L’osteoartrosi è la forma più comune di artrite in tutto il mondo e colpisce più di 300 milioni di persone. Provoca dolore sostanziale, limitazioni funzionali e disabilità nei pazienti.
L’esperienza del dolore nei pazienti con artrosi del ginocchio cambia nel tempo. Le persone inizialmente sperimentano principalmente dolore correlato al carico, come ad esempio fare jogging e salire le scale. Nel tempo, il dolore diventa più persistente e può divampare in modo imprevedibile.
Per capire meglio perché si verifica questo cambiamento nell’esperienza del dolore, i ricercatori delle scuole di medicina della Boston University (BUSM) e della sanità pubblica hanno esaminato i dati del Multicenter Osteoarthritis Study sull’esperienza del dolore di 2.794 anziani con o a rischio di artrosi del ginocchio.
Hanno scoperto che le persone con una maggiore sensibilizzazione al dolore avevano maggiori probabilità di soffrire di dolore costante e imprevedibile, piuttosto che solo di dolore intermittente.
Questo studio ha identificato per la prima volta un potenziale meccanismo sottostante nel sistema nervoso responsabile del motivo per cui le persone sperimentano diversi modelli di dolore con l’ artrosi del ginocchio .
“I nostri risultati supportano la rilevanza clinica dei meccanismi neurobiologici che influenzano l’esperienza del dolore nell’osteoartrite del ginocchio, inclusa non solo la gravità del dolore, ma se il dolore è intermittente o costante e se il dolore è imprevedibile”, ha detto l’autore senior Tuhina Neogi, MD, Ph.D., professore di medicina ed epidemiologia alla Boston University School of Medicine.
Comprendendo i diversi meccanismi che contribuiscono all’esperienza dolorosa dell’osteoartrosi del ginocchio, gli operatori sanitari possono iniziare a personalizzare la gestione del dolore per ciascun paziente.
Ad esempio, se un paziente ha una sensibilizzazione al dolore, possono essere utili terapie che possono alterare quelle vie di segnalazione del sistema nervoso. Ciò migliorerebbe l’attuale approccio “taglia unica”, in cui ogni paziente inizia con lo stesso trattamento e poi passa a qualcos’altro se il primo approccio non ha funzionato.
“Comprendendo questi meccanismi, determinando modi per identificare quei meccanismi nella clinica e sviluppando trattamenti per mirare a questi meccanismi, possiamo fornire migliori opzioni di gestione a milioni di persone in tutto il mondo con osteoartrite”, ha detto il dottor Neogi.
L’osteoartrite (OA) è la forma più comune di artrite e una delle principali cause di dolore cronico e disabilità, che colpisce circa 250 milioni di persone in tutto il mondo [1]. L’OA può verificarsi in qualsiasi articolazione sinoviale, ma il ginocchio, l’anca e le articolazioni della mano sono i più colpiti [2,3].
Importanti fattori di rischio per lo sviluppo dell’OA includono l’aumento dell’età, il sesso femminile, un precedente trauma articolare e fattori genetici (ancora in gran parte non identificati) [2,4]. Inoltre, anche l’aumento dello stress meccanico sulle articolazioni causato da fattori quali il disallineamento [2], l’aumento del peso corporeo [5,6] e il lavoro manuale [7,8,9] giocano un ruolo importante.
Sebbene la caratteristica distintiva dell’OA sia la perdita della cartilagine articolare, è evidente che molte altre strutture articolari possono essere colpite con il progredire della malattia, inclusi l’osso subcondrale, la fibrocartilagine, la capsula, i legamenti, la membrana sinoviale e i muscoli periarticolari [10].
Presentazione del
dolore OA Il dolore è il sintomo principale che motiva le persone con OA a cercare assistenza medica ed è associato a limitazioni funzionali [11,12,13], stress emotivo [14,15], paura del movimento [16,17,18] , problemi di sonno [15,19], affaticamento [15,20] e una marcata riduzione della qualità della vita [21,22].
Il dolore articolare potrebbe anche avere conseguenze neuromuscolari dirette, tra cui debolezza muscolare [23], controllo della forza muscolare alterato [24] e adattamenti dell’andatura [25], alcuni dei quali possono influenzare il carico articolare [26,27] e aumentare il rischio di ulteriore dolore e deterioramento strutturale [28,29,30].
Gli individui con OA sintomatica riportano comunemente dolore in risposta ad attività della vita quotidiana che comportano movimento o carico meccanico dell’articolazione interessata, come camminare per la stanza, alzarsi da seduti o aprire un barattolo [31]. Anche dolore a riposo e dolore notturno sono riportati frequentemente [31].
L’articolazione dolorosa è comunemente descritta come più sensibile al tatto e alla pressione [32] e, in alcuni casi, alle variazioni di temperatura [33,34]. Sono comunemente riportati due tipi distinti di dolore articolare: un dolore di fondo sordo, lancinante e un dolore acuto e lancinante che è intermittente ma più grave [31,35].
Nell’OA del ginocchio, in particolare, questo dolore acuto e intermittente spesso si manifesta in modo imprevedibile ed è associato al cedimento o al bloccaggio del ginocchio [31]. Una minoranza di persone con OA [36,37,38] descrive le qualità del dolore, come bruciore, sparo o scosse elettriche, e prove più recenti mostrano che alcuni descrivono disturbi percettivi, inclusa la sensazione come se il loro arto doloroso fosse alterato di dimensioni [ 39,40,41], mancante [32,42] o difficile da controllare [39,42].
Il dolore OA è spesso descritto come altamente variabile, con intensità fluttuante sia entro che tra i giorni [43,44,45]. A lungo termine, anche il decorso naturale del dolore da OA varia da individuo a individuo. Quando rivalutate per diversi mesi o anni, molte persone con OA (35-60%) riferiscono un dolore articolare più o meno consistente che non cambia in modo marcato nel tempo [46,47,48].
Per altri, il dolore è descritto come un peggioramento costante, passando da un modello di dolore intermittente prevalentemente dipendente dal carico, a un dolore più costante e grave [35,49]. Al contrario, circa il 12-30% delle persone riferisce una riduzione sostenuta dell’intensità del dolore per diversi anni [47,50,51]. Pertanto, sebbene l’OA sia stata tradizionalmente considerata una condizione progressiva, l’evidenza suggerisce che il peggioramento del dolore a lungo termine è tutt’altro che inevitabile.
Meccanismi del dolore da OA
Storicamente, il dolore da OA è stato visto come un sintomo, essendo guidato dall’attivazione dei nocicettori articolari in risposta al danno strutturale dell’articolazione [52,53]. Mentre la nocicezione articolare è un fattore importante che contribuisce al dolore OA, la ricerca interdisciplinare ha rivelato che il dolore OA è meglio compreso all’interno di un quadro biopsicosociale [54,55,56], essendo influenzato da una complessa serie di fattori interagenti.
Meccanismi periferici del dolore da OA
In particolare, la cartilagine articolare è aneurale e quindi non può generare nocicezione [57]. Al contrario, altre strutture articolari, come l’osso subcondrale, il periostio, i legamenti, la capsula, la sinovia e parti del menisco sono riccamente innervate dai nocicettori [58,59].
Nonostante ciò, la dimostrazione di un forte legame tra deterioramento strutturale articolare e dolore OA si è dimostrata sfuggente. Per la singola persona con OA, non sembra esserci una relazione significativa tra i cambiamenti strutturali che sono stati osservati ai raggi X e l’intensità dell’esperienza del dolore [60,61].
A livello di popolazione, la relazione è un po ‘più forte, con coloro che hanno una grave OA radiografica più probabilità di provare dolore frequente [57,62,63]. Tuttavia, ben il 75-80% degli adulti residenti in comunità con evidenza di OA radiografica non soffre di frequenti dolori articolari [64,65], mentre, al contrario, solo il 10-15% delle persone che soffrono di frequenti dolori articolari ha evidenza radiografica di OA [60,64,65]. Inoltre, la progressione radiografica dell’OA può essere discordante con i cambiamenti nel dolore articolare [48,66].
La relazione relativamente scarsa tra reperti radiografici e dolore OA può essere in parte spiegata dalla mancanza di sensibilità dei raggi X ai cambiamenti strutturali articolari, in particolare nei tessuti molli e nell’osso subcondrale [56,67]. Pertanto, diversi studi hanno esaminato la relazione tra le caratteristiche della risonanza magnetica articolare e il dolore OA.
In recenti revisioni sistematiche di studi che hanno coinvolto persone con OA del ginocchio radiograficamente stabilita [68,69], due risultati della risonanza magnetica sono stati costantemente associati sia al dolore articolare incidente che al peggioramento del dolore OA: lesioni del midollo osseo (BML) e sinovite.
I BML sono segnali midollari iperintensi e mal definiti sulla risonanza magnetica sensibile ai fluidi e con soppressione del grasso [70,71]. Sebbene ancora poco chiaro, si ritiene che le BML possano innescare la nocicezione attraverso la microfrattura dell’osso subcondrale, un aumento della pressione intraossea e / o la neoinnervazione che accompagna la crescita vascolare [71,72,73].
Per quanto riguarda la sinovite, diverse molecole infiammatorie attivano direttamente nocicettori chemiosensibili nell’articolazione, mentre altre producono anche potenti e durature diminuzioni della soglia di attivazione dei nocicettori e aumentano la loro scarica spontanea, un processo noto come sensibilizzazione periferica [58,59] .
Pertanto, la sinovite e la conseguente sensibilizzazione periferica possono aumentare sostanzialmente la scarica dei nocicettori articolari, sia a riposo che durante il movimento. Sebbene una volta fosse considerata una condizione non infiammatoria, ora ci sono prove convincenti che la sinovite è una caratteristica comune dell’OA [74].
Meccanismi centrali del dolore OA
Nonostante i progressi nella nostra comprensione di importanti fonti di nocicezione articolare, è evidente che anche le caratteristiche della risonanza magnetica articolare possono essere discordanti con il dolore. Ad esempio, almeno una caratteristica MRI articolare anormale può essere riscontrata in> 80% degli adulti che vivono in comunità senza dolore [67].
In particolare, la sinovite identificata dalla risonanza magnetica potrebbe essere presente in circa il 30-35% degli individui senza dolore [67,75], mentre i BML possono essere osservati in circa il 30-50% delle persone che non soffrono [75,76,77] e , anche in quelli con OA accertata, la progressione o la risoluzione della sinovite [78] e delle BML [79] non sono sempre correlate ai cambiamenti del dolore.
Questi risultati suggeriscono che anche altri fattori giocano un ruolo importante nel determinare le differenze individuali nella gravità del dolore OA. A questo proposito, esistono ampie prove precliniche che, in presenza di nocicezione articolare in corso, un guadagno disadattivo della segnalazione neurale nelle vie nocicettive centrali all’interno del midollo spinale e del cervello si verifica nei modelli animali di artrite [80,81,82,83] , un processo noto come sensibilizzazione centrale.
È importante sottolineare che la sensibilizzazione centrale fa sì che l’input sensoriale sia fortemente amplificato quando raggiunge percorsi nocicettivi a livello del midollo spinale e del cervello [84], aumentando così la frequenza, la gravità e la diffusione del dolore [85,86,87]. Negli ultimi decenni, prove crescenti da studi sull’uomo suggeriscono che la sensibilizzazione centrale è evidente in almeno un sottogruppo di persone con OA [88], è un importante fattore di gravità del dolore [85,87], e almeno in parte spiega la discordanza tra il dolore intensità e cambiamenti strutturali articolari [89].
Inoltre, diversi studi di neuroimaging hanno ora dimostrato una struttura cerebrale alterata e modelli di attivazione cerebrale nelle persone con OA sintomatica. Comunemente, le aree limbiche del cervello sono più attive nelle persone con OA rispetto ai controlli [90,91,92,93,94], sia a riposo che in risposta a stimoli dolorosi standardizzati. Inoltre, sono state mostrate variazioni nel volume della materia grigia [93,95,96] e nell’integrità della sostanza bianca [96] in diverse regioni del cervello importanti per l’elaborazione nocicettiva.
È ormai ben stabilito che i fattori psicosociali e dello stile di vita (ad esempio, il sonno) svolgono un ruolo importante nell’amplificare o attenuare l’esperienza del dolore [97,98] e possono essere coinvolti nell’inizio e nel mantenimento della sensibilizzazione centrale [98,99,100,101,102]. Questi fattori possono anche avere un’influenza importante sulla disabilità, indipendentemente dal loro effetto sul dolore [103,104,105,106].
Ad esempio, i problemi di sonno sono comuni nell’OA, con almeno il 50% delle persone che riferiscono difficoltà nell’iniziare o mantenere il sonno [19,107]. Le interrelazioni tra sonno e dolore sono state ben caratterizzate negli ultimi due decenni, con ricerche epidemiologiche, sperimentali e cliniche che hanno fornito ampio supporto per una relazione bidirezionale [98].
Coerentemente con questi risultati, una serie di studi ha collegato i problemi del sonno con un aumento del dolore e della sensibilità al dolore tra gli individui con OA [108,109,110,111,112], il che suggerisce che il sonno potrebbe essere un importante obiettivo di trattamento per ridurre il dolore da OA, sebbene gli studi clinici non lo abbiano sempre sostenuto premessa [113].
Ben il 40% delle persone con OA soffre di ansia, depressione o entrambi, rispetto al 5-17% della popolazione generale [114]. Il dolore OA e i sintomi depressivi interagiscono in un ciclo ricorsivo, ciascuno dei quali contribuisce ad aumentare l’affaticamento e la disabilità, che possono portare a un peggioramento del dolore nel tempo [20]. Inoltre, in un ampio campione di adulti senza dolore, è stato riscontrato che un’ansia elevata prediceva un nuovo dolore articolare in un periodo di follow-up di 12 mesi [115] ed era associata a una maggiore sensibilità al dolore nelle persone con OA del ginocchio accertata [115] .
Allo stesso modo, le persone con OA che avevano i più alti livelli di disagio psicologico e vigilanza sul dolore hanno mostrato un aumento generalizzato della sensibilità al dolore [116], mentre livelli più elevati di catastrofizzazione del dolore sono stati associati a un peggioramento a lungo termine del dolore da OA [117].
Al contrario, le caratteristiche di resilienza possono compensare fattori psicosociali disadattivi. Ad esempio, un aumento dell’affetto positivo nelle persone con OA del ginocchio predice una minore intensità del dolore articolare ed è associato ad una sommatoria temporale attenuata [118], una misura dell’elaborazione nocicettiva centrale amplificata.
Allo stesso modo, l’ottimismo disposizionale è associato a sintomi di depressione inferiori e maggiore soddisfazione di vita nelle persone con OA [119], mentre livelli più elevati di autoefficacia sono associati a stabilità a lungo termine o miglioramento del dolore da OA [117].
Infine, un maggiore supporto sociale è stato associato a una ridotta intensità del dolore, meno angoscia e maggiori livelli di attività tra coloro che soffrono di dolore cronico in generale [120,121] e nelle persone con OA in particolare [122], mentre i sintomi di dolore e depressione OA sono meno forti correlato in presenza di supporto sociale [119].
Riepilogo e obiettivi Il
dolore da OA implica una complessa interazione di meccanismi, alcuni dei quali si riferiscono alla patologia articolare sottostante e altri sono distinti, relativi all’elaborazione e all’interpretazione alterata della nocicezione nel sistema nervoso centrale. Ad oggi, non ci sono interventi di modifica della malattia consolidati che possano arrestare o invertire la perdita di cartilagine correlata all’OA o la progressione della malattia.
Pertanto, il trattamento si concentra sull’alleviare il dolore e mantenere o migliorare la funzione fisica e psicologica. La riabilitazione è ampiamente raccomandata come trattamento di prima linea per l’OA nelle linee guida cliniche basate sull’evidenza [123,124,125], poiché è più sicura e, in molti casi, più efficace nel ridurre il dolore rispetto ai migliori interventi farmacologici consolidati [126,127]. Questo documento fornisce una panoramica dello stato dell’arte degli interventi di riabilitazione per il dolore da OA.
Nelle sezioni seguenti, esaminiamo le migliori prove per la riabilitazione, inclusi programmi di autogestione, esercizio fisico, perdita di peso, terapia cognitivo comportamentale, terapie aggiuntive e uso di ausili e dispositivi. Successivamente, esploriamo diverse direzioni promettenti per la pratica clinica, comprese nuove strategie educative per indirizzare malattie inutili e convinzioni terapeutiche, metodi per migliorare l’efficacia dell’esercizio e trattamenti innovativi diretti al cervello.
Infine, discutiamo la potenziale ricerca futura in aree come l’aderenza al trattamento e la riabilitazione personalizzata per il dolore da OA.
Riabilitazione all’avanguardia
In questa sezione ci concentriamo sulla sintesi delle prove da linee guida di trattamento internazionali, meta-analisi, revisioni sistematiche e, a volte, recenti studi randomizzati controllati. Per raggiungere questo obiettivo, è stata eseguita una ricerca non sistematica della letteratura in PubMed, Scopus e Google Scholar utilizzando i seguenti termini di ricerca: riabilitazione, esercizio fisico, non farmacologico, conservativo, artrosi e dolore. Laddove appropriato, abbiamo utilizzato i filtri “revisione sistematica”, “meta-analisi” e “studio controllato randomizzato”. Inoltre, sono state raccolte e utilizzate diverse linee guida di trattamento internazionali dell’ultimo decennio.
È importante sottolineare che gran parte delle prove discusse in questa sezione proviene da studi sull’OA del ginocchio e, in misura minore, sull’anca e sulla mano. Ci possono essere differenze fondamentali nelle strategie di riabilitazione ottimali che sono state impiegate in base alle articolazioni affette da OA.
Ove possibile, tentiamo di fornire esempi in cui la forza delle prove o delle raccomandazioni differisce a seconda del giunto coinvolto. Tuttavia, fino a quel momento, poiché un numero sufficiente di studi di alta qualità viene eseguito su persone che soffrono di OA ad altre articolazioni, è necessaria qualche estrapolazione dalla letteratura disponibile.
Inoltre, è importante sottolineare che la qualità complessiva delle prove varia notevolmente tra gli interventi (Tabella 1). Ove possibile, tentiamo di evidenziare la qualità delle prove in ciascuna sezione, come indicato nelle recenti revisioni sistematiche e nelle linee guida di trattamento internazionali.
Infine, la natura di molti dei trattamenti discussi significa che l’efficace accecamento dell’intervento è difficile o, in alcuni casi, impossibile da ottenere. Pertanto, come con qualsiasi intervento, è probabile che parte dell’effetto terapeutico descritto sia di natura non specifica.
Tabella 1 – Tabella delle migliori evidenze per la riabilitazione di persone con osteoartrite: sintesi delle prove e raccomandazioni per la pratica.
| Intervento | Nord Ovest | Riepilogo delle prove | Principali professioni coinvolte | Raccomandato dalle recenti linee guida per il trattamento | Raccomandazioni degli autori per la pratica | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Sì [Rif] | No [Rif] | Incerto / Non incluso [Rif] | |||||
| Programmi di autogestione | |||||||
| 1A | Evidenza di qualità da bassa a moderata di nessun o scarso effetto positivo sul dolore, sulla funzione e sulla qualità della vita. Ampio grado di variabilità nella consegna. I programmi di autogestione che includono l’esercizio fisico possono essere più efficaci. | Medico di base O psicologo O fisioterapista O basato su Internet | ACR [178] EULAR ginocchio e anca [159] NICE [164] OARSI ginocchio [126] PANLAR [163] EULAR mano [207] EULAR dolore [125] | – | RACGP [124] | Fornire istruzione per migliorare la comprensione dell’OA e del suo trattamento al fine di contrastare le convinzioni errate secondo cui l’OA inevitabilmente progredisce, non può essere trattato e che i sintomi sono strettamente correlati ai risultati dell’imaging. Incoraggiare l’autogestione attiva e cambiamenti comportamentali positivi come esercizio fisico regolare, perdita di peso, buona igiene del sonno e stimolazione dell’attività. Evita di usare un linguaggio come “logorio” e “osso sull’osso” poiché ciò potrebbe perpetuare malattie inutili e convinzioni terapeutiche. | |
| Esercizio | |||||||
| 1A | Evidenza di qualità da moderata ad alta di un effetto positivo sul dolore e sulla funzione nell’OA dell’anca e del ginocchio che si protrae per diversi mesi. Evidenza di bassa qualità per OA della mano. Diversi tipi di esercizio possono essere efficaci (non è chiaro quale sia il migliore). I programmi che aumentano il volume di esercizio nel tempo e forniscono dosi complessive di esercizio più elevate possono essere più efficaci. | Fisioterapista O fisiologo dell’esercizio | ACR [178] EULAR ginocchio e anca [159] NICE [164] OARSI ginocchio [126] PANLAR [163] EULAR mano [207] EULAR dolore [125] RACGP [124] | – | – | Una combinazione di allenamento di resistenza ed esercizio aerobico a basso impatto dovrebbe essere fornita e adattata alle menomazioni, ai requisiti funzionali e alle preferenze dell’individuo. Considera l’esercizio in acqua nelle persone che lo preferiscono o che non possono tollerare l’esercizio a terra. Fornire informazioni sul fatto che l’esercizio è sicuro e rassicurare sulle potenziali esacerbazioni dei sintomi. L’esercizio dovrebbe continuare per almeno 8 settimane e il volume di allenamento progredito regolarmente per massimizzare i benefici. Fornire sessioni di richiamo per ridurre al minimo gli effetti di distensione e migliorare l’aderenza all’esercizio a lungo termine. | |
| Perdita di peso | |||||||
| 1A | Evidenza di qualità da moderata ad alta di miglioramenti dose-dipendenti nel dolore e nella funzione con perdita di peso nell’OA del ginocchio, con presunti benefici per l’OA dell’anca e possibilmente altre articolazioni. | Dietista O fisioterapista O psicologo O medico generico | ACR [178] EULAR ginocchio e anca [159] NICE [164] OARSI ginocchio [126] PANLAR [163] EULAR dolore [125] RACGP [124] | – | Lancetta EULAR [207] | Target a minimum weight loss of 5–7.5% of body weight in all people with knee and/or hip OA who have a BMI of ≥ 25 kg/m2. Greater weight loss will likely result in increased benefit. Provide education about the importance of maintaining a healthy body weight to people with a BMI of < 25 kg/m2. Explicit weight loss goals and problem solving on how to achieve those goals should be planned in a patient centered, collaborative manner. Consider a combination of individualized strategies such as regular weight monitoring, increased physical activity, social support, meal plans, limiting portion size, reducing fat and sugar intake, time restricted feeding and addressing behavioral triggers to eating (e.g., stress, poor sleep). Combinare la perdita di peso con un regolare esercizio fisico ne aumenterà i benefici. | |
| Terapia comportamentale cognitiva | |||||||
| 1A | Evidenza di qualità da bassa a moderata che la CBT ha piccoli effetti positivi sul dolore e l’affaticamento dell’OA e effetti positivi da moderati a grandi sull’autoefficacia e sulla capacità di affrontare il dolore. Effetti complessivi misti (da no a medio positivi) sul dolore negli studi di CBT per l’insonnia. | Psicologo o basato su Internet | ACR [178] EULAR pain [125] RACGP [124] | – | EULAR mano [207] PANLAR [163] OARSI ginocchio [126] NICE [164] EULAR ginocchio e anca [159] | Considerare la CBT se esistono comorbidità psicosociali significative (p. Es., Depressione) che possono interferire con un’efficace gestione del dolore e riabilitazione. Considera gli interventi sul sonno basati sulla CBT per le persone con OA che hanno problemi di sonno comorbosi. Considera la CBT se fattori psicologici come la paura del movimento e la catastrofizzazione del dolore sono una barriera alla funzione fisica e all’impegno nell’attività fisica. | |
| Trattamenti aggiuntivi | |||||||
| Terapia manuale | 1A | Evidenze di bassa qualità che la terapia manuale da sola o in combinazione con l’esercizio fisico ha effetti positivi a breve termine sul dolore e sulla funzione | Fisioterapista O osteopata O chiropratico | RACGP ginocchio e anca [124] ACR [178] NICE [164] (solo come trattamento aggiuntivo) | EULAR ginocchio e anca [159] OARSI ginocchio [126] PANLARE EULARE mano [207] EULAR dolore [125] | Considera l’idea di fornire un corso di terapia manuale a tempo limitato in aggiunta all’esercizio se l’individuo lo trova utile. | |
| Modalità termiche | 1B | Evidenza di bassa qualità che le modalità termiche possono fornire effetti positivi a breve termine sul dolore | Autogestione O fisioterapista O medico generico | PANLAR [163] (stand-alone) RACGP ginocchio e anca [124] ACR [178] NICE [164] (solo in aggiunta) | EULAR ginocchio e anca [159] EULAR mano [207] EULAR dolore [125] | Considera l’uso di impacchi caldi o freddi locali come strategia di autogestione del dolore o come coadiuvante dell’esercizio se l’individuo lo trova utile. | |
| Agopuntura | 1A | Evidenza di qualità da bassa a moderata di effetti misti (da no a mediamente positivi) sul dolore rispetto agli interventi di agopuntura fittizia. | Agopuntore | ACR [178] | NICE [164] RACGP ginocchio e anca [124] | EULAR ginocchio e anca [159] OARSI ginocchio [126] PANLAR [163] EULAR mano [207] EULAR dolore [125] | L’agopuntura è generalmente sconsigliata per il trattamento dell’OA. Considerare un ciclo di agopuntura limitato nel tempo come trattamento aggiuntivo solo se l’individuo ha aspettative di trattamento positive. |
| Elettroterapia | 1A | Evidenza di bassa qualità che la TENS interferenziale e ad alta frequenza possa avere effetti positivi sul dolore e sulla funzione. Prove limitate per altre forme di elettroterapia. | Autogestione O fisioterapista O medico generico | ACR [178] NICE [164] PANLAR [163] RACGP ginocchio e anca [124] | EULAR ginocchio e anca [159] OARSI ginocchio [126] EULAR mano [207] EULAR dolore [125] | Considera l’uso della TENS come strategia di autogestione del dolore o come aggiunta all’esercizio se l’individuo lo trova utile. | |
| Ausili e dispositivi | |||||||
| Parentesi di scarico | 1B | Evidenze limitate e di bassa qualità che lo scarico dei tutori non ha alcun effetto sul dolore o sulla funzione nell’OA del ginocchio | Non specifico per disciplina | NICE [164] ginocchio OARSI [126] | Ginocchio e anca RACGP [124] | ACR [178] EULAR ginocchio e anca [159] EULAR mano [207] | Lo scarico dell’apparecchio non è raccomandato nel trattamento dell’OA. |
| Cane (walking stick) | 2B | Prove limitate e di bassa qualità che l’uso di un bastone ha effetti positivi sul dolore e sulla funzione nell’OA del ginocchio con possibili benefici per altre articolazioni degli arti inferiori. | Non specifico per disciplina | ACR [178] EULAR ginocchio e anca [159] EULAR dolore [125] RACGP ginocchio e anca [124] | Lancetta EULAR [207] | Considerare l’uso di un bastone (bastone da passeggio) nelle persone con OA degli arti inferiori se l’individuo lo trova vantaggioso o ha notevoli problemi di equilibrio e mobilità. La canna deve essere utilizzata sul lato controlaterale e regolata all’altezza del grande trocantere. | |
| Bretelle morbide | 1A | Evidenze di bassa qualità che i tutori morbidi hanno effetti misti (da no a positivi) sul dolore e sulla funzione nell’OA del ginocchio | Non specifico per disciplina | NICE [164] ginocchio OARSI [126] PANLAR [163] dolore EULAR [125] | ACR [178] EULAR ginocchio e anca [159] EULAR mano [207] | Considerare l’uso di un tutore morbido (p. Es., Tutore in neoprene, manicotto elastico) nelle persone con OA del ginocchio se l’individuo lo trova utile. | |
| Stecche | 1A | Evidenza di bassa qualità che l’uso a lungo termine di stecche ha un effetto positivo sul dolore e funziona solo per l’OA del pollice. Prove limitate che un tipo di stecca è migliore di qualsiasi altro. | Fisioterapista O terapista occupazionale | ACR [178] NICE [164] EULAR mano [207] PANLAR [163] EULAR pain [125] | EULAR ginocchio e anca [159] RACGP ginocchio e anca [124] OARSI ginocchio [126] | Considerare l’uso a lungo termine (> 3 mesi) di una stecca solo per le persone con OA del pollice. | |
| Calzature | 1B | Prove limitate e di bassa qualità che le calzature specifiche non hanno alcun beneficio sul dolore e sulla funzionalità rispetto alle calzature standard. | Non specifico per disciplina | EULAR ginocchio e anca [159] NIZZA [164] EULAR dolore [125] OARSI ginocchio [126] | Ginocchio e anca RACGP [124] | Lancetta EULAR [207] ACR [178] PANLAR [163] | Calzature specifiche (p. Es., Calzature minimaliste, scarpe con suola a bilanciere, scarpe da scarico) non sono raccomandate nel trattamento dell’OA. Considerare l’uso di scarpe con proprietà ammortizzanti adeguate per le persone con OA degli arti inferiori. |
| Solette per scarpe | 1B | Evidenza di bassa qualità che le solette delle scarpe con zeppa mediale possono fornire effetti positivi sul dolore e sulla funzione per l’OA del ginocchio del compartimento laterale. Evidenza di bassa qualità che le solette a cuneo laterale per OA del ginocchio del compartimento mediale abbiano effetti misti (da no a positivi) sul dolore e sulla funzione | Podologo O fisioterapista | ACR [178] NICE [164] OARSI ginocchio [126] PANLAR [163] | Ginocchio e anca RACGP [124] | EULAR ginocchio e anca [159] EULAR mano [207] | Considerare l’uso della soletta della scarpa con zeppa mediale per le persone con OA del ginocchio del compartimento laterale se l’individuo lo trova utile. Le solette per scarpe con zeppa laterale non sono raccomandate nel trattamento dell’OA del ginocchio. |
Livello di evidenza (LoE): 1A: revisione sistematica di studi randomizzati controllati; 1B: studi clinici controllati randomizzati individuali; 2A: Revisione sistematica degli studi di coorte; 2B: studio di coorte individuale o studi controllati randomizzati di bassa qualità; 3A: Revisione sistematica degli studi caso-controllo; 3B: studio caso-controllo individuale; 4: Case-serie; 5: parere di esperti. La qualità delle prove è quella riportata in recenti revisioni sistematiche o linee guida di trattamento internazionali. Abbreviazioni: LoE = Livello di evidenza; OA = osteoartrite; Ref = Riferimento; CBT = terapia cognitivo comportamentale.
Programmi di autogestione
Dato che l’OA è una malattia cronica, i suoi sintomi richiedono una gestione abituale a lungo termine. Uno stile di coping passivo, attraverso il quale le persone diventano inibite dal punto di vista comportamentale ed evitano di assumere un ruolo attivo nell’autogestione del proprio dolore, è stato costantemente correlato a esiti peggiori in vari disturbi del dolore cronico [128,129,130], inclusa l’OA [131,132].
Diverse linee guida per il trattamento dell’OA raccomandano interventi di autogestione come componente fondamentale nella gestione efficace dell’OA [123,133,134]. L’idea che l’aspettativa, la convinzione e la motivazione plasmino l’esperienza del dolore e i comportamenti di accompagnamento che contribuiscono all’adattamento al dolore cronico o alla disabilità è fondamentale per il concetto di autogestione. Gli interventi di autogestione sono programmi che mirano a insegnare alle persone ad assumere un ruolo attivo nella gestione della loro condizione attraverso qualsiasi combinazione di educazione, cambiamento comportamentale e capacità di coping psicosociale [135].
Ad esempio, questi interventi possono includere moduli che forniscono informazioni riguardanti le condizioni di salute, l’utilizzo delle risorse sanitarie, tecniche di gestione dello stress, esercizi fisici e capacità di risoluzione dei problemi interpersonali. Questi programmi possono essere eterogenei nell’implementazione di strategie specifiche, ma comunemente cercano di contrastare malattie e convinzioni terapeutiche inutili e di impartire abilità trasferibili che consentono agli individui di gestire efficacemente i propri sintomi a lungo termine [136].
L’evidenza esistente per l’efficacia del programma di autogestione nell’OA mostra risultati contrastanti. Una meta-analisi che raggruppa i risultati di 13 studi ha rilevato un effetto benefico complessivo piccolo dei programmi di autogestione sulla riduzione del dolore, ma nessun impatto significativo sulla qualità della vita o sulla funzione fisica [137].
Tuttavia, gli autori hanno trovato uno specifico effetto congiunto di riduzione del dolore e miglioramento della qualità della vita per i programmi di autogestione che contenevano programmi di esercizio, il che suggerisce che quest’ultimo potrebbe essere una componente chiave per l’OA. Inoltre, Kroon e colleghi hanno esaminato 29 studi che confrontano gli interventi di autogestione specifici dell’istruzione con altri interventi per adulti con OA.
Gli autori hanno riscontrato dimensioni complessivamente deboli degli effetti per i programmi di autogestione incentrati sull’educazione sulla malattia rispetto ad altri trattamenti [138], il che suggerisce che le attuali strategie educative potrebbero essere subottimali. Entrambe le revisioni hanno concluso che i programmi di autogestione variano ampiamente nel loro contenuto (p. Es., Incentrato sulla gestione dei sintomi dell’OA rispetto al benessere olistico), durata (p. Es., Sessione singola vs in corso, settimanale o mensile) e metodo di consegna ( ad esempio, di persona vs telemedicina, individuo vs gruppo, leader laico vs professionista sanitario), limitando le prove conclusive per la loro efficacia.
Esercizio
L’esercizio fisico regolare è considerato un trattamento fondamentale per l’OA ed è universalmente raccomandato tra le linee guida di trattamento per tutti gli individui con OA, indipendentemente dalla loro presentazione individuale [126,139,140]. L’esercizio ha una serie di potenziali benefici, tra cui il miglioramento del dolore [126,141,142], della funzione fisica [143] e dell’umore [144], nonché la riduzione del rischio di problemi di salute secondari, inclusi disturbi cardiovascolari, metabolici, neurodegenerativi e ossei [145 ].
L’esercizio probabilmente riduce il dolore da OA attraverso diversi meccanismi, tra cui una maggiore inibizione del sistema nervoso centrale [146,147], riduzioni locali [148] e sistemiche [149] dell’infiammazione, effetti psicosociali [150] ed effetti biomeccanici sull’articolazione colpita [151].
L’esercizio per OA potrebbe includere esercizi aerobici a basso impatto, come camminare o andare in bicicletta, allenamento di resistenza per il rafforzamento muscolare, stretching e altre forme di esercizio, come il Tai Chi o lo Yoga. È importante sottolineare che l’esercizio ha pochissimi effetti negativi [152], non sembra accelerare la degenerazione articolare [152,153,154] e ha dimensioni dell’effetto simili o migliori per il dolore OA rispetto agli analgesici comunemente usati, come il paracetamolo e gli antinfiammatori non steroidei farmaci (FANS) [126].
In questo momento, non ci sono prove sufficienti per determinare se un tipo di esercizio sia superiore, con revisioni sistematiche che suggeriscono che diversi tipi di esercizio sono efficaci per l’OA [125,126,127,155]. L’allenamento di resistenza è il tipo di esercizio più studiato per gli individui con OA. La prova più forte per alleviare il dolore e migliorare la funzione esiste nelle persone con OA del ginocchio e dell’anca [141,142], con meno studi di alta qualità in OA della mano [156].
Gli interventi di formazione sulla resistenza possono essere a casa o in clinica e dovrebbero essere intrapresi per almeno 2-4 mesi al fine di massimizzare i benefici clinici [157]. L’esercizio aerobico è ampiamente raccomandato nelle linee guida per il trattamento [123,124,126,133,134,158,159], allevia efficacemente il dolore da OA [127] e può avere ulteriori benefici, come promuovere la salute cardiovascolare e la perdita di peso. Tuttavia, la maggior parte degli RCT condotti nelle popolazioni di OA include interventi che non sono solo aerobici ma hanno elementi di rafforzamento e stretching a vari livelli [158].
Quindi, i loro risultati potrebbero essere visti come un sostegno all’inclusione dell’esercizio aerobico all’interno di un programma più ampio di esercizio. Altre forme di esercizio, come il tai chi, lo yoga e la vibrazione di tutto il corpo, attualmente hanno meno prove a supporto di queste, con prove di qualità da bassa a molto bassa che mostrano effetti sia positivi che negativi [125,160].
Alcune linee guida [124,126] hanno formulato raccomandazioni condizionali riguardanti gli interventi a terra rispetto a quelli a base d’acqua. In generale, c’è un maggiore supporto per l’esercizio a terra che si basa sia sull’entità degli effetti negli RCT che sulla qualità delle prove [125]. Tuttavia, alcuni individui con OA dell’anca o del ginocchio potrebbero essere più adatti o preferire l’esercizio in acqua per alcune parti del loro programma di riabilitazione [124].
Affinché l’esercizio abbia il massimo successo, deve essere di volume sufficiente per suscitare adattamenti che alleviano il dolore e migliorano la funzione fisica. Per quanto riguarda l’allenamento di resistenza, le linee guida [157] evidenziano che il sollievo dal dolore può verificarsi, indipendentemente dall’attrezzatura (dinamometri, pesi, fasce) utilizzata, dal tipo di esercizio (p. Es., Isocinetico, isotonico) e dall’azione muscolare (es. Isometrico, eccentrico concentrico) eseguito.
Nonostante una tale gamma di opzioni, all’interno del programma generale dovrebbero essere presi in considerazione quegli esercizi che simulano più da vicino il tipo di attività muscolare utilizzata nelle attività lavorative e / o le attività che sono richieste nella vita quotidiana dell’individuo. Altri parametri, come il carico, il numero di ripetizioni all’interno di una serie, il numero di serie eseguite per sessione, gli intervalli di riposo tra le serie e la frequenza delle sessioni settimanali dovrebbero essere tutti attentamente considerati.
Per l’esercizio aerobico, sono importanti l’intensità, il tipo di esercizio, il modo in cui viene eseguito (ad es., Continuo oa intervalli) e la frequenza settimanale. Per gli esercizi aerobici e di rafforzamento, i punti di partenza suggeriti per questi parametri di allenamento sono ben descritti nelle linee guida di salute pubblica ACSM [161], con una recente linea guida clinica [162] che raccomanda che questi livelli di esercizio siano incorporati nella cura standard nelle persone con OA.
Nello specifico, un minimo di 150 min. intensità moderata o 75 min. Si consiglia un esercizio aerobico di intensità vigorosa a settimana (in periodi di almeno 10 min). Per l’allenamento di resistenza, due sessioni a settimana, con due serie da otto a 12 ripetizioni con un carico dal 60% al 70% di una ripetizione massima, possono essere consigliate come punto di partenza [161]. Si suggerisce un periodo di riposo di ≥48 ore tra le sessioni di allenamento di resistenza al fine di ottimizzare l’ipertrofia muscolare [161].
È stata evidenziata la necessità di programmi di esercizi personalizzati e su misura tenendo conto delle preferenze di esercizio di una persona [124,163], poiché è più probabile che questi raggiungano l’aderenza all’esercizio a lungo termine [164]. Un altro punto chiave riguardante l’aderenza è che spesso è necessaria l’istruzione per sottolineare che livelli appropriati di esercizio sono sicuri e, sebbene a volte possano verificarsi esacerbazioni del dolore, queste si ridurranno nel corso di un programma di formazione [165] e le persone con OA continueranno a farlo. trarre vantaggio dall’attività fisica in corso.
Si raccomanda [162] che i regimi di esercizio siano forniti da professionisti sanitari con un background adeguato (ad esempio, fisioterapisti) che rivalutano regolarmente i progressi e modificano i parametri di allenamento per limitare e gestire le esacerbazioni dei sintomi. L’importanza della progressione è stata evidenziata anche da Brosseau et al. [157] e Magni et al. [156], che hanno notato che la maggior parte delle prove che non hanno trovato risultati positivi per un intervento di esercizio non avevano implementato un programma che rivalutasse continuamente e facesse progredire il volume di allenamento nel tempo.
Per quanto riguarda la durata complessiva del programma di esercizi, si potrebbe sostenere che l’esercizio dovrebbe essere considerato come un cambiamento dello stile di vita e intrapreso perennemente. Ad oggi, la maggior parte degli RCT di interventi di esercizio che coinvolgono persone con OA sono stati intrapresi per un periodo da due a quattro mesi con pochi interventi che si estendono negli ultimi sei mesi.
Sebbene i benefici possano continuare per diversi mesi, è ben noto dalla letteratura relativa all’allenamento atletico che quando l’allenamento viene interrotto completamente, si osserva un effetto di distensione entro due o tre settimane [166] e questo declino continua costantemente, a seconda di fattori, come l’età e il livello di attività fisica. È importante sottolineare che ci sono prove [166] che questi cali delle prestazioni possono essere rallentati con sessioni di richiamo che vengono intraprese con minore regolarità (ad esempio, una sessione di allenamento ogni una o due settimane per la resistenza e l’esercizio aerobico). Le sessioni di richiamo possono anche essere utili per promuovere l’aderenza all’esercizio a lungo termine [167].
Perdita di peso L’
aumento del peso corporeo è considerato un importante fattore di rischio modificabile per l’insorgenza e la progressione del dolore e dei risultati radiografici [168,169,170] di OA, in particolare al ginocchio e all’anca [124,171,172,173]. Nell’OA sintomatica del ginocchio, questo rischio è raddoppiato ogni 3-4 kg / m2 di aumento dell’indice di massa corporea (BMI) [168]. Inoltre, l’obesità è associata a uno stato pro-infiammatorio sistemico che può accelerare la degenerazione articolare [174] e aumentare la sensibilizzazione del sistema nocicettivo, aumentando così il dolore OA [175].
Di conseguenza, gli interventi di perdita di peso sono raccomandati da diverse linee guida internazionali per il trattamento dell’OA come parte del trattamento di base per le persone con OA del ginocchio e / o dell’anca che sono in sovrappeso o obese [123,124,126,133,134,140,159,169,176,177,178,179,180]. Inoltre, l’educazione sull’importanza di mantenere uno stile di vita sano e il peso corporeo è raccomandata a tutte le persone con OA [124].
Sebbene manchi un consenso sul cut-off del BMI per determinare la popolazione target per i programmi di perdita di peso [180], la perdita di peso è tipicamente raccomandata negli individui che presentano OA sintomatica e un BMI ≥ 25 kg / m2 [124,133,169,177] (BMI pre-obesità valore, come definito dall’Organizzazione mondiale della sanità [181]). Si deve prestare attenzione quando si consiglia la perdita di peso alle persone anziane (di età> 65 anni) per garantire il mantenimento della massa corporea magra e della densità ossea [124,182].
L’importanza dei programmi di perdita di peso è supportata da evidenze di qualità da moderata ad alta che riportano miglioramenti nel dolore e nella disabilità dopo la perdita di peso nelle persone con OA del ginocchio [177,183,184,185]. Più recentemente, è stata anche osservata una riduzione dei biomarcatori infiammatori sistemici [186].
Idealmente, gli interventi per la perdita di peso dovrebbero comprendere una combinazione di consigli dietetici ed esercizio fisico [124,177,184,187,188,189,190], inclusi obiettivi di perdita di peso individuali espliciti e risoluzione dei problemi su come raggiungere questi obiettivi [159,184,191,192]. I benefici degli interventi per la perdita di peso dipendono dalla dose, con quantità maggiori di perdita di peso che si traducono in benefici maggiori, a partire da un minimo del 5-7,5% di perdita di peso corporeo [124,184,185,193].
Sebbene le prove per i programmi di gestione del peso siano generalmente limitate all’OA del ginocchio, i benefici per la salute sistemici della perdita di peso e del mantenimento di un peso corporeo sano non sono trascurabili. Pertanto, i principi di perdita di peso sono molto probabilmente trasferibili alle persone con OA dell’anca [134], in cui il sovrappeso è noto per essere un fattore di rischio [124,171], e forse anche a individui con OA in altre articolazioni [123,176].
Terapia
cognitivo comportamentale La terapia cognitivo comportamentale (CBT) è sempre più riconosciuta come un intervento prezioso per il dolore OA. Una recente linea guida [124] raccomanda la CBT a persone selezionate con OA del ginocchio e / o dell’anca, in particolare quelle con comorbidità psicosociali. Un’altra recente linea guida di trattamento focalizzata specificamente sulla gestione del dolore da artrite [125] ha concluso che ora ci sono prove moderate a sostegno della CBT per il dolore da OA e ha raccomandato che gli individui opportunamente selezionati dovrebbero ricevere sia interventi psicologici che di sonno.
La CBT per il dolore generalmente coinvolge l’identificazione e la facilitazione di obiettivi comportamentali specifici individualmente che promuovono l’attività e l’impegno sociale riducendo al minimo il ritiro e la protezione. Le barriere cognitive all’impegno in comportamenti adattivi (p. Es., Catastrofizzazione del dolore) vengono identificate e sistematicamente messe alla prova nel corso della CBT. Sebbene la CBT per il dolore sia stata ampiamente studiata in una varietà di disturbi del dolore cronico, sono disponibili relativamente meno studi per l’OA [194].
Una recente revisione sistematica e meta-analisi hanno identificato 12 RCT che esaminano gli interventi psicologici in una popolazione OA [195]. Sebbene eterogenei nel focus del loro trattamento, nel complesso questi studi hanno dimostrato piccole riduzioni del dolore e della fatica e miglioramenti da moderati a ampi nell’autoefficacia e nel far fronte al dolore.
È interessante notare che, nonostante ci si concentri sui sintomi non dolorosi, diversi RCT che coinvolgono interventi di CBT hanno anche dimostrato una modesta efficacia per migliorare il dolore da OA. Ad esempio, un intervento CBT online per la depressione in persone con OA del ginocchio e depressione in comorbidità ha ridotto significativamente i sintomi della depressione, ma ha anche dimostrato un effetto di media entità sul dolore e sulla funzione dell’OA rispetto al trattamento usuale [196].
Allo stesso modo, la CBT per l’insonnia è stata testata in diverse coorti di persone con OA del ginocchio e insonnia concomitante. Smith et al. [197] hanno dimostrato che la CBT per l’insonnia migliorava la veglia dopo l’inizio del sonno – un indicatore chiave di interruzione del sonno – tra le persone con OA. Riduzioni statisticamente significative della gravità del dolore sono state osservate durante il follow-up di sei mesi e i miglioramenti nella veglia dopo l’inizio del sonno hanno predetto una riduzione del dolore al follow-up.
Effetti di piccole e medie dimensioni sul dolore sono stati osservati in un altro RCT di CBT per l’insonnia in persone con OA del ginocchio e insonnia concomitante [198], così come in un più ampio RCT di CBT basato sulla popolazione per l’insonnia in persone con OA del ginocchio reclutate dalle cure primarie cliniche [199]. Infine, Vitiello et al. [200] ha condotto uno studio a tre bracci che confrontava la CBT per il dolore con la CBT per il dolore in comorbidità e i sintomi di insonnia e un controllo dell’educazione nelle persone con OA e insonnia in comorbidità. È interessante notare che i livelli medi di dolore non sono stati significativamente migliorati in nessuna condizione di trattamento dopo l’intervento.
Tuttavia, nelle analisi dei sottogruppi, quegli individui che hanno avuto miglioramenti clinicamente significativi nei sintomi dell’insonnia (riduzione ≥30%) dopo l’intervento (due mesi) hanno dimostrato significative riduzioni a lungo termine del dolore sia a nove che a 18 mesi di follow-up. Pertanto, vi è una crescente evidenza che gli interventi CBT, diretti al dolore o ad altri problemi, come la depressione o il sonno, possono produrre benefici clinici e dovrebbero essere considerati in individui appropriati.
Trattamenti aggiuntivi
Diverse linee guida per il trattamento dell’OA includono raccomandazioni riguardanti l’uso di trattamenti aggiuntivi, come terapia manuale, modalità termiche, agopuntura ed elettroterapie [123,124,126,133]. La qualità delle prove utilizzate nella formazione di queste raccomandazioni è generalmente di bassa qualità, con un alto rischio di bias, ed è evidente che sono necessari più studi che coinvolgono questi interventi prima di poter trarre conclusioni forti.
La terapia manuale (che può includere la mobilizzazione / manipolazione articolare e il massaggio) generalmente non è raccomandata come trattamento autonomo [123,124,133,178], ma un breve corso di terapia manuale [124], fornito come trattamento aggiuntivo per facilitare il coinvolgimento in strategie attive, come l’esercizio fisico, è raccomandato da diverse linee guida [123,124,178] e potrebbe aumentare il sollievo dal dolore rispetto al solo esercizio [201].
L’uso di modalità termiche, come il caldo o il freddo superficiale, può fornire un sollievo a breve termine dei sintomi e sono interventi a basso costo ea basso rischio che possono essere incorporati nell’autogestione e sono quindi ampiamente raccomandati come trattamenti aggiuntivi in diverse linee guida [ 123,124,178], nonostante prove di bassa qualità a sostegno del loro uso.
Alcune linee guida di trattamento raccomandano l’agopuntura, in particolare per l’OA del ginocchio [178], ma altre lo sconsigliano [123,124,133], poiché revisioni sistematiche ben condotte hanno generalmente dimostrato che i benefici rispetto al placebo sono piccoli e di dubbia importanza clinica [202,203]. Potrebbe esserci valore rispetto alle cure usuali per gli individui con OA che hanno aspettative di trattamento positive riguardo all’agopuntura, sebbene gran parte del beneficio clinico possa essere dovuto a effetti non specifici [204].
L’evidenza per le elettroterapie è mista ed è limitata da studi di bassa qualità con brevi tempi di follow-up. Una recente revisione sistematica [205] suggerisce che la TENS interferenziale e ad alta frequenza può avere qualche beneficio, mentre generalmente mancano prove per altre modalità. Diverse linee guida terapeutiche raccomandano di utilizzare la TENS come trattamento aggiuntivo [123,124,163,178]. La portabilità delle unità TENS, il loro costo relativamente basso e la loro capacità di essere utilizzate a casa come parte di una strategia di autogestione o in combinazione con l’esercizio fisico rende questa forma di elettroterapia particolarmente attraente.
Ausili e dispositivi
È disponibile e commercializzata un’ampia gamma di tutori, solette e stecche per le persone con OA. In generale, questi dispositivi sono progettati per produrre effetti meccanici che riducono il carico sull’articolazione interessata da OA o offrono un input sensoriale aggiuntivo che può migliorare la propriocezione e la stabilità articolare. Ci sono generalmente prove da basse a molto basse a sostegno del loro uso e pochissime informazioni che possono essere utilizzate clinicamente per determinare quale dispositivo può o non può essere appropriato per un dato individuo [164].
I tutori di scarico sono in metallo e materiali morbidi, che sono situati o posizionati per ridurre le forze articolari durante le attività di deambulazione, in particolare nell’OA del ginocchio. Una recente linea guida per il trattamento [124] ha raccomandato di non offrire apparecchi per lo scarico in valgo per l’OA del compartimento mediale. Per l’OA del compartimento laterale, non è stato possibile decidere di raccomandare a favore o contro l’uso di un tutore per lo scarico in varo.
Questi risultati erano simili ad altre linee guida per il trattamento [123,125], in cui prove di bassa qualità fornivano un supporto non chiaro al supporto positivo dei tutori. Gli individui con condizioni muscoloscheletriche degli arti inferiori usano bastoni da tempo (bastoni da passeggio). Sulla base di livelli di evidenza bassi e molto bassi, questi dispositivi possono essere utili per alcuni individui con OA del ginocchio e / o dell’anca e sono stati condizionatamente raccomandati da alcune linee guida di trattamento [123,124].
Per altri tipi di supporto (p. Es., Bende elastiche / tutori morbidi / cerotti) che si ritiene migliorino principalmente la propriocezione articolare, un gruppo di linee guida EULAR [125] ha indicato che sebbene vi fossero prove di bassa qualità, era generalmente positivo. Con l’OA della mano, i tutori vengono spesso utilizzati per gestire problemi di dolore, allineamento e instabilità, in particolare al pollice.
L’uso a lungo termine (> 3 mesi) di stecche è stato raccomandato per il dolore associato all’OA del pollice [163,206], con l’uso a breve termine e l’uso in altre articolazioni considerate inefficaci [125,206]. Nel complesso, le prove a sostegno di queste raccomandazioni sono considerate di bassa qualità.
Per quanto riguarda le calzature per l’OA degli arti inferiori, una recente linea guida sul trattamento [124] ha raccomandato che le scarpe da scarico, le calzature minimaliste e le scarpe con suola a bilanciere non dovrebbero essere offerte a soggetti con OA del ginocchio in questo momento, a causa delle prove limitate a sostegno della loro efficacia. Si è anche pensato di evitare le scarpe con il tacco alto, ma ad alcune persone potrebbero essere suggerite scarpe con proprietà di assorbimento degli urti aggiuntive. Il supporto per gli inserti delle scarpe è misto, con le recenti linee guida di trattamento [124,125], trovando prove da basse a molto basse a sostegno delle solette delle scarpe con zeppa laterale per l’OA del compartimento mediale e delle solette del cuneo mediale per l’OA del compartimento laterale con benefici che vanno da poco chiari a positivi.
link di riferimento: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6912819/
Maggiori informazioni: Lisa C. Carlesso et al, The Association of Pain Sensitization and Conditioned Pain Modulation to Pain Patterns in Knee Osteoarthritis, Arthritis Care & Research (2020). DOI: 10.1002 / acr.24437
