropo negativo sul muscolo cardiaco nelle non diidropiridine, che inibisce i nodi senoatriale e atrioventricolare portando a una contrattilità e conduzione cardiaca lenta. [33]

Gli ACE-inibitori diminuiscono la pressione sanguigna inibendo l’enzima di conversione dell’angiotensina, questo provoca un calo della produzione di angiotensina II e aumenta il livello di bradichinina, inibendone la degenerazione, che porta alla vasodilatazione. [34]

Gli ARB agiscono bloccando il legame dell’angiotensina II ai recettori AT1 dell’angiotensina 1, che inibiscono l’effetto dell’angiotensina II. A differenza degli ACE inibitori, gli ARB non influenzano i livelli di chinina.

I beta-bloccanti agiscono inibendo le catecolamine dal legarsi ai recettori Beta 1,2 e 3. I recettori beta-1 si trovano principalmente nel muscolo cardiaco, i recettori beta-2 si trovano nella muscolatura liscia vascolare bronchiale e periferica, ei recettori beta-3 compaiono nel tessuto adiposo del cuore. I beta-bloccanti cardio-selettivi (p. Es., Metoprololo succinato, metoprololo tartrato, atenololo, betaxololo e acebutololo) inibiscono solo i recettori beta-1 e causano meno broncospasmi. Inibendo le catecolamine che si legano ai recettori beta, i beta-bloccanti hanno un effetto inotropo negativo, che si traduce in vasodilatazione delle arterie coronarie e periferiche e diminuisce la frequenza cardiaca, che aiuta a ridurre il consumo di ossigeno. [35]

I diuretici dell’ansa agiscono aumentando lo sforzo di sodio a livello degli aspetti midollare e corticale dell’arto spesso ascendente. Questa azione provoca una diminuzione del volume, che porta ad una diminuzione della pressione sanguigna. [25]

Diuretici risparmiatori di potassio: agiscono sulle cellule principali che si trovano nel tubulo distale tardivo e nel dotto collettore, inibiscono il riassorbimento del sodio a questo livello in associazione con un ridotto sforzo degli ioni potassio e idrogeno. Lo spironolattone e l’eplerenone sono considerati antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi e inibiscono il recettore dei mineralcorticoidi.

L’idralazina è un vasodilatatore arteriolare; inibisce il rilascio di Ca2 + nella muscolatura liscia dei vasi diminuendo la sua concentrazione citoplasmatica. [36]

Clonidina: stimola i recettori alfa-2 situati nel midollo ventrolaterale rostrale, che riduce il deflusso simpatico dal sistema nervoso centrale e diminuisce i livelli plasmatici di noradrenalina con conseguente diminuzione della gittata cardiaca.

Il minoxidil è un vasodilatatore arteriolare; apre i canali del potassio sensibili all’adenosina trifosfato situati nella muscolatura liscia dei vasi.

Gli alfa-bloccanti agiscono inibendo i recettori alfa-1, che riducono le contrazioni della muscolatura liscia vascolare, portando alla vasodilatazione. [37]

Somministrazione
I diuretici di tipo tiazidico sono somministrati solo in forma orale, l’idroclorotiazide è disponibile in compresse da 12,5 e 25 mg, ma la dose giornaliera può essere fino a 50 mg al giorno. [31] Il clortalidone è disponibile in compresse da 25 e 50 mg, ma la dose giornaliera può arrivare fino a 100 mg al giorno. [31]

I calcioantagonisti diidropiridinici vengono somministrati per via orale. La dose massima di amlodipina è di 10 mg al giorno. [38] La dose massima di nifedipina a rilascio prolungato è di 120 mg al giorno. [39] I CCB non diidropiridinici sono disponibili in forma orale e endovenosa; La forma endovenosa di diltiazem IV è utile per il controllo della frequenza cardiaca nelle aritmie cardiache. [40] La dose orale massima di diltiazem è di 480 mg al giorno. [40] Verapamil è disponibile anche in forma orale e IV. La forma IV viene utilizzata per le tachiaritmie, in particolare la fibrillazione atriale. La dose orale di verapamil può arrivare a un massimo di 480 mg al giorno. [41]

Tutti gli ACE inibitori vengono somministrati per via orale; enalapril è l’unica eccezione in quanto ha una forma IV. [34] D’altra parte, tutti gli ARB sono solo forme di dose orale. [42]

I beta-bloccanti sono disponibili in forma orale e IV. [35] I diuretici dell’ansa sono disponibili come forme orali o EV, mentre i diuretici risparmiatori di potassio sono usati principalmente nelle forme orali. [25]

La somministrazione di idralazina può essere orale o endovenosa. [36] La dose orale massima di idralazina è di 300 mg al giorno. [36]

La forma transdermica della clonidina è il metodo di somministrazione preferito poiché le forme orali possono aumentare il rischio di ipertensione di rimbalzo. [10] La dose massima transdermica di clonidina è di 0,3 mg a settimana, mentre la dose massima orale a rilascio immediato è di 0,3 mg tre volte al giorno. [43]

Il minoxidil viene somministrato per via orale per il trattamento dell’ipertensione. Gli alfa-bloccanti sono disponibili solo per via orale per il trattamento dell’ipertensione. [44]

Effetti collaterali
tiazidici Effetti collaterali

I diuretici tiazidici e simili ai tiazidici sono associati a molteplici effetti collaterali. La maggior parte di questi effetti collaterali sono direttamente correlati alla dose del diuretico, l’ipopotassiemia e l’iponatriemia sono gli effetti metabolici più comuni, seguiti da iperuricemia, ipomagnesemia, iperlipidemia e aumento dei livelli di glucosio. [45] [31]

In uno studio è stato riscontrato che il clortalidone ha un aumentato rischio di ospedalizzazione a causa di grave ipopotassiemia negli anziani. Altri effetti collaterali non correlati alla dose sono disfunzione sessuale e disturbi del sonno.

Effetti collaterali CCB

Il trattamento con CCB diidropiridinici è spesso associato a edema periferico. La nifedipina a lunga durata d’azione è associata a una maggiore incidenza di edema rispetto all’amlodipina; l’edema è correlato alla dose di CCB. Non è correlato alla ritenzione di sodio o di liquidi né allo sviluppo di insufficienza cardiaca. [10]

Poiché l’edema indotto dai CCB non è il risultato dell’aumento del volume, non migliora con la terapia diuretica, d’altra parte, la combinazione di CCB con ACE inibitori, o con ARB con effetto minore, ha mostrato un minor rischio di sviluppare edema periferico. [ 46] Le diidropiridine possono causare vertigini, vampate di calore, mal di testa e iperplasia gengivale. [33]

Le non diidropiridine sono associate a bradicardia e possono causare stitichezza nel 25% dei pazienti.

I CCB inibiscono l’aggregazione piastrinica e sono associati ad un aumentato rischio di sanguinamento gastrointestinale; è necessaria cautela quando si prescrivono questi agenti a pazienti anziani e pazienti ad alto rischio di sanguinamento gastrointestinale.

ACE Is e ARBs Effetti collaterali

Gli effetti indesiderati più comuni correlati agli ACE inibitori sono tosse, ipotensione, affaticamento e azotemia.La compromissione renale reversibile è un effetto indesiderato comune, soprattutto se il paziente sviluppa deplezione del volume a causa di diarrea o vomito.

La tosse può verificarsi fino al 20% dei pazienti trattati con ACE inibitori. Sono necessari da 14 a 28 giorni dopo l’interruzione affinché la tosse si risolva, l’incidenza della tosse è meno comune con il trattamento con ARB, il confronto tra losartan e idroclorotiazide ha mostrato un’incidenza simile di tosse in entrambi i farmaci.

Gli ARB sono sicuri da usare nei pazienti asmatici; candesartan non ha mostrato una correlazione con un aumento dell’incidenza della tosse nei pazienti con asma quando è stato confrontato con i CCB. Il ramipril ha dimostrato un più alto tasso di incidenza della tosse rispetto al telmisartan. [15]

Il trattamento con ACE inibitori è comunemente associato a lieve iperkaliemia. Anche nei pazienti con funzionalità renale normale, il rischio di iperkaliemia aumenta nei pazienti con insufficienza renale, diabete o CHF. [47] Ramipril e telmisartan hanno tassi simili di sviluppo di iperkaliemia, danno renale acuto e sincope. ma il telmisartan è associato a una maggiore incidenza di ipotensione sintomatica. [15]

L’angioedema è un raro effetto collaterale degli ACE inibitori; appare nello 0,3% dei pazienti trattati con ramipril, gli ARB sono meno associati all’angioedema rispetto agli ACE inibitori. [15]

Nei pazienti neri, gli ARB erano correlati con una minore incidenza sia di tosse che di angioedema. [7]

Beta-bloccanti: gli effetti collaterali comuni dei beta-bloccanti sono bradicardia, costipazione, depressione, affaticamento e disfunzione sessuale. Inoltre, sono associati a broncospasmo e peggioramento dei sintomi della malattia vascolare periferica. Possono causare una riacutizzazione della sindrome di Raynaud. [35]

Diuretici dell’ansa: sono associati a squilibrio elettrolitico, principalmente ipopotassiemia, iponatriemia, ipomagnesiemia e ipocloremia. [25] Altre reazioni avverse metaboliche sono disidratazione, iperuricemia e iperlipidemia. Ototossicità e sordità possono verificarsi con il trattamento con diuretici dell’ansa. [26]

Effetti collaterali degli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi: l’iperkaliemia è il principale effetto collaterale di questo gruppo di farmaci. Possono causare acidosi metabolica a causa del ridotto sforzo degli ioni idrogeno. Possono verificarsi anche disfunzione erettile e ginecomastia negli uomini e periodi mestruali irregolari nelle donne. [10]

Idralazina : può causare mal di testa, vampate di calore, palpitazioni, vertigini, sintomi di ipotensione e vertigini come risultato della stimolazione del sistema simpatico. [36] È associato a lupus eritematoso indotto da farmaci, anemia emolitica e altri fenomeni immunitari. [36]

Gli effetti collaterali comuni della clonidina sono sonnolenza, mal di testa, vertigini, irritabilità, nausea e vomito, costipazione, dolore nella parte superiore dell’addome e bradicardia, ma possono verificarsi altri effetti collaterali gravi come angioedema, blocco atrioventricolare e ipotensione grave. [43]

Il minoxidil è associato all’irsutismo. [48]

Gli alfa-bloccanti sono associati a tachicardia e ipotensione ortostatica a causa della dilatazione venosa. [37]

Controindicazioni
I diuretici di tipo tiazidico sono controindicati se il paziente è anurico e nei pazienti con allergie ai sulfamidici. [31]

I CCB sono controindicati nei pazienti con ipersensibilità al farmaco. [33] Le controindicazioni non diidropiridiniche sono pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta, pazienti con sindrome del seno malato e pazienti con blocco atrioventricolare di secondo o terzo grado. [33] La diidropiridina deve essere evitata nei pazienti con shock cardiogeno, stenosi aortica grave e angina instabile; è necessaria particolare cautela quando la diidropiridina è utile in pazienti con compromissione epatica. [39] [38]

Gli ACE inibitori sono controindicati in pazienti con anamnesi di ipersensibilità agli ACE inibitori, anamnesi di angioedema correlato ad ACE inibitori, altri tipi di angioedema, gravidanza o uso di aliskiren. [49] Le controindicazioni relative sono pazienti con deplezione di volume, funzionalità renale anormale e pazienti con stenosi della valvola aortica. [49]

Gli ARB sono controindicati in gravidanza. [42] Una combinazione di ACE inibitori e ARB è relativamente controindicata e altre controindicazioni relative al trattamento con ARB sono pazienti con deplezione di volume, pazienti che assumono altri farmaci che causano iperkaliemia o pazienti con funzione renale anormale. [42]

I beta-bloccanti sono controindicati nei pazienti asmatici, in particolare i beta-bloccanti non selettivi. Le controindicazioni relative sono ipotensione e bradicardia. Dovrebbero essere evitati nei pazienti con spasmo coronarico indotto da cocaina. [35]

I diuretici dell’ansa sono controindicati nei pazienti con ipersensibilità ai sulfonamidi, nei pazienti anurici e nei pazienti con coma epatico. [25]

I diuretici risparmiatori di potassio sono controindicati nei pazienti con malattia renale cronica, iperkaliemia ed è necessaria cautela quando li si combinano con ACE inibitori, ARB e aliskiren. [50] Sono controindicati nei pazienti con ipersensibilità a questa classe.

La clonidina è controindicata nei pazienti con ipersensibilità agli alfa-2 agonisti e dovrebbe essere evitata nei pazienti con depressione e infarti miocardici recenti. [43]

L’idralazina è controindicata se il paziente ha una storia di allergia all’idralazina e nei pazienti con malattia coronarica, poiché l’idralazina può stimolare il sistema simpatico e nei pazienti con malattia reumatica della valvola mitrale, poiché la pressione dell’arteria polmonare può aumentare a causa del trattamento con idralazina. [ 51] [36]

Il minoxidil è controindicato nelle donne in gravidanza e in allattamento e nei pazienti con ipersensibilità al minoxidil. [48]

Le controindicazioni agli alfa-bloccanti includono pazienti con anamnesi di ipotensione ortostatica e pazienti in trattamento con inibitori della fosfodiesterasi. [44]

Il monitoraggio dei
tiazidici e dei diuretici dell’ansa può causare ipopotassiemia, mentre i diuretici risparmiatori di potassio causano iperkaliemia. [25] [31] Gli elettroliti devono essere monitorati nei pazienti che assumono diuretici e si raccomanda di monitorare l’acido urico anche nei pazienti che assumono tiazidi e diuretici dell’ansa. [25] [50] Il monitoraggio dell’ototossicità e della sordità deve essere considerato nei pazienti che assumono diuretici dell’ansa. [25]

L’iperkaliemia è comune negli ACE-inibitori e nel trattamento con ARB, ed è richiesta particolare cautela quando sono combinati con diuretici risparmiatori di potassio. [49] [42] I livelli di potassio devono essere attentamente monitorati nei pazienti con malattia renale cronica quando vengono utilizzati ACE inibitori, ARB o diuretici risparmiatori di potassio. [42] Gli ACE-inibitori e gli ARB possono causare danno renale acuto e la funzione renale richiede il monitoraggio. [49] [42]

Il monitoraggio per ipotensione ed edema è necessario per i pazienti che assumono CCB diidropiridinici. È noto che i CCB e i beta-bloccanti non diidropiridinici causano bradicardia e la frequenza cardiaca richiede il monitoraggio, soprattutto se questi due farmaci sono combinati. L’intervallo QTc deve essere monitorato nei pazienti che assumono sotalolo. [33] [35]

Il monitoraggio delle tachiaritmie e dell’ipotensione ortostatica è una raccomandazione nei pazienti in trattamento con alfa-bloccanti. [37] [44]

L’emocromo completo e i livelli di ANA sono consigliati per il monitoraggio quando il paziente è in trattamento con idralazina. [36] È necessaria particolare cautela se i pazienti sviluppano artralgia, febbre o altri sintomi sistemici. [52]

Tossicità La tossicità da
tiazidi e diuretici dell’ansa può causare anomalie elettrolitiche (principalmente ipopotassiemia e iponatriemia) e acidosi metabolica (ipocloremica). Può verificarsi una grave disidratazione. Non sono disponibili antidoti per questi tipi di diuretici e il trattamento consiste principalmente nella sostituzione del volume e degli elettroliti. [25]

La tossicità dei diuretici risparmiatori di potassio si presenta come una grave iperkaliemia; il trattamento principale è interrompere tutti i farmaci che causano livelli elevati di potassio, idratazione EV, gluconato di calcio EV, insulina EV con glucosio, bicarbonato di sodio e resine leganti il ​​potassio. [50]

La tossicità da CCB non diidropiridinica si verifica a causa del ridotto effetto ionotropico sul muscolo cardiaco che porta a bradicardia e ipotensione. Possono verificarsi un blocco cardiaco completo e un ritmo idioventricolare. [33] I CCB diidropiridinici causano vasodilatazione periferica e grave ipotensione ma hanno un effetto minore sulla frequenza cardiaca. [33]

L’idratazione EV è raccomandata per l’ipotensione, l’atropina EV e il pacemaker esterno per la bradicardia, il cloruro di calcio o il gluconato di calcio per via endovenosa possono aiutare in caso di ipotensione se l’idratazione EV non migliora la pressione sanguigna. I vasopressori IV possono essere un’opzione se la pressione sanguigna non migliora. [33]

La tossicità degli ACE inibitori e degli ARB può causare grave ipotensione, iperkaliemia e iponatriemia. Non sono disponibili antidoti, si raccomanda l’idratazione EV e la gestione dell’iperkaliemia. [34]

Analogamente ai CCB, i beta-bloccanti causano ipotensione e bradicardia e possono portare a blocchi AV di secondo o terzo grado. Il glucagone EV è l’antidoto iniziale, l’idratazione EV e può essere necessario un pacemaker esterno in assenza di risposta. [35]

La tossicità dell’idralazina può causare grave ipotensione, tachicardia e arrossamento della pelle; nei casi più gravi, i pazienti possono sviluppare shock cardiaco o ischemia miocardica. Non è disponibile alcun antidoto, l’idratazione EV e i vasopressori IV sono l’intervento per i casi gravi. I beta-bloccanti possono essere utilizzati per la tachicardia grave. [36]

La tossicità della clonidina può presentarsi come letargia, ipotensione, bradicardia e miosi. In casi gravi, può svilupparsi depressione respiratoria. Il trattamento è una terapia di supporto con idratazione e vasopressori, dopamina e norepinefrina sono una scelta comune in questo scenario. L’atropina EV è un’opzione per la bradicardia grave e l’uso di un pacemaker esterno è riservato ai casi resistenti al trattamento con atropina. [53]

La tossicità del minoxidil può causare tachicardia e ipotensione. Il trattamento è di supporto con idratazione EV e vasopressori. [48]

La tossicità degli alfa-bloccanti può causare grave ipotensione e l’idratazione EV e i vasopressori sono l’opzione di trattamento primaria. [54]

Migliorare i risultati del team sanitario Gli
antipertensivi sono un ampio gruppo di farmaci e si raccomanda agli operatori sanitari di prestare particolare attenzione nel monitorare l’aderenza e le possibili reazioni avverse di questi farmaci.

Il trattamento dell’HTN è essenziale nella prevenzione delle malattie cardiovascolari e la scelta della classe di farmaci precisa è essenziale per ottenere il controllo appropriato con meno effetti collaterali.È necessario un team interprofessionale di medici, infermieri e farmacisti per monitorare i pazienti che assumono questi farmaci.

Il medico inizia il regime antipertensivo; questo dovrebbe essere seguito da un’attenzione speciale da parte delle farmacie per verificare le interazioni farmaco-farmaco, l’aderenza del paziente al trattamento e per eseguire la riconciliazione dei farmaci. L’infermiere svolge un ruolo fondamentale nel monitoraggio dell’aderenza del paziente e nella determinazione degli ostacoli a una buona risposta al trattamento, incluso il monitoraggio della dieta e dei livelli di attività e la valutazione dell’ambiente domestico.

Gli infermieri domiciliari saranno in grado di monitorare la pressione sanguigna e la risposta della frequenza cardiaca al trattamento e di identificare le prime reazioni avverse. Sia i farmacisti che gli infermieri dovrebbero informare il medico di ogni possibile preoccupazione di aderenza, reazioni avverse o cambiamenti ambientali domestici.

Questo impegno globale del team interprofessionale aiuta a ottenere i massimi benefici del regime e la migliore assistenza sanitaria al paziente e alla famiglia. [Livello V]

link di riferimento: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554579/


Ulteriori informazioni:  Lars Vedel Kessing et al, Antihypertensive Drugs and Risk of Depression,  Hypertension  (2020). DOI: 10.1161 / HYPERTENSIONAHA.120.15605

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here

Questo sito usa Akismet per ridurre lo spam. Scopri come i tuoi dati vengono elaborati.