Essere traumatizzati può causare quelli che sono noti come sintomi dissociativi – come sperimentare un’amnesia, un’esperienza extracorporea, sentirsi emotivamente insensibili – che possono aiutare le persone a far fronte.
Tuttavia, l’ esperienza di questi sintomi intensamente o per lungo tempo può avere un impatto negativo sulla capacità di funzionare di un individuo.
Un team guidato da ricercatori del McLean Hospital ha ora scoperto che le analisi di imaging cerebrale possono scoprire cambiamenti nelle connessioni funzionali tra le regioni del cervello legate ai sintomi dissociativi di un individuo specifico a seguito di un trauma.
I risultati, che sono stati pubblicati sull’American Journal of Psychiatry, possono essere utili per personalizzare i trattamenti per i pazienti affetti.
Per lo studio, i ricercatori hanno applicato una nuova tecnica di apprendimento automatico (intelligenza artificiale) ai test di risonanza magnetica funzionale di 65 donne con storie di abuso infantile e attuale disturbo da stress post-traumatico (PTSD).
La tecnica, sviluppata da uno degli autori principali, Meiling Li, Ph.D., dell’Athinoula A. Martinos Center for Biomedical Imaging, ha mostrato che le misurazioni relative alle connessioni tra diverse regioni del cervello erano correlate ai sintomi dissociativi nelle donne.
“Questo ci avvicina di un passo all’identificazione di una ‘impronta digitale’ di dissociazione nel cervello che potrebbe essere utilizzata come strumento diagnostico obiettivo”, ha detto uno degli autori principali, Lauren AMLebois, Ph.D., direttore del neuroimaging nel Dissociative Programma di ricerca sui disturbi e sui traumi presso il McLean Hospital.
“In futuro, una volta che le misure basate sul cervello raggiungeranno livelli elevati di sensibilità e specificità, potremmo utilizzare queste valutazioni in individui che non sono in grado di parlare efficacemente dei loro sintomi – ad esempio, coloro che potrebbero minimizzare o esagerare intenzionalmente o meno i loro sintomi – o in situazioni come procedimenti giudiziari in cui sono richieste prove oggettive corroboranti. “
Lebois ha osservato che l’esistenza di sintomi dissociativi e disturbi dissociativi è spesso messa in dubbio e alle persone raramente viene chiesto di parlarne.
“Questo dubbio nelle comunità laiche e mediche alimenta un circolo vizioso: le nuove generazioni di medici non sono istruite su queste esperienze; questi sintomi sono fraintesi, stigmatizzati e sottodiagnosticati; e il finanziamento non è prioritario in quest’area di ricerca “.
Di conseguenza, le persone che soffrono di questi sintomi e disturbi causati da traumi infantili non hanno accesso agli interventi di salute mentale esistenti.
“È una questione etica globale: i bambini subiscono abusi o vengono trascurati e, oltre a questa ingiustizia, non possono ricevere cure che li aiuterebbero da adulti”, ha detto Lebois.
Lo studio può aiutare ad affrontare questo problema dimostrando che i sintomi dissociativi nel cervello possono essere misurati oggettivamente, rendendo visibili alcune delle ferite invisibili del trauma infantile.
“Ci auguriamo che questa prova biologica sarà particolarmente convincente per quanto riguarda la legittimità di questi sintomi psichiatrici”, ha detto Lebois.
Una maggiore consapevolezza e accettazione dei sintomi dissociativi può motivare i pazienti a cercare aiuto, i medici a fornire cure adeguate e gli assicuratori a coprire il trattamento.
Una migliore comprensione della biologia alla base dei sintomi e dei disturbi dissociativi può anche indicare nuove strategie terapeutiche.
“Gli importanti risultati di questo studio ci hanno guidato verso il prossimo passo nella nostra ricerca di ricerca”, ha detto uno degli autori senior dello studio, Milissa Kaufman, MD, Ph.D., direttrice del Dissociative Disorders and Trauma Research Program presso McLean Hospital.
Il team di Kaufman ha recentemente ricevuto una borsa di studio quinquennale dal National Institute of Mental Health per studiare come la dissociazione possa influire sulla capacità di trarre beneficio dagli attuali trattamenti standardizzati per il disturbo da stress post-traumatico. “
Questo nuovo lavoro può aiutarci a stabilire un nuovo standard di cura per i pazienti traumatizzati con PTSD che lottano con sintomi significativi di dissociazione “, ha detto Kaufman.
Il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, quinta edizione (DSM-5), 1 definisce la dissociazione come un’interruzione, interruzione e / o discontinuità dell’integrazione normale e soggettiva di comportamento, memoria, identità, coscienza, emozione, percezione, corpo. rappresentazione e controllo motorio.
I disturbi dissociativi (DD) del DSM-5 sono:
Disturbo dissociativo dell’identità (DID);
Dissociative Amnesia (DA);*
Disturbo di depersonalizzazione / derealizzazione (DPDRD);
Altri disturbi dissociativi specificati (OSDD);
Disturbo Dissociativo Non Specificato (UDD).
* Nel DSM-5 la Fuga Dissociativa (DF) è ora un sottotipo di Amnesia Dissociativa (DA) e non un disturbo separato.
I criteri diagnostici del DSM-5 per il disturbo post-traumatico da stress (PTSD) ora includono un sottotipo dissociativo (PTSD-DS). L’amnesia dissociativa come sintomo è un criterio diagnostico sia per DID che per PTSD. I criteri per PTSD-DS sono che i promemoria del Criterio PTSD Un fattore di stress traumatico portano a sintomi di depersonalizzazione / derealizzazione. Nel DSM-5, la sezione DD è specificatamente posizionata dopo i disturbi correlati a trauma e stress per mostrare la loro relazione con le esperienze traumatiche.1
Da quando sono stati descritti sistematicamente all’inizio del XIX secolo, i disturbi dissociativi e la dissociazione sono stati coinvolti non solo nei dibattiti professionali, ma nelle controversie all’interno dello Zeitgeist sociale, politico e culturale. La storia della dissociazione e dei disturbi dissociativi attraversa la storia moderna della psichiatria ed è stata al centro di alcune delle sue controversie più complesse e controverse.2,3 Il dibattito sulla dissociazione è incentrato sul fatto che la dissociazione / DD siano fondamentalmente legate a traumi psicologici o condizioni create in modo artefatto, con ricordi di trauma confabulati 2
Pochi programmi di formazione sulla salute mentale educano alla dissociazione, alla diagnosi e al trattamento della DD. Nell’esperienza dell’autore, molti medici, ricercatori, giornalisti e membri del pubblico hanno convinzioni sulla dissociazione / DD fondate su idee non esaminate e influenzate dalle rappresentazioni dei media. Spesso le opinioni scettiche e ingenuamente credulone della DD sembrano essere basate sulla rappresentazione dei media, non sulla letteratura scientifica.
The Trauma Model (TM)
Il Trauma Model postula che la dissociazione sia uno stato o un tratto psicobiologico che funziona come risposta protettiva a esperienze traumatiche o travolgenti.4
La dissociazione è più comunemente concettualizzata come un continuum da normale a patologico, con stati di assorbimento intenso, come allontanarsi durante la guida e mancare un’uscita a un’estremità e gravi disturbi dissociativi come DID all’altra. La ricerca supporta un’alternativa: il modello Taxon che pone due continui: dissociazione normale e patologica
Quest’ultimo comprende un gruppo distinto di individui altamente traumatizzati – circa il 3,5% della popolazione generale – che sostengono uno specifico gruppo di sintomi coerenti con una psicopatologia dissociativa grave come il DID. Questi includono grave depersonalizzazione, amnesia ricorrente per le esperienze attuali e alterazione dell’identità
I sintomi dissociativi, come l’amnesia dissociativa e la depersonalizzazione / derealizzazione sono stati descritti trans-diagnosticamente.2,6 In modo confuso, gli stessi termini usati per descrivere questi sintomi dissociativi, sono usati per DD specifici, come DID, DA e DPDRD.
In questa recensione, le abbreviazioni DA e DPDRD verranno utilizzate quando si fa riferimento ai disturbi; in caso contrario, i termini si riferiscono ai sintomi.
La Meditazione Trascendentale postula che la dissociazione mitiga l’impatto del trauma sequestrando psicobiologicamente le informazioni sul trauma attraverso l’attivazione protettiva di stati alterati di coscienza. Successivamente, la dissociazione segrega dalla consapevolezza ordinaria il pieno significato e l’impatto degli eventi traumatici per la persona
Esistono modelli di trattamento empiricamente supportati per la DD grave, coerenti con la MT.7,8 Contrariamente alla credenza popolare e scettica, questi non danno la priorità all ‘”ipnosi per il recupero della memoria” (vedi sotto) .9,10 I sintomi dei pazienti con DD grave sono di solito marcatamente esacerbato da un unico focus sui ricordi traumatici, che spesso richiedono il ricovero ospedaliero per la stabilizzazione.7,10
I modelli di trattamento della MT enfatizzano la sicurezza dai comportamenti suicidari e autodistruttivi e la stabilizzazione dello spostamento dissociativo incontrollato e travolgente dello stato e delle intrusioni PTSD.2,7,10,11 L’ipnosi è usata principalmente per aiutare i pazienti a contenere e modulare i sintomi gravi.2,7
Visioni scettiche della dissociazione e del disturbo dissociativo
Gli scettici vedono la DD come una moda non scientifica degli anni ‘80.9,12 Propongono tre modelli correlati per supportare questa idea. Nel modello iatrogeno (IM) DID è vista come una condizione prodotta in pazienti altamente ipnotizzabili, “fantasia”, “suggestionabili” – molti con disturbo borderline di personalità (BPD) – da medici che credono in “ricordi repressi” e “personalità multiple” utilizzando trattamenti “rischiosi” come l’ipnosi per la “terapia della memoria recuperata” per riesumare i traumi dimenticati come obiettivo primario del trattamento, ma invece “impiantare” falsi ricordi.2,9,10
“Fantasia incline” è un costrutto specifico dell’ipnosi e della ricerca cognitiva, che descrive campioni non clinici di individui altamente ipnotizzabili con la capacità di generare una vita fantastica straordinariamente vivida e avvincente con slittamento cognitivo e difficoltà nel discernere la differenza tra esperienza interna ed esterna.7
Questa “epidemia” di dissociazione si basa sulle idee “freudiane” di repressione completa dei ricordi traumatici, che si rivelano sotto ipnosi.9 Il modello sociocognitivo (SCM) postula che la psicoterapia non è necessaria per lo sviluppo della DD grave.
La cultura nordamericana, con la sua attenzione mediatica sull’abuso sessuale infantile, i “ricordi repressi” e le “personalità multiple”, è sufficiente per indurre le persone altamente suggestionabili a sviluppare la convinzione di avere condizioni dissociative.13 Il Fantasy Model (FM) concettualizza la dissociazione come tratto cognitivo che porta a fantasie / confabulazioni di esperienze traumatiche
I sostenitori dell’IM / SCM / FM affermano che i dati minimi supportano la relazione tra trauma e dissociazione.9,13 Assumono che non ci siano processi psicologici per spiegare l’amnesia per il trauma, che le esperienze traumatiche “sono ricordate troppo bene”. 12
Il trattamento prevede l’ignorare la DD e i sintomi del trauma, smascherare i falsi ricordi, concentrarsi sui problemi “quotidiani”, il ricongiungimento con i membri della famiglia “falsamente accusati” e il trattamento di disturbi psichiatrici “reali” come la depressione.12 In questa visione, il “declino” ”Del DD dopo gli anni ’80 era il corso tipico di una moda
Cosa ci dice il record storico?
I DD sono tra i più antichi disturbi psichiatrici segnalati con casi clinici che compaiono alla fine del XVIII secolo e ampie descrizioni nella letteratura medica del XIX secolo.3 Le controversie del XIX secolo includevano se l’isteria dovesse essere concettualizzata come doppia coscienza (dissociazione), sonnambulismo (cioè stati ipnotici) o isteria (sintomi somatoformi) .2,3
Alla fine, l’isteria somatoforme divenne il quadro unificante per tutte queste condizioni.2,3 Le controversie del diciannovesimo secolo sull’isteria parallele a quelle moderne. L’isteria era collegata al trauma psicologico, compreso il trauma sessuale? Era dovuto alla sessualità frustrata e / o repressa nelle donne, o all’eccessiva indulgenza sessuale femminile? Era un artefatto di suggestione su donne impressionabili? 2,3
Charcot / Babinski / Janet / Freud
Il lavoro del neurologo Jean-Martin Charcot con pazienti isterici impoveriti presso l’ospedale La Salpetrière di Parigi dal 1860 fino alla sua morte nel 1893 è diventato parte della storia culturale della psichiatria.2,3,15 Charcot considerava l’isteria una malattia neurologica ma in seguito postulò fattori psicologici e post-traumatici come eziologici. Considerava la suscettibilità ipnotica come una caratteristica fondamentale dell’isteria.2,3,15
Dopo la morte di Charcot, Josef Babinski sostituì Charcot a La Salpetrière e definì l’isteria (e la dissociazione) come prodotta dalla “suggestione”, migliorata dalla “persuasione” ed esacerbata dall’ipnosi.2,3 Da allora, la visione storica generalmente accettata è stata che i pazienti di Charcot erano donne altamente suggestionabili e che la maggior parte dei loro sintomi isterici erano una produzione artefattuale dell’ambiente e delle richieste sociali da eseguire per Charcot.2,3,15,16 Si ritiene che siano scomparsi entro la fine del XIX secolo.2 , 3,15,16
Pierre Janet, anche lui a La Salpetrière, considerava le esperienze traumatiche centrali per i fenomeni isterici e dissociativi e sviluppò un modello concettuale e psicoterapeutico i cui elementi di base sono simili alla moderna MT.2,3,17 Sigmund Freud fu influenzato da Charcot e, all’inizio on, di Janet.2,3 Contrariamente alle attribuzioni IM / SCM / FM, Freud rinunciò all’idea che i ricordi repressi di traumi sessuali infantili causassero isteria, attribuendo questi ricordi a fantasie edipiche.2,3 All’inizio, evitò l’ipnosi, poiché avere i suoi seguaci. Molti psicoanalisti contemporanei esprimono scetticismo riguardo alle concettualizzazioni della dissociazione basate sul trauma
Ricerca storica sui
pazienti di Charcot La
ricerca storica sulle cartelle cliniche dei pazienti di Charcot a La Salpetrière supporta la MT. 19,20 Ciò ha documentato traumi sessuali, fisici, medici ed emotivi estremi della prima e successiva vita, lesioni da incidenti gravi, sfruttamento sessuale, traumi massicci perdite, abbandono, deprivazione ed emarginazione sociale tra queste donne impoverite. 19,20
Molti furono probabilmente anche colpiti da traumi di guerra, tra cui il bombardamento di Parigi nel 1870 durante la guerra franco-prussiana, e l’esposizione alle battaglie urbane di strada, alle esecuzioni sommarie e ai bombardamenti dei quartieri operai parigini durante la Comune di Parigi nel maggio 1871.19, 20
Trauma e dissociazione in
tempo di guerra Fino all’ultima parte del 20 ° secolo, tranne durante la guerra, c’era una diminuzione dell’attenzione professionale alla dissociazione, con le condizioni dissociative viste come rare ed esotiche.2 Le teorie di Babinski persero molti seguaci quando tutti i sintomi isterici e dissociativi furono trovati in le vittime del campo di battaglia (“shock da proiettile”) della prima guerra mondiale.2,3
In ogni guerra successiva, amnesia psicogena (dissociativa), fuga, depersonalizzazione / derealizzazione, isterica (somatoforma) e in studi moderni, sono stati riportati aumenti significativi della scala di valutazione dei sintomi dissociativi in serie di casi e studi internazionali sistematici di soldati nel immediatamente dopo il combattimento o come parte di disturbi post-traumatici legati alla guerra.
Ciò include la seconda guerra mondiale, la guerra di Corea, la guerra del Vietnam, la guerra arabo-israeliana di 6 giorni, la guerra Iran-Iraq, la guerra del Golfo e le guerre in Iraq e in Afghanistan.2 Sono stati segnalati anche sintomi dissociativi, come l’amnesia nei sopravvissuti all’Olocausto europeo e cambogiano, 21,22 nei rifugiati e sopravvissuti alla tortura, 23,24 e tra molte altre popolazioni traumatizzate.2,3
Interesse moderno per la dissociazione e i disturbi dissociativi
Lo studio moderno della dissociazione risulta da diversi fattori. L’attenzione psichiatrica sistematica al maltrattamento infantile iniziò negli anni ’60 con la descrizione della “Sindrome del bambino maltrattato” nel 1962.25
Negli anni ’70, studiose femministe, psichiatri e psicologhe sfatarono la teoria freudiana secondo cui i rapporti di abuso sessuale infantile erano principalmente basati su fantasie edipiche.26 Nel 1980, il DSM-III aggiunse la diagnosi di PTSD – con l’amnesia psicogena come sintomo criterio – scartata. il termine isteria e ha creato categorie diagnostiche per i disturbi somatoformi e dissociativi.
Dopo la pubblicazione del DSM-IV, i termini Amnesia psicogena e Fuga psicogena sono stati sostituiti rispettivamente da Amnesia dissociativa (DA) e Fuga dissociativa (DF). Il disturbo di personalità multipla (MPD) è stato sostituito dal disturbo dissociativo dell’identità (DID).
Il ritorno dei veterani del Vietnam portò i traumi di guerra e la diagnosi di PTSD nella consapevolezza psichiatrica e culturale.27 Una rigorosa ricerca sull’ipnosi negli anni ’50 e ’60 iniziò a spostare l’ipnosi nella corrente principale della psicologia e della psichiatria.28
La pubblicazione di Sybil29 nel 1976, e le successive produzioni televisive e cinematografiche basate su di esso, accese l’interesse del pubblico per quello che allora era noto come disturbo di personalità multipla, sebbene questo sia stato citato dagli scettici come parte del contagio sociale che produce DID.9
Scetticismo moderno sulla dissociazione e sui disturbi dissociativi
All’inizio degli anni ’90, sono emerse visioni scettiche della dissociazione e della DD con l’ascesa della “Sindrome della falsa memoria” (FMS), 12 supportata da un gruppo organizzato, molti dei cui membri erano stati “accusati” – alcuni nei tribunali – dai loro figli di abusi sessuali infantili e accademici e medici che li hanno sostenuti
Un contraccolpo ampio e molto pubblicizzato si è verificato con la promulgazione di una teoria legale in cui ex pazienti “ritrattati” e / o genitori “accusati” hanno citato in giudizio i fornitori di salute mentale per negligenza e / o alienazione di affetti, sostenendo che i medici hanno “impiantato” falsi ricordi dell’infanzia abuso sessuale e diagnosi di DD iatrogena.
Un gruppo di avvocati e dei loro esperti ha diviso il paese, cercando querelanti per intentare queste cause nelle giurisdizioni locali.
Questa teoria legale faceva da contrappunto a una teoria secondo la quale i sopravvissuti all’abuso infantile potevano citare in giudizio i perpetratori al di fuori dei termini di prescrizione se avessero completamente “represso” ricordi di abuso e li ricordassero solo più tardi, sebbene i disturbi della memoria autobiografica dissociativa siano spesso caratterizzati da e / o un ricordo frammentato.2 Le opinioni sulla “falsa memoria” continuano ad avere un considerevole seguito nei libri di testo di psicologia standard, nei media e tra molti professionisti della salute mentale.2
In effetti, la sindrome della falsa memoria come costrutto clinico non è mai stata operazionalizzata, studiata o convalidata.2 Solo uno studio ha esaminato le caratteristiche cliniche dei “retrattori” delle accuse di abuso.2,30 Questi pazienti avevano disturbi di personalità significativi e hanno abbracciato la vittima ruolo, cercando esternamente la spiegazione dei loro problemi: prima “accusando” i loro genitori, a volte attraverso cause legali, e, successivamente, facendo causa ai loro medici.
I retrattori avevano una lunga storia psichiatrica, inclusi PTSD documentato, sintomi somatoformi, dissociativi e fittizi. Durante il trattamento, la maggior parte dei sintomi dissociativi e post-traumatici erano migliorati, ma i problemi caratterologici non erano stati adeguatamente affrontati.2,30
Quali sono i dati sulla dissociazione e sui disturbi dissociativi?
Studio scientifico della dissociazione
A partire dagli anni ’80, i ricercatori sulla dissociazione e la DD hanno sviluppato una serie di inventari affidabili e validi di autovalutazione dei sintomi, interviste diagnostiche strutturate e semi-strutturate e inventari diagnostici di autovalutazione per valutare la dissociazione di stato e di tratto e DD in bambini, adolescenti, e adulti (Vedi ref 2 per una recensione completa).
L’uso di queste misure, in campioni clinici e di popolazione generale internazionali negli Stati Uniti, Canada, Cina, Europa, America Latina, Giappone, Corea, Israele, Turchia, Taiwan, Australia e Nuova Zelanda (tra gli altri) hanno identificato campioni interculturali di individui con DD.2,32
Le misure includono la Dissociative Experiences Scale (DES), 6,33 la DES-Taxon Scale (DES-T), 5 l’adolescente DES (A-DES), 34 il Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS), 35 il Clinician Administered Dissociative States Scale (CADSS), 36 e l’intervista clinica strutturata per i disturbi dissociativi del DSM (SCID-D) .31
In questi studi, punteggi di dissociazione più elevati e / o una diagnosi di DD erano fortemente collegati a esperienze traumatiche acute e / o croniche.2
In studi retrospettivi, prospettici, internazionali e interculturali su popolazioni traumatizzate – inclusi bambini, adolescenti e adulti – una maggiore gravità e cronicità del trauma è generalmente associata a un aumento dei sintomi dissociativi, punteggi di dissociazione più elevati su misure standard e diagnosi di DD. 2,32
Gli studi hanno incluso vittime di maltrattamento e / o abbandono sull’infanzia, stupri di adulti, combattimenti, esperienze di prigionieri di guerra (POW), torture, tratta, genocidi, dislocazione di civili durante la guerra, ripetute procedure mediche dolorose, incidenti e disastri naturali.2 , 32
Gli studi dimostrano che il trauma precoce e cumulativo, così come la patologia dell’attaccamento della prima infanzia, in particolare l’attaccamento disorganizzato (Tipo D), predice fortemente punteggi di dissociazione elevati su misure standardizzate nella vita successiva e / o lo sviluppo di una DD.2,37,38
Psicobiologia della dissociazione
Un certo numero di linee di prova supportano la concettualizzazione della dissociazione come l’equivalente umano dell’animale “congelamento” o “finta morte”, risposta protettiva di fronte a un pericolo potenzialmente letale, dove la lotta / fuga ha fallito o sarebbe più pericoloso .2,48 I cambiamenti autonomici possono includere una diminuzione o nessun cambiamento della pressione sanguigna, della frequenza cardiaca, della variabilità della frequenza cardiaca, della conduttanza cutanea ridotta e del tono muscolare scheletrico.2,48
La teoria polivagale di Stephen Porges postula che, man mano che le risposte allo stress simpatico di volo-combattimento falliscono, ne risulta il predominio da parte del primitivo sistema parasimpatico vagale, che porta alla risposta di congelamento.49
Ciò può provocare uno stato di arresto caratterizzato da trance densa, aumento della soglia del dolore e stupore, anche nella misura di una non risposta catatonica.2,48
Studi genetici, evolutivi, neurobiologici e psicofisiologici hanno supportato un modello in cui ripetuti traumi cronici, spesso in un contesto di prigionia, p. Es., Maltrattamenti infantili, violenza da parte del partner (IPV) e / o esperienze di traffico, possono portare a un congelamento / dissociatività preferenziale risposta alla minaccia 2
In uno studio su 298 vittime di stupro viste in una clinica di emergenza specializzata entro 1 mese dallo stupro, il 70% ha riportato l’immobilità tonica (TI) e il 48% una risposta di immobilità tonica estrema durante lo stupro. Le donne con una storia di violenza sessuale infantile o adulta avevano il doppio delle probabilità di riferire un’immobilità tonica.
TI ha predetto lo sviluppo di PTSD e depressione. I soggetti TI hanno riportato alti tassi di distacco da se stessi e / o dallo stupro, così come intorpidimento e mancanza di percezione del dolore.50
Il sottotipo dissociativo di PTSD (PTSD-DS) è stato identificato in molte popolazioni traumatizzate, inclusi grandi campioni internazionali, e può comprendere dal 15% al 30% di individui con PTSD.47 Negli studi fMRI, soggetti PTSD-DS, al contrario di quelli con PTSD non dissociativo, risponde agli script traumatici personali con depersonalizzazione / derealizzazione e ipomotilità, non flashback e ipereccitazione.
I soggetti con disturbo post-traumatico da stress-DS mostrano modelli di maggiore attivazione cerebrale dei sistemi frontali (corteccia prefrontale mediale e / o ventrale, cingolato anteriore dorsale) e ridotta attivazione di amigdala e insula. Mostrano un modello di diminuzione o nessun cambiamento della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca associata a questi modelli di rete neurale
Allo stesso modo, in risposta a stimoli avversivi, i pazienti con Disturbo di Depersonalizzazione / Derealizzazione dimostrano inibizione dell’eccitazione limbica mediante una maggiore attivazione dei sistemi frontali insieme allo smussamento autonomo.2
Studi su popolazioni cliniche e non cliniche hanno identificato pattern di rete neurale associati ad Amnesia Dissociativa (DA) e Fuga Dissociativa (DF) 2,32 che coinvolgono l’inibizione dall’alto verso il basso da parte dei sistemi frontali delle aree ippocampali, temporali e occipitali coinvolte nella memoria autobiografica.2 , 32,52
Studi PET e fMRI su pazienti DID hanno scoperto che gli stati del sé che sperimentano soggettivamente script di memoria traumatica come memoria autobiografica personale (Traumatic Identity State -TIS) hanno mostrato modelli di attivazione del sistema limbico e ridotta attività nei sistemi frontali simili ai pazienti con disturbo da stress post-traumatico non dissociativo. come cambiamenti autonomici tipici dell’iperarousal simpatico.53
Neutral Identity States (NIS) non ha segnalato di aver sperimentato copioni traumatici come memoria autobiografica. NIS ha mostrato risposte cerebrali e psicofisiologiche simili a PTSD-DS. I controlli simulati avevano un’attivazione cerebrale e modelli psicofisiologici notevolmente diversi dai pazienti con DID
In uno studio MRI, le donne con DID avevano ridotto significativamente i volumi dell’ippocampo e dell’amigdala rispetto ai controlli sani. rilascio ripetuto di glucocorticoidi.38
Studi sul volume dell’amigdala in bambini e adulti maltrattati con una storia di avversità infantili mostrano che un trauma cumulativo precoce, come riportato dalla maggior parte dei pazienti con DID, predice una riduzione correlata allo stress nei volumi dell’amigdala, ipotizzata anche a causa dell’impatto del rilascio ripetuto di glucocorticoidi. 38
Studi genetici Studi
genetici sulla dissociazione suggeriscono che esiste una complessa interazione tra fattori genetici e tipo, tempistica e cronicità del trauma.
Studi che confrontano coorti di bambini e adulti di fratelli adottivi, gemelli fraterni e identici suggeriscono che la genetica rappresenta circa il 50% della varianza interindividuale nei sintomi dissociativi, con esperienze ambientali stressanti “non condivise” che rappresentano la maggior parte della varianza aggiuntiva.55
Gli studi hanno collegato la dissociazione all’interazione di esperienze traumatiche con specifici polimorfismi a singolo nucleotide in geni correlati ai sistemi dell’asse HPA (FKBP5), serotoninergico (5-HTTLPR), dopaminergico (COMT) e BDNF.2
Sono state descritte interazioni gene per avversità per FKBP5, un regolatore endogeno del sistema neuroendocrino dello stress, che conferisce il rischio di una serie di disturbi psichiatrici tra cui disturbo depressivo maggiore, PTSD e dissociazione.56
In uno studio prospettico su 279 adolescenti maltrattati e 171 adolescenti di basso gruppo socioeconomico non maltrattati, sono stati trovati effetti interattivi significativi tra i punteggi della Scala delle esperienze dissociative dell’adolescenza (A-DES), i tempi di sviluppo e la cronicità del maltrattamento precedente e Aplotipo CATT del gene della proteina 5 legante FK506 (FKBP5) .57
I bambini nello studio erano stati ampiamente sottoposti a screening in età scolare per maltrattamenti. Negli adolescenti senza copie dell’aplotipo CATT, punteggi di dissociazione più elevati erano significativamente correlati al maltrattamento cronico di esordio nella prima infanzia, rispetto agli adolescenti con esordio tardivo e meno maltrattamento cronico e agli adolescenti non maltrattati.57
Studi sulle risposte dissociative acute al trauma I
sintomi di depersonalizzazione / derealizzazione sono fortemente associati a eventi traumatici acuti, inclusi incidenti automobilistici e altre forme di pericolo di vita.2,32 Dissociazione peritraumatica, inclusa depersonalizzazione / derealizzazione, visione a tunnel, esperienze simili alla trance, confusione, cambiamenti nel senso del tempo, disorientamento e amnesia sono significativamente correlati con il successivo sviluppo di PTSD2,32
L’addestramento di sopravvivenza militare, evasione, resistenza ed fuga (SERE) è offerto dalle forze armate statunitensi e può essere il modello sperimentale etico più vicino di stress traumatico in volontari non clinici sani e senza farmaci. I fattori di stress incapaci – basati sulle esperienze di prigionieri di guerra americani in tempo di guerra – includono giorni di semi-fame, esaurimento, privazione del sonno, mancanza di controllo sull’igiene e sulle funzioni corporee, interrogatori violenti, incappucciamento e mancanza di controllo sul movimento, contatto sociale e comunicazione.
I tirocinanti SERE hanno mostrato differenze significative tra i punteggi pre e post test sulla scala CADSS (Clinician Administered Dissociative States Scale) 36 con i maggiori effetti per gli elementi di depersonalizzazione / derealizzazione.58,59
I punteggi di dissociazione più elevati erano associati a prestazioni inferiori e significativamente correlati a livelli di cortisolo inferiori.
La scoperta di cortisolo / dissociazione supporta il modello secondo cui la dissociazione è correlata alla ridotta attivazione del sistema di stress simpatico.58
Risultati simili sono stati trovati in cadetti navali norvegesi sottoposti a un’esperienza di simulazione di prigionieri di guerra e soldati che intraprendono l’estenuante Corso di qualificazione per subacqueo da combattimento.58
Richiamo ritardato di eventi traumatici – Amnesia dissociativa
Sulla base delle controversie sulla “memoria recuperata”, molti medici, membri dei media e il pubblico non credono che possa esserci un ricordo ritardato di eventi traumatici vissuti in precedenza.
Oltre 70 studi su popolazioni cliniche e non cliniche hanno documentato l’amnesia per eventi traumatici.2,32 Questi includono studi prospettici, studi retrospettivi, studi su soldati traumatizzati dopo il combattimento, vittime di tortura e genocidio e studi che descrivono adulti che non riescono a ricordare i traumi infantili documentati nei loro registri medici e / o sociali 4
In uno studio su oltre 9000 membri di un grande HMO che ha partecipato allo studio Adverse Childhood Experiences Study (ACE Study), 60 ricercatori hanno scoperto che l’entità del disturbo della memoria autobiografica infantile, definita come incapacità di ricordare grandi aspetti della propria infanzia dopo i 4 anni, era direttamente correlato con le avversità cumulative infantili, in particolare l’abuso sessuale, l’abuso fisico e l’abuso fisico e sessuale combinato
Un’altra idea ricevuta è che il richiamo ritardato del trauma predice pseudomemorie confabulate.12 Revisioni complete della letteratura non hanno trovato differenze di accuratezza tra i ricordi del trauma con richiamo ritardato o continuo.4 I sostenitori dell’IM / SCM / FM criticano giustamente la visione ingenua comunemente ritenuta che l’amnesia poiché il trauma è interamente correlato alla gravità del trauma
Molti sopravvissuti all’Olocausto europeo avevano punteggi di dissociazione relativamente bassi sul DES e punteggi relativamente bassi sull’amnesia su PTSD standardizzati o inventari di dissociazione, sebbene alcuni sopravvissuti all’Olocausto avallassero l’amnesia dissociativa.21
Una varietà di fattori predice una relazione con l’amnesia per il trauma. Trauma interpersonale, trauma precoce della vita, stretto rapporto personale con l’autore del reato, violenza del trauma, trauma ripetuto, trauma sessuale e livello di tradimento, in particolare da parte di un caregiver dell’infanzia, sono stati tutti associati ad amnesia dissociativa successiva, sebbene nessuno in modo definitivo.2 , 32
I ricercatori ACE ipotizzano che il trauma dello sviluppo cumulativo possa avere un effetto generalizzato sui sistemi di memoria, rendendo gli aspetti sostanziali della memoria autobiografica ordinaria per i primi anni di vita relativamente non disponibili per il ricordo, non solo la memoria per il trauma.61
Disturbo dissociativo dell’identità Il
trauma infantile
DID è concettualizzato come un disturbo dello sviluppo post-traumatico a esordio nell’infanzia.63 Ogni studio che ha esaminato la questione dei traumi della prima infanzia e DID ha trovato i più alti tassi di avversità infantili, principalmente a partire dai 6 anni, nelle storie. di individui DID, rispetto a qualsiasi altro gruppo diagnostico.2,32
In 10 studi sul DID, l’abuso sessuale infantile è stato riscontrato nel 70-100% (mediana 83%); abuso fisico infantile dal 60% al 95% (mediana 81%); e abusi sessuali e fisici dal 77% al 100% (mediana 94%), spesso da più autori per molti anni.2,32
Studi su bambini con DID hanno rilevato il 95% delle segnalazioni di maltrattamento confermate dai servizi sociali.64 Studi di casi intensivi di adulti DID hanno confermato storie di maltrattamenti infantili gravi e ripetuti sulla base di resoconti corollari, scuola dell’infanzia, servizi sociali e cartelle cliniche.2, 32 Coerentemente con un disturbo a esordio infantile permanente, il DID è stato documentato in bambini, adolescenti, adulti e in campioni geriatrici.2,32
I pazienti con DID hanno un pattern di comorbilità e comportamenti coerenti con altre popolazioni gravemente traumatizzate. Negli studi clinici, dal 79% al 100% dei pazienti con DID soddisfaceva i criteri diagnostici per il disturbo da stress post-traumatico in comorbidità; Dall’83% al 96% per la depressione in comorbidità; e dall’83% al 96% aveva una storia di abuso di sostanze attuale o passato.2,32,60
Negli studi clinici, dal 92% al 100% dei pazienti con DID ha approvato ideazione suicidaria attuale o passata; Dal 60% all’80% ha riportato una storia di tentativi di suicidio; il 78% ha riportato comportamenti autodistruttivi non suicidari.2,32 L’analisi di regressione logistica dei pazienti con DD in una clinica del centro città ha rilevato che una relazione significativa rimaneva solo per più tentativi di suicidio e dissociazione quando BPD, PTSD, abuso di sostanze e storia traumatica sono stati inseriti nell’analisi
In tutti gli studi, i pazienti DID trascorrono una media di 5-12,4 anni nel sistema di salute mentale prima di una corretta diagnosi, ricevendo una media di 3-4 diagnosi errate. Negli studi epidemiologici, gli individui DID avevano punteggi GAF medi significativamente più bassi rispetto ad altri disturbi psichiatrici, anche dopo aver controllato per età e sesso, e sono stati caratterizzati come affetti da una malattia mentale grave, cronica e persistente.2,32 Gli individui DID sono frequentemente trattati in livelli di cura più restrittivi, con costi sostanziali per il sistema di salute mentale.2,32
Presentazione clinica I
modelli dei sintomi dei pazienti con DID differiscono dalle rappresentazioni nei media e in molti libri di testo di psichiatria e psicologia. Queste rappresentazioni sono caratterizzate da un comportamento florido e istrionico e da un cambio di stato ripetuto e drammatico tra stati del sé distinti e altamente elaborati, con caratteristiche stabili nel tempo, come “persone separate”. 2,32
Studi di analisi fattoriale hanno generalmente scoperto che i sintomi DID sono sottili e nascosti.2,32 Sono caratterizzati da stati di sovrapposizione e interferenza che si manifestano tipicamente come voci interiori o attraverso sintomi di influenza passiva, non un comportamento di commutazione florido – uno stato di più stati sovrapposti. 63
Comunemente, questi stati non sono elaborati al di là di un senso di identità personale, una rappresentazione di sé, un insieme di ricordi autobiografici (dipendenti dallo stato), un senso di proprietà dell’esperienza personale e una capacità di controllare il comportamento, direttamente o attraverso l’influenza altri stati.2,32
Il cambio di stato può essere relativamente raro nel DID, con stati che cambiano in modo più sottile, coerente con un migliore funzionamento.2,32 Gli studi dimostrano ripetutamente che i medici devono compiere sforzi attivi per diagnosticare la DID nel colloquio clinico, piuttosto che aspettarsi che il disturbo compaia in modo drammatico. 1,2,32,65
Contrariamente alla credenza comune, l’elaborazione delle caratteristiche esterne “affascinanti” degli stati, con nomi, guardaroba, acconciature, accenti diversi, ecc. Non è essenziale per la diagnosi DID o la fenomenologia di base.2,32 Studi interculturali suggeriscono che molti di queste caratteristiche dello stato del sé esterno rappresentano influenze socio-culturali sui sintomi DID – in realtà congruenti con aspetti del SCM.2,32
Tuttavia, la presentazione clinica di tutti i disturbi psichiatrici è modellata da fattori sociali e culturali.1,2,32 Questi fattori socioculturali non invalidano il DID, non più di quanto invalidino i disturbi dell’umore o psicotici.4
Paradossalmente, i dati della valutazione psicologica suggeriscono che la dissociazione precoce della vita è anche un fattore protettivo e di resilienza che consente la conservazione della capacità di attaccamento, complessità psicologica, capacità intellettuali, creatività, senso dell’umorismo e speranza.2,66
Quando non sono sopraffatti dalle intrusioni post-traumatiche, i pazienti DID mostrano buoni test di realtà, distorsioni cognitive ridotte e una capacità iper-sviluppata di osservare i propri processi psicologici.
Questi predicono una risposta positiva a una psicoterapia psicodinamicamente informata e orientata alla comprensione.2,66 In questi studi, i pazienti DID differivano significativamente dai pazienti BPD, contraddicendo l’IM / SCM / FM.2,65,66
Altri studi hanno mostrato differenze significative tra DID e BPD, inclusa l’estensione e il tipo di sintomi dissociativi su DES e SCID-D; gravità e precoce insorgenza del trauma infantile nel DID; e studi che dimostrano che i sintomi BPD nella DID sono correlati a sintomi dissociativi e PTSD gravemente disregolati, e per lo più scompaiono quando il paziente DID si stabilizza.2,65 Un sottogruppo di pazienti BPD, quando vengono somministrati colloqui diagnostici, soddisferà i criteri per DD non diagnosticata, come DID.65
Studi che confrontano la validità della diagnosi DID con quella di altri disturbi psichiatrici, attraverso i tre principali paradigmi di validità per i disturbi psichiatrici, hanno scoperto che DID soddisfa praticamente tutti i criteri per l’inclusione e nessuno per l’esclusione dall’attuale sistema diagnostico DSM.2, 65
Sviluppo infantile e DID Le
visioni naïve delle origini evolutive del DID ipotizzano che la psiche del bambino – “la personalità nata nel corpo” – sia “frantumata” dal trauma, frammentando la mente e creando “persone separate in un corpo”.
Un modello più congruente dal punto di vista dello sviluppo ipotizza che traumi precoci travolgenti, disturbi dell’attaccamento e mancanza di sollievo o comfort dopo il trauma impediscano il normale sviluppo della continuità del senso di sé del bambino attraverso stati e contesti.63
Questo produce molteplici sensi del sé, spesso in conflitto tra loro, che si differenziano nel tempo dello sviluppo. DID è più simile a un puzzle psicologico mai assemblato, non a uno specchio in frantumi.2,63
Tutti gli stati del sé DID costituiscono la mente della persona; non sono “persone separate”. 2,65 Contrariamente alla credenza popolare, nel trattamento DID, l ‘”essere umano intero” è ritenuto responsabile del comportamento ascritto a qualsiasi stato del sé, anche se viene rivendicata l’amnesia.7
Studi sui risultati del
trattamento del DID Studi sui risultati del trattamento del modello di trattamento del trauma fasico del DID, 67 inclusi recenti studi internazionali, prospettici e longitudinali, hanno scoperto che il DID migliora con un trattamento appropriato e che anche i costi per il sistema sanitario per il trattamento del DID possono diminuire sostanzialmente .2,8,65
In uno studio internazionale di 30 mesi, prospettico, longitudinale, pazienti e terapisti hanno riportato tassi di ospedalizzazione inferiori; diminuzione dei tentativi di suicidio e del comportamento autodistruttivo; diminuzione significativa della depressione, del disturbo da stress post-traumatico e dei sintomi dissociativi; ridotto abuso di sostanze; dolore fisico e disagio generale; e un aumento del “sentirsi bene”. I pazienti hanno anche mostrato un coinvolgimento significativamente maggiore nelle relazioni, nel lavoro, nella scuola o nei lavori di volontariato.8 Uno studio prospettico su pazienti ricoverati norvegesi con una storia di abusi sessuali e altri traumi su un’unità specializzata di traumatologia, ha mostrato che, a meno che non trattata specificamente, fossero previsti sintomi dissociativi gravi. esito negativo a 1 anno di follow-up 10
Depersonalizzazione
Derealizzazione Disturbo DPDRD non è associato alle stesse controversie di DA e DID. A causa della mancanza di consapevolezza professionale della DD, molti pazienti con DPDRD, che sono spesso molto ansiosi e depressi, vengono concettualizzati solo come affetti da questi altri disturbi, poiché i sintomi di depersonalizzazione / derealizzazione possono verificarsi in molte diagnosi psichiatriche.2,32
La prevalenza una tantum di DPDRD può essere di circa il 2,5% nella popolazione generale.2,32 Molti pazienti con DPDRD hanno un decorso cronico con grave compromissione. Il DPDRD è fortemente correlato a una storia di abuso emotivo infantile, ma non ad abuso fisico o sessuale.2,32
L’abuso emotivo è stato collegato a esiti psicobiologici avversi, inclusi punteggi di dissociazione più elevati, in campioni non clinici della popolazione generale.38 I pazienti con DPDRD gravemente malati sono notevolmente compromessi. Non esiste alcun regime psicotropo o psicoterapia che abbia dimostrato un’efficacia costante nell’alleviare la DPDRD.2,32
link di riferimento: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6296396/
informazioni ournal: American Journal of Psychiatry
