Scoperte infezioni asintomatiche da Monkeypox tra gli uomini che visitano la più grande clinica per infezioni a trasmissione sessuale (STI) in Belgio

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I tamponi anorettali e orofaringei raccolti per lo screening di gonorrea/clamidia dal 1 maggio al 31 maggio 2022 sono stati testati retrospettivamente mediante una PCR specifica per il vaiolo delle scimmie. 

I casi con un risultato PCR positivo sono stati richiamati in clinica per l’indagine del caso, la ripetizione dei test e la traccia dei contatti.

Risultati  Nei campioni conservati di 224 uomini, abbiamo identificato tre casi con una PCR positiva per vaiolo delle scimmie anorettale. Tutti e tre gli uomini hanno negato di aver avuto sintomi nelle settimane precedenti e successive al prelievo del campione. 

Nessuno di loro ha riportato l’esposizione a un caso diagnosticato di vaiolo delle scimmie, né nessuno dei loro contatti ha sviluppato il vaiolo delle scimmie clinico. I campioni di follow-up sono stati prelevati da 21 a 37 giorni dopo il campione iniziale, momento in cui la PCR specifica per il vaiolo delle scimmie era negativa, probabilmente come conseguenza dell’eliminazione spontanea dell’infezione.

link di riferimento: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2022.07.04.22277226v1

Discussione

Abbiamo trovato prove di infezione asintomatica da MPXV in tre individui, sotto forma di risultati positivi della PCR su campioni anorettali. Anche se l’esistenza di un’infezione asintomatica da MPXV è stata suggerita da numerosi studi immunologici in individui esposti a MPXV,13-19 ciò, a nostra conoscenza, non è mai stato confermato dal rilevamento diretto del virus.

È interessante notare che uno degli uomini asintomatici nel nostro studio precede di diversi giorni il primo caso sintomatico rilevato in Belgio20 e non ha potuto essere collegato epidemiologicamente a nessun altro caso di vaiolo delle scimmie, né ha segnalato viaggi internazionali o partecipazione a raduni di massa. Ciò potrebbe indicare che l’MPXV circolava tra individui asintomatici in Belgio prima che l’epidemia fosse rilevata.

A causa della natura retrospettiva del nostro studio, non siamo stati in grado di valutare se MPXV potesse essere rilevato anche in altri siti del corpo di individui asintomatici, come il tratto respiratorio. I valori di soglia del ciclo MPXV-PCR nei campioni anorettali degli uomini asintomatici in questo studio erano simili o inferiori a quelli dei campioni prelevati da tipiche lesioni cutanee del vaiolo delle scimmie che sono stati sottoposti alla stessa procedura di test nella nostra clinica (media 24·0 +/- deviazione standard ( sd) 6·7, n = 52 campioni, dati non pubblicati).

Ciò indica che la mucosa anorettale dei casi asintomatici può essere infettiva quanto le lesioni cutanee dei casi sintomatici. Allo stesso modo, i valori di soglia del ciclo anorettale dei casi sintomatici nella nostra clinica erano nello stesso intervallo (media 25·5 +/- sd 7·9, n = 43 campioni, dati non pubblicati), che presumibilmente indica cariche virali simili. Ciò sosterrebbe l’ipotesi che MPXV possa essere trasmesso attraverso il sesso anale, anche in assenza di sintomi.

In precedenza si pensava che la nave portatrice asintomatica svolgesse un ruolo trascurabile nella diffusione degli orthopoxvirus. Nonostante il virus del vaiolo potesse essere rilevato nel tratto respiratorio superiore dei contatti asintomatici dei casi di vaiolo,21 l’eradicazione del vaiolo si basava principalmente, e con successo, sull’identificazione e sull’isolamento dei casi sintomatici.22

Inoltre, durante le precedenti epidemie di vaiolo delle scimmie nei paesi endemici, il ruolo della nave portatrice asintomatica non è mai stato dimostrato. Tuttavia, si ritiene che negli ambienti endemici del vaiolo delle scimmie, venga rilevata solo una frazione del vero carico di casi a causa della mancanza di risorse per svolgere un’adeguata sorveglianza. Finora, non ci sono stati sforzi sistematici per rilevare la nave portatrice asintomatica di MPXV.

È possibile che nell’attuale focolaio in contesti non endemici, la nave portatrice asintomatica svolga un ruolo più sostanziale nella trasmissione del virus. In contesti endemici, i pazienti in genere presentano un’eruzione cutanea più generalizzata e la trasmissione avviene principalmente all’interno delle famiglie o nelle strutture sanitarie, presumibilmente attraverso il contatto diretto con lesioni cutanee o goccioline.2

Nell’attuale focolaio, l’eruzione cutanea rimane spesso localizzata nel sito di inoculazione e la modalità di trasmissione sembra essere sessuale.8 In questo caso, la portatrice asintomatica, specialmente con elevate cariche virali nella mucosa anale, potrebbe quindi essere un importante motore di trasmissione.

La dimensione dell’attuale focolaio nei paesi non endemici è più grande che mai documentata in assenza di ripetuti eventi epizootici. Sebbene ciò possa essere spiegato dall’elevato numero di stretti contatti tra i casi colpiti,23 la trasmissione asintomatica da/per l’anoretto oltre ad altri siti del corpo potrebbe aver giocato un ruolo. In effetti, molti casi segnalati finora hanno avuto rapporti sessuali non protetti con uno o più partner sessuali occasionali.7,8,24,25

Il contatto diretto con le membrane mucose anogenitali danneggiate durante il sesso può essere una modalità di trasmissione di MPXV precedentemente non riconosciuta.26 La trasmissione virale in assenza di sintomi evidenti potrebbe spiegare perché l’autoisolamento all’esordio dei sintomi è stato finora insufficiente per fermare l’epidemia.

Non è stato possibile confermare la positività all’MPXV-PCR dei casi asintomatici in un secondo campione prelevato da un sito corporeo diverso o in un punto temporale diverso. Quando il risultato MPXV-PCR sugli estratti di DNA conservati era disponibile e i casi tornavano alla clinica per raccogliere campioni di follow-up, l’infezione era stata probabilmente eliminata. 

La specificità della PCR sui risultati originali è stata supportata dall’elettroforesi dell’amplicone della PCR coerente (figura supplementare 1). Inoltre, il 98% del genoma MPXV è stato recuperato mediante sequenziamento dell’intero genoma (con una profondità di sequenziamento media di 161,4x) nel campione anorettale originale del caso 2 (dati non pubblicati).

Va notato che i tre uomini asintomatici in questo studio potrebbero non essere stati completamente privi di segni e sintomi di MPXV al momento del campionamento iniziale, poiché in quel momento non è stato trovato alcun esame clinico o anoscopico e i sintomi potrebbero non essere stati riportati a causa del bias di ricordo o perché piccole e indolori lesioni perianali sono passate inosservate.

Questi risultati giustificano approfonditi studi prospettici sierologici, molecolari ed epidemiologici che coinvolgono casi di vaiolo delle scimmie e i loro contatti. Tali studi dovrebbero chiarire la proporzione di casi asintomatici, in che misura i casi asintomatici sono infettivi, quali siti del corpo contribuiscono all’infettività e se l’uso del preservativo o la vaccinazione potrebbero essere utilizzati per prevenire la trasmissione da portatori asintomatici.

Questi risultati hanno importanti conseguenze per la gestione dell’epidemia. Fino a quando il ruolo della trasmissione asintomatica non sarà ulteriormente chiarito, si applica il principio di precauzione.23 Se vogliamo fermare la trasmissione da uomo a uomo, le misure di controllo dovrebbero essere riviste. In primo luogo, le campagne di sensibilizzazione nelle popolazioni generali e ad alto rischio dovrebbero includere la possibilità di trasmissione asintomatica tra contatti stretti (sessuali).23

In secondo luogo, gli sforzi per identificare i casi asintomatici dovrebbero essere aumentati, mediante il tracciamento dei contatti e potenzialmente lo screening delle popolazioni ad alto rischio. Infine, i nostri dati forniscono ulteriori prove per introdurre la vaccinazione delle popolazioni ad alto rischio.

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