REPORT: Implicazioni del Coronavirus COVID-19 per le donne in gravidanza

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I coronavirus responsabili della sindrome respiratoria acuta grave ( SARS ) e della sindrome respiratoria del Medio Oriente (MERS) possono causare gravi esiti avversi in gravidanza, come aborto spontaneo, parto prematuro, limitazione della crescita intrauterina e morte materna.

La trasmissione verticale del virus responsabile della nuova coronavirus del 2019 (COVID-19), sindrome respiratoria acuta grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2), non è stata ancora rilevata, mentre la trasmissione perinatale è stata sospettata in più di un caso.

SARS e suoi effetti sulle donne in gravidanza

La sindrome respiratoria acuta grave (SARS) è causata dal SARS-coronavirus (SARS-CoV).

Le manifestazioni della SARS consistono in febbre, brividi, mal di testa, malessere e mialgia.

La diarrea è stata osservata in alcuni pazienti.

Il periodo di incubazione è stato stimato in una media di 4,6 giorni, con un intervallo di 2-14 giorni.

La trasmissione sembrava verificarsi più spesso durante la seconda settimana di malattia quando l’escrezione virale è massima; non ci sono prove che una persona con SARS sia contagiosa prima dell’insorgenza dei sintomi .

La polmonite è stata quasi sempre osservata nei pazienti con diagnosi di SARS, con una ventilazione meccanica richiesta nel 10-20% dei casi. Il tasso di mortalità per caso è stato stimato tra il 9 e il 10% (Tabella).

Tabella – Confronto delle caratteristiche della sindrome respiratoria acuta grave (SARS), sindrome respiratoria mediorientale (MERS) e malattia coronavirus 2019 (COVID-19)

caratteristicheGrave sindrome respiratoria acutaSindrome respiratoria del Medio OrienteMalattia di Coronavirus-2019
Primi pazienti segnalatiGuangdong, Cina, novembre 2002Zarga, Giordania, aprile 2012 e Jeddah, Arabia Saudita, giugno 2012Wuhan, Cina, dicembre 2019
VirusSARSMERSSARS-2
Tipo di coronavirusbetacoronavirusbetacoronavirusbetacoronavirus
Recettore delle cellule ospitiEnzima di conversione dell’angiotensina 2Dipeptidil peptidase 4l’analisi strutturale suggerisce il recettore 52 dell’enzima 2 di conversione dell’angiotensina
Somiglianza di sequenzariferimento 79% a SARS-CoV, 50% a MERS-CoV 35
Ospite di animaliPipistrelli (riserva naturale), zibetto di palma mascherato e cani procione possono essere ospiti intermediPipistrelli (serbatoio naturale), cammello dromedario (ospite intermedio)I pipistrelli, animali venduti al mercato ittico di Wuhan, potrebbero rappresentare un ospite intermedio 35
Periodo di incubazione   
Media (IC al 95%: giorni)4.6 (3.8-5.8)5.2 (1.9-14.7)5,2 giorni (intervallo di confidenza al 95% [CI], da 4,1 a 7,0); Il 95o percentile della distribuzione era di 12,5 giorni 33
Intervallo (giorni)2-142-132-14
Tempo dall’esordio della malattia all’ospedalizzazione2-8 giorni0-16 giorni12,5 giorni (media) (IC al 95%, da 10,3 a 14,8) – inizio prima del 1 gennaio 9,1 giorni (media); IC al 95%, da 8,6 a 9,7 (inizio 1-11 gennaio) 33
Numero di riproduzione di base (R0) **2-3<12,2 (IC al 95%, da 1,4 a 3,9) 33
Caratteristiche del paziente   
adulti93%98%Quasi tutti i pazienti segnalati sono adulti
Bambini5-7%2%I bambini sono stati segnalati raramente (<1% dei casi) 39
Fascia d’età (anni)1-911-9410-89 anni
Età media (anni)Media 39.9Mediana 5059 anni (mediana) 33
Rapporto sessuale (M: F)43%:57%64.5%:35.5%56%:44%33
Mortalità   
Tasso di mortalità dei casi in generale9.6%35-40%La stima iniziale è dell’1% 38
Manifestazioni cliniche  Da pazienti ospedalizzati32,36,37
Febbre99-100%98%83-100%
Tosse62-100%83%59-82%
mialgia45-61%32%11-35%
Mal di testa20-56%11%7-8%
Diarrea20-25%26%2-10%
Risultati di laboratorio   
Anomalie radiografiche sull’imaging del torace94-100%90-100%100%
leucopenia25-35%14%9-25%
La linfopenia65-85%32%35-70%
trombocitopenia40-45%36%5-12%

* Modificato da Rasmussen et al. [23]

** Numero di riproduzione di base – definito come numero medio di persone che verranno infettate da una singola persona infetta

Abbreviazioni: SARS-CoV, sindrome respiratoria acuta grave coronavirus; MERS-CoV, sindrome respiratoria del Medio Oriente coronaviru; SARS-CoV-2, sindrome respiratoria acuta grave coronavirus-2

Sono stati segnalati anche la trasmissione fecale-orale e la trasmissione tramite fomiti. [8]

Può anche essere possibile la diffusione nell’aria dovuta all’inalazione di aerosol di piccole particelle.

Sebbene durante la gravidanza si siano verificati relativamente pochi casi documentati di SARS, diversi casi clinici e piccoli studi clinici hanno descritto gli effetti clinici nelle donne in gravidanza e nei loro bambini.

Nel rivedere questi rapporti che descrivono le donne in gravidanza con SARS in Cina, è possibile, e forse anche probabile, che alcuni degli stessi pazienti siano stati inclusi in più di una pubblicazione.

Tuttavia, anche in questo caso, non vi è dubbio che l’ infezione da coronavirus SARS sia stata associata a gravi malattie materne, morte materna e aborto spontaneo [19,28,29,30,31].

Martha Anker, esperta in statistica precedentemente con l’OMS e l’Università del Massachusetts, ha stimato che nelle donne in gravidanza si sono verificati più di 100 casi di infezione da SARS-CoV, il che merita un’ispezione più approfondita [27].

I risultati clinici tra le donne in gravidanza con SARS a Hong Kong erano peggiori di quelli che si verificano nelle donne infette che non erano in gravidanza [32].

Wong et al. [29] hanno valutato gli esiti ostetrici di una coorte di donne in gravidanza che hanno sviluppato la SARS ad Hong Kong nel periodo dal 1 ° febbraio al 31 luglio 2003 – in cui sono state identificate 12 donne in gravidanza.10 Il tasso di mortalità per caso è stato del 25% (3 decessi) ).

I risultati clinici e di laboratorio erano simili a quelli osservati nella popolazione non incinta.

In tutti i pazienti è stata osservata polmonite alla radiografia del torace o alla TC.

Le principali complicanze mediche includevano la sindrome da distress respiratorio dell’adulto in quattro, la coagulopatia intravascolare disseminata (DIC) in tre, l’insufficienza renale in tre, la polmonite batterica secondaria in due e la sepsi in due pazienti.

Quattro delle 7 donne (57%) che si sono presentate durante il 1o trimestre hanno avuto aborti spontanei, probabilmente a causa dell’ipossia causata da difficoltà respiratoria acuta correlata alla SARS.

Tra le 5 donne che si sono presentate dopo 24 settimane di gestazione, 4 hanno avuto consegne pretermine (80%).

Uno studio caso-controllo per determinare gli effetti della SARS sulla gravidanza rispetto a 10 donne in gravidanza e 40 non in gravidanza con infezione presso il Princess Margaret Hospital di Hong Kong [27,33].

Ci sono stati 3 decessi tra le donne in gravidanza con SARS (tasso di mortalità materna del 30%) e nessun decesso nel gruppo non gravido di donne infette (P = 0,006). L’insufficienza renale (P = 0,006) e la coagulopatia intravascolare disseminata (P = 0,006) si sono sviluppate più frequentemente nei pazienti in gravidanza con SARS rispetto al gruppo con SARS non incinta.

Sei donne in gravidanza con SARS hanno richiesto l’ammissione all’unità di terapia intensiva (ICU) (60%) e 4 hanno richiesto l’intubazione endotracheale (40%), rispetto a un tasso di intubazione del 12,5% (P = 0,065) e al tasso di ricovero ICU del 17,5% (P = 0,012) nel gruppo non in gravidanza.

Maxwell et al. [32] hanno riferito 7 donne in gravidanza infette da SARS-CoV che sono state seguite presso un’unità designata SARS: 2 dei 7 sono morti (CFR del 28%) e 4 (57%) hanno richiesto il ricovero in terapia intensiva e la ventilazione meccanica.

Al contrario, il tasso di mortalità era inferiore al 10% e il tasso di ventilazione meccanica inferiore al 20% tra le controparti non gravide, abbinate all’età che non erano infette da SARS-CoV.

Due donne con SARS si sono riprese e hanno mantenuto la gravidanza ma hanno avuto bambini con IUGR. Tra i neonati vivi, nessuno aveva prove cliniche o di laboratorio per l’infezione da SARS-CoV.

Alle nuove madri che avevano sviluppato la SARS è stato consigliato di non allattare per prevenire la possibile trasmissione verticale del virus.

Zhang et al. [34] hanno descritto le infezioni da SARS-CoV in 5 primagravidas di Guangzhou, in Cina, al culmine dell’epidemia di SARS.

Due delle madri sono state infettate nel 2o trimestre e 3 hanno sviluppato un’infezione nel 3o trimestre.

Due delle donne in gravidanza avevano infezioni SARS acquisite in ospedale e le altre 3 erano state acquisite in comunità.

Tutte e 5 le donne in gravidanza presentavano febbre e radiografie del torace anomale; 4 avevano la tosse; 4 ipoalbuminemia sviluppata; 3 avevano livelli elevati di alanina aminotransferasi (ALT), 3 avevano brividi o rigore, 2 avevano una diminuzione dei linfociti e 2 avevano una riduzione delle piastrine.

Una donna incinta ha richiesto cure intensive, ma tutte sono guarite e non ci sono state morti materne.

I 5 bambini sono stati valutati clinicamente e nessuno aveva prove di SARS.

Due donne in gravidanza con SARS sono state segnalate dagli Stati Uniti. In un caso dettagliato, Robertson et al. [35] ha descritto una donna incinta di 36 anni con una tosse intermittente della durata di circa 10 giorni e senza febbre.

Durante un viaggio a Hong Kong durante l’epidemia del 2003, è stata esposta nel suo hotel a una persona successivamente nota per essere stata infettata da SARS-CoV.

A 19 settimane di gestazione sviluppò febbre, anoressia, mal di testa, aumento della tosse, debolezza e mancanza di respiro.

Al suo ritorno negli Stati Uniti fu ricoverata in ospedale con polmonite.

Gli ultrasuoni ostetrici hanno rivelato una placenta bassa (placenta previa) ma erano altrimenti normali.

Dopo la dimissione a casa e il recupero clinico, è stata trovata la presenza di anticorpi contro SARS-CoV. Ha subito un taglio cesareo a 38 settimane di gestazione a causa della placenta previa e una bambina in buona salute è stata consegnata [35,36].

La placenta è stata interpretata come normale.

Dopo 130 giorni sono stati raccolti per la malattia post-materna, siero e sangue intero materni, tamponi da rinofaringe e retto materni, placenta post-parto, sangue del cordone ombelicale, liquido amniotico e latte materno per l’analisi: nessun campione di RNA virale è stato rilevato in campioni testati da reazione a catena della polimerasi della trascrittasi inversa (RT-PCR).

Gli anticorpi anti-SARS-CoV sono stati rilevati dal siero materno, dal sangue del cordone ombelicale e dal latte materno mediante test immunoenzimatico (VIA) e test di immunofluorescenza indiretta. Nessun campione clinico (ad eccezione del sangue cordonale) era disponibile per i test dal bambino.

Il secondo caso negli Stati Uniti si è verificato in una donna di 38 anni che aveva viaggiato per 7 settimane a Hong Kong, dove era stata esposta a SARS-CoV nello stesso hotel della suddetta donna americana [37].

Dopo il suo ritorno negli Stati Uniti, suo marito sviluppò l’insorgenza clinica della SARS e 6 giorni dopo si ammalò di febbre, mialgia, brividi, mal di testa, corizza e una tosse produttiva con respiro corto e respiro sibilante.

Dopo il ricovero in ospedale per la SARS recuperata, i campioni di siero prelevati nei giorni 28 e 64 post-insorgenza della malattia sono risultati positivi per gli anticorpi anti-SARS-CoV mediante test immunoenzimatico e test immunofluorescenti. La sua gravidanza è continuata ed è stata irrilevante tranne che per lo sviluppo di livelli elevati di glucosio.

Un taglio cesareo che è stato eseguito a 36 settimane di gestazione a causa della rottura pretermine delle membrane e dell’angoscia fetale ha portato a un bambino sano.

Al momento del parto, i campioni di siero della madre erano positivi per gli anticorpi anti-SARS-CoV, ma i campioni prelevati dal sangue del cordone ombelicale e dalla placenta erano negativi. Anche il latte materno campionato 12 e 30 giorni dopo il parto era negativo per gli anticorpi SARS-CoV.

I campioni valutati dal sangue materno, dalle feci e dal rinofaringe, nonché dal sangue del cordone ombelicale del bambino, erano tutti negativi per l’RNA del coronavirus mediante RT-PCR.

Anche i campioni di feci neonatali ottenuti nei giorni di vita 12 e 30 erano negativi per l’RNA virale.

Dal Canada, Yudin et al. [38] hanno riferito di una donna incinta di 33 anni che è stata ricoverata in ospedale a 31 settimane di gestazione con febbre, tosse secca e radiografia del torace anormale che mostrava infiltrati irregolari. Aveva acquisito la SARS dal contatto con un membro della famiglia infetto.

 Dopo una degenza di 21 giorni in ospedale, durante la quale non aveva bisogno di supporto ventilatorio, i suoi titoli anticorpali convalescenti erano positivi per l’infezione da coronavirus. Aveva un travaglio e un parto normali e la sua bambina non aveva prove di infezione.

In uno studio su 5 neonati nati vivi che sono stati consegnati a donne infette da SARS-CoV durante l’epidemia di Hong Kong, i risultati di più test – inclusi test seriali RT-PCR, coltura virale e titoli sierologici neonatali accoppiati – erano negativi per SARS-CoV [39].

 Nessuno dei 5 neonati ha sviluppato segni o sintomi clinici di infezione respiratoria o compromissione.

Fortunatamente, non sono stati identificati casi di trasmissione verticale tra donne in gravidanza infette da SARS-CoV durante l’epidemia asiatica 2002-2003 [27,30,31,39,40], e con l’eccezione di un piccolo gruppo di casi che si sono verificati in fine 2003, non si sono verificati nuovi casi di SARS.

Patologia placentare della SARS

Nell’unico studio riportato sulla patologia placentare delle madri con SARS, Ng et al. [41] hanno riportato i risultati di 7 donne in gravidanza infette da SARS-CoV.

Nel caso di 2 donne che erano convalescenti dall’infezione SARS-CoV durante il 1o trimestre di gravidanza, le placche sono risultate normali.

Sono state erogate tre placche durante le gravidanze in cui le madri avevano un’infezione SARS-CoV acuta – queste erano anormali e hanno dimostrato un aumento della fibrina subcorionica e intervillo, una scoperta che può essere associata a un flusso sanguigno materno anormale verso la placenta.

Nelle placche di 2 donne che erano convalescenti dall’infezione SARS-CoV nel 3 ° trimestre di gravidanza, le placche erano altamente anormali.

Hanno mostrato un’ampia vasculopatia trombotica fetale con aree di villi corionici avascolari – risultati cronici di malperfusione vascolare fetale.

Queste 2 gravidanze erano anche complicate da oligoidramnios e avevano scarsi risultati ostetrici – entrambi i bambini avevano sviluppato IUGR.

È interessante notare che la villite, la scoperta microscopica dell’infiammazione dei villi corionici che è il segno istologico di molte infezioni ematogene materne che vengono trasmesse attraverso la placenta al feto, non è stata identificata in nessuna di queste placche.

Gestione sicura delle donne in gravidanza con SARS

Simile ad altre infezioni da coronavirus, la SARS-CoV si diffonde facilmente da persona a persona attraverso goccioline e secrezioni respiratorie e attraverso contatti nosocomiali [42,43].

Oltre alla trasmissione di SARS-CoV attraverso aerosol naturali da pazienti infetti, si è riscontrato che a Hong Kong il SARS-CoV poteva essere trasmesso anche da aerosol meccanici [44].

I fattori ambientali hanno avuto un ruolo importante quando si è scoperto che durante l’epidemia di abitazioni di Amoy Gardens ben due terzi delle persone infette avevano la diarrea, SARS-CoV veniva escreto nelle loro feci e che gli aerosol derivanti dal risciacquo delle toilette potevano trasmettere il virus [44].

Anche le strutture sanitarie sono state una fonte importante di nuove infezioni da SARS durante l’epidemia del 2002-2003 e anche gli operatori sanitari erano ad alto rischio di contrarre l’infezione.

Al fine di affrontare le questioni di sicurezza per la gestione ostetrica e la consegna di donne in gravidanza con SARS, sono state elaborate linee guida dalla Task Force canadese per l’assistenza sanitaria preventiva e dalla Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada [45].

Queste raccomandazioni includono:

  1. “Tutti gli ospedali dovrebbero disporre di sistemi di controllo delle infezioni per garantire che gli allarmi riguardanti le variazioni dei fattori di rischio di esposizione per la SARS o altre malattie potenzialmente gravi trasmissibili siano trasmessi prontamente alle unità cliniche, incluso il reparto di lavoro e di consegna.
  2. In periodi di epidemie di SARS, tutti i pazienti in gravidanza valutati o ricoverati in ospedale devono essere sottoposti a screening per sintomi e fattori di rischio per la SARS.
  3. All’arrivo nell’unità di controllo del travaglio, le pazienti in gravidanza con sospetta e probabile SARS devono essere collocate in una stanza di isolamento a pressione negativa con almeno 6 scambi d’aria all’ora. Tutte le unità di lavoro e di parto che si prendono cura della SARS sospetta e probabile dovrebbero avere almeno una stanza in cui i pazienti possano lavorare in sicurezza e consegnare mentre hanno bisogno di isolamento aereo.
  4. Se possibile, la manodopera e il parto (inclusa la consegna operativa o il taglio cesareo) devono essere gestiti in una stanza designata di isolamento a pressione negativa, da personale designato con preparazione specializzata nel controllo delle infezioni e dispositivi di protezione.
  5. L’anestesia regionale o generale può essere appropriata per la consegna di pazienti con SARS.
  6. I neonati di madri con SARS devono essere isolati in un’unità designata fino a quando il bambino non sta bene da 10 giorni o fino al termine del periodo di isolamento della madre. La madre non deve allattare durante questo periodo.
  7. Un team multidisciplinare, composto da ostetrici, infermieri, pediatri, specialisti del controllo delle infezioni, terapisti respiratori e anestesisti, dovrebbe essere identificato in ciascuna unità ed essere responsabile dell’organizzazione dell’unità e dell’implementazione dei protocolli di gestione della SARS.
  8. Il personale che si prende cura delle pazienti in gravidanza con SARS non dovrebbe occuparsi di altre pazienti in gravidanza. Il personale che si prende cura dei pazienti con SARS in gravidanza deve essere attivamente monitorato per la febbre e altri sintomi della SARS. Tali soggetti non dovrebbero lavorare in presenza di sintomi SARS entro 10 giorni dall’esposizione a un paziente SARS.
  9. Tutto il personale sanitario, i tirocinanti e il personale di supporto devono essere addestrati nella gestione del controllo delle infezioni e nel contenimento per prevenire la diffusione del virus SARS.
  10. Le autorità sanitarie regionali in collaborazione con il personale ospedaliero dovrebbero prendere in considerazione la designazione di strutture o unità sanitarie specifiche, compresi i centri di assistenza sanitaria primaria, secondaria o terziaria, per la cura di pazienti con SARS o malattie simili. “

Malattia di Coronavirus 2019 (COVID-19)

Caratteristiche cliniche, epidemiologiche e virali

La malattia respiratoria causata da un nuovo coronavirus (ora denominato SARS-CoV-2) è stata notata per la prima volta nel dicembre 2019 a Wuhan, nella provincia di Hubei, in Cina. L’ufficio dell’OMS China Country è stato informato di un focolaio di polmonite di eziologia sconosciuta il 31 dicembre 2019 (Figura 2).

Tra il 31 dicembre 2019 e il 3 gennaio 2020, 44 casi sono stati segnalati all’OMS.

Il 7 gennaio 2020, le autorità cinesi hanno identificato un nuovo coronavirus come causa.

Il virus si è rapidamente diffuso prima attraverso Wuhan e successivamente in altre aree della Cina e in altri paesi del mondo (Figura 1). I primi dati hanno suggerito un’associazione tra il mercato all’ingrosso di frutti di mare di Huanan e COVID-19 con 27 di 41 casi in un rapporto [52] e 26 di 47 in un altro rapporto [73] con collegamenti epidemiologici al mercato, portando alla chiusura del mercato su 1 ° gennaio 2020. Dato che il primo caso segnalato (insorgenza della malattia il 1 ° dicembre 2019) [72] non ha avuto un’esposizione al mercato aumenta la possibilità che l’emersione iniziale nell’uomo si sia verificata altrove.

Tuttavia, il campionamento dell’ambiente di mercato supporta l’importanza del mercato nella trasmissione precoce del virus. I casi successivi avevano molte meno probabilità di visitare il mercato, sostenendo il ruolo della trasmissione da persona a persona in casi successivi.

SARS-CoV-2 è un betacoronavirus simile a SARS-CoV e MERS-CoV (Tabella).

I dati di sequenziamento mostrano che il SARS-CoV-2 è strettamente correlato ai coronavirus trovati nei pipistrelli, con oltre l’85% di identità nucleotidica con un CoV simile al SARS di pipistrello. [54,55]

Il virus ha il 79% di identità nucleotidica in SARS-CoV e circa il 50% in MERS-CoV. 35 I pipistrelli sembrano essere i serbatoi naturali di SARS-CoV e MERS-CoV. L’emergere di questi virus nell’uomo è stato attribuito alla commutazione dell’ospite: il virus è “saltato” da una specie ospite intermedia (ad es. Gatti zibetto per SARS-CoV e cammelli dromedari per MERS-CoV) agli umani. Si ritiene che una specie ospite intermedia per SARS-CoV-2, 35 sebbene sia stata ancora identificata.

Dati di sequenza che mostrano un alto grado (> 99,98%) di somiglianza del virus tra diversi pazienti, suggerendo una recente comparsa nell’uomo.

Le manifestazioni cliniche di COVID-19 sono simili a quelle con SARS e MERS (Tabella).

Gli studi condotti su pazienti ospedalizzati con COVID-19 mostrano che i pazienti sviluppano comunemente una polmonite grave con il 23-32% ricoverato nell’unità di terapia intensiva e il 17-29% dei casi che progrediscono nella sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). [52,56,57]

Tra i pazienti ospedalizzati, il 4-15% è deceduto. [52,56,57]

Le stime complessive del rapporto di mortalità (comprese le infezioni asintomatiche e sintomatiche) sembrano essere comprese tra l’1% (intervallo di confidenza al 95% 0,5-4%) [58], sebbene tali stime debbano essere considerate preliminari.

L’età media dei pazienti ospedalizzati era di 49-56 anni, con il 32-51% con una malattia di base.

La maggior parte dei pazienti (54-73%) erano uomini.

I bambini con COVID-19 sembrano essere identificati raramente, con solo 28 bambini segnalati al 30 gennaio 2020 (<1% del totale) e la maggior parte di quelli identificati presentava sintomi lievi. [59]

Nessuna donna incinta è stata segnalata in nessuna di queste coorti iniziali.

Le manifestazioni comuni tra i pazienti ospedalizzati erano febbre (83-100%), tosse (59-82%), mialgia (11-35%), mal di testa (7-8%) e diarrea (2-10%).

Tutti i pazienti presentavano anomalie nell’imaging radiografico del torace.

Si ritiene che la trasmissione da persona a persona di SARS-CoV-2 sia simile alla trasmissione di influenza e altri agenti patogeni respiratori; le goccioline respiratorie si formano quando una persona infetta tossisce o starnutisce e queste goccioline vengono inalate da contatti stretti, generalmente entro 6 piedi.

Non è chiaro se l’infezione possa essere trasmessa da fomiti.

La trasmissione fecale-orale potrebbe essere possibile, dato che SARS-CoV-2 è stato identificato nei campioni di feci [60] e SARS-CoV potrebbe essere stato trasmesso in questo modo. [61] Il numero di riproduzione di base, R0 (il numero medio di persone che verranno infettate da una singola persona infetta in una popolazione in cui tutte le persone sono sensibili) è influenzato da fattori quali la durata dell’infettività, la trasmissibilità dell’agente patogeno e il numero di contatti sensibili.

Il morbillo, che è altamente infettivo, ha un R0 di 12-18, mentre l’influenza H1N1 del 2009 e la SARS hanno un R0 di 1,2-1,6 e 2-5, rispettivamente. [62] Le stime attuali di R0 per SARS-CoV-2 lo collocano a 2,2 (IC al 95%, da 1,4 a 3,9) [53].

Come per la SARS e la MERS, la trasmissione nosocomiale sta svolgendo un ruolo chiave nella trasmissione, presumibilmente responsabile di infezione del 29% degli operatori sanitari colpiti e del 12% dei pazienti ospedalizzati in un recente studio [57].

Implicazioni di COVID-19 per le donne in gravidanza

Nel mezzo di un focolaio in rapida evoluzione che potrebbe avere effetti significativi sulla nostra salute pubblica e sulla nostra infrastruttura medica, i bisogni unici delle donne in gravidanza dovrebbero essere inclusi nei piani di preparazione e risposta.

Nei focolai precedenti, i clinici sono stati a volte riluttanti a trattare o vaccinare le donne in gravidanza a causa delle preoccupazioni per la sicurezza del feto [63].

È fondamentale che alle donne in gravidanza non vengano negati interventi potenzialmente salvavita nel contesto di una grave minaccia di malattia infettiva a meno che non vi sia una ragione convincente per escluderli.

Come per tutte le decisioni relative al trattamento durante la gravidanza, è necessaria un’attenta valutazione dei benefici degli interventi per la madre e il feto con potenziali rischi.

Poiché sono stati istituiti sistemi di sorveglianza per i casi di COVID-19, è essenziale raccogliere e riferire informazioni sullo stato di gravidanza, nonché sugli esiti materni e fetali.

Suscettibilità e gravità di COVID-19 in gravidanza

Sebbene i dati siano limitati, non vi sono prove da altre gravi infezioni da coronavirus (SARS o MERS) che le donne in gravidanza siano più suscettibili alle infezioni da coronavirus.

Finora, in questo focolaio di nuova infezione da coronavirus, sono stati colpiti più uomini che donne [52.53.56.57].

Questa differenza di genere osservata potrebbe essere dovuta a differenze nella segnalazione, nella suscettibilità, nell’esposizione o nel riconoscimento e nella diagnosi dell’infezione.

Non ci sono dati per informare se la gravidanza aumenta la suscettibilità a COVID-19.

Dati precedenti su SARS e MERS suggeriscono che i risultati clinici durante la gravidanza possono variare da nessun sintomo a malattia grave e morte.

I sintomi più comuni di COVID-19 sono febbre e tosse, con oltre l’80% dei pazienti ospedalizzati che presentano questi sintomi [56].

In un recente studio di Chen et al. [64], sono state riportate nove donne con diagnosi di COVID-19 durante il terzo trimestre di gravidanza.

In questa piccola serie, la presentazione clinica era simile a quella osservata negli adulti non in gravidanza, con febbre in sette, tosse in quattro, mialgia in tre e mal di gola e malessere ciascuno in due donne.

Cinque avevano la linfopenia. Tutti avevano la polmonite, ma nessuno richiedeva ventilazione meccanica e nessuno morì.

Tutte le donne hanno avuto un parto cesareo e gli Apgari erano 8-9 a 1 minuto e 9-10 a 5 minuti.

In una seconda serie di nove gravidanze con dieci bambini (una serie di gemelli) segnalate da Zhu et al. [65], l’insorgenza dei sintomi avveniva prima della consegna (1-6 giorni) in quattro, il giorno della consegna in due e dopo la consegna (1-3 giorni) in tre casi.

La presentazione clinica di COVID-19 era simile a quella osservata nei pazienti non in gravidanza.

Tra le nove gravidanze, in sei sono state osservate distress fetali intrauterine, sette erano parto cesareo e sei neonati nati pretermine.

Sulla base di questi rapporti limitati e dei dati disponibili di altri agenti patogeni respiratori come la SARS e l’influenza, non è noto se le donne in gravidanza con COVID-19 presenteranno una malattia più grave.

Guida di viaggio per donne in gravidanza

Sono state istituite raccomandazioni di viaggio per limitare l’esposizione a persone negli Stati Uniti. Tutte le persone, comprese le donne in gravidanza, non dovrebbero recarsi in Cina. Il 2 febbraio 2020, il Dipartimento di Stato USA ha aggiornato la propria consulenza di viaggio al livello 4, il più alto livello di consulenza di viaggio.

I fornitori di ostetricia dovrebbero ottenere una cronologia di viaggio dettagliata per tutti i pazienti e in particolare chiedere informazioni sui viaggi negli ultimi 14 giorni in aree in cui è diffusa la trasmissione di SARS-CoV-2. Attualmente questo è limitato alla Cina, ma questa situazione è in rapida evoluzione e gli ostetrici dovrebbero stare attenti alla situazione globale consultando il sito web del CDC e seguendo la copertura mediatica.

Vaccinazione in gravidanza

Al momento non esiste un vaccino per prevenire COVID-19. Dalla pubblicazione di una sequenza genetica del virus SARS-CoV-2 online il 10 gennaio 2020, diverse organizzazioni, incluso il National Institutes of Health, hanno lavorato per sviluppare rapidamente un vaccino COVID-19.

Lo sviluppo di questo vaccino si basa e beneficia del lavoro sui vaccini SARS e MERS [66].

Tuttavia, non è noto quanto rapidamente un vaccino sicuro ed efficace possa essere prontamente disponibile.

Misure di controllo delle infezioni e test diagnostici

Tutti i pazienti, comprese le donne in gravidanza, devono essere valutati per febbre e segni e sintomi di un’infezione respiratoria. Idealmente, le procedure di screening iniziano prima dell’arrivo in un’unità di lavoro e di consegna o in una clinica di cura prenatale.

Ad esempio, quando si pianificano gli appuntamenti, i pazienti devono essere istruiti su cosa fare se presentano sintomi respiratori il giorno dell’appuntamento o se un paziente chiama il triage prima della presentazione, i segni e i sintomi respiratori devono essere valutati telefonicamente. I pazienti con sintomi respiratori devono essere separati dagli altri pazienti in attesa e su di essi deve essere posizionata una maschera facciale.

I pazienti che soddisfano i criteri per una persona sotto inchiesta ( Riquadro 1 ) devono essere immediatamente collocati in una camera di isolamento per infezione nell’aria (camere per un singolo paziente a pressione negativa).

Una volta isolata, la maschera facciale del paziente può essere rimossa. Il personale sanitario deve attenersi alle precauzioni standard, di contatto e di volo. Il personale addetto al controllo delle infezioni e i dipartimenti sanitari locali / statali devono essere informati immediatamente; i dipartimenti sanitari locali / statali possono aiutare a organizzare i test dei campioni rilevanti (si raccomandano attualmente campioni respiratori superiori e inferiori e siero; possono essere inviati anche altri campioni).

RIQUADRO 1 – Criteri per guidare la valutazione delle persone sotto inchiesta per la malattia di Coronavirus 2019 (COVID-19)

Caratteristiche clinicheERischio epidemiologico
Febbre * o segni / sintomi di malattie respiratorie inferiori (ad es. Tosse o respiro corto)EQualsiasi persona, compresi gli operatori sanitari, che ha avuto stretti contatti ** con un paziente COVID-19 confermato in laboratorio entro 14 giorni dall’esordio dei sintomi
Febbre * e segni / sintomi di una malattia respiratoria inferiore (ad es. Tosse o respiro corto)EUna storia di viaggio dalla provincia di Hubei in Cina entro 14 giorni dall’esordio dei sintomi
Febbre * e segni / sintomi di una malattia respiratoria inferiore (ad es. Tosse o respiro corto) che richiedono il ricovero in ospedaleEUna storia di viaggio dalla Cina continentale entro 14 giorni dall’esordio dei sintomi

* La febbre può essere soggettiva o confermata

** Il contatto stretto è definito come:

  1. trovarsi a una distanza di circa 2 metri da una custodia COVID-19 per un periodo di tempo prolungato senza indossare i dispositivi di protezione individuale raccomandati (ad es. abiti, guanti, respiratore monouso N95 certificato NIOSH, protezione per gli occhi); possono verificarsi stretti contatti durante la cura, la convivenza, la visita o la condivisione di un’area di attesa sanitaria o di una stanza con un caso COVID-19

O

  • avere un contatto diretto con le secrezioni infettive di un caso COVID-19 (ad es. tosse) senza indossare i dispositivi di protezione individuale raccomandati.

I criteri sono intesi come guida per la valutazione. I pazienti devono essere valutati e discussi con i dipartimenti di sanità pubblica caso per caso se la loro presentazione clinica o la loro storia di esposizione è equivoca (ad esempio, viaggi incerti o esposizione).

Da: https: // www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/clinical-criteria.html#foot1

Gestione di COVID-19 in gravidanza

I principi generali riguardanti la gestione di COVID-10 durante la gravidanza includono l’isolamento precoce, procedure di controllo delle infezioni aggressive, test per SARS-CoV-2 e coinfezione, ossigenoterapia secondo necessità, prevenzione del sovraccarico di liquidi, antibiotici empirici (a causa del rischio di infezione batterica secondaria ), monitoraggio della contrazione fetale ed uterina, ventilazione meccanica precoce per insufficienza respiratoria progressiva, pianificazione del parto personalizzata e approccio basato su un team con consultazioni multi-specialità (Riquadro 2).

RIQUADRO 2 – Principi per la gestione delle donne in gravidanza con malattia coronavirus confermata o sospetta 2019 (COVID-19) [68,73,74) 48,53,54

  • I pazienti con sintomi respiratori devono aderire all’igiene respiratoria, all’etichetta della tosse e all’igiene delle mani. Garantire un rapido triage di pazienti in gravidanza con sintomi respiratori. I pazienti con sintomi respiratori devono indossare una maschera facciale e attendere in un’area di attesa separata e ben ventilata ad almeno 6 piedi dalle altre persone.
    • I casi confermati e sospetti di COVID-19 devono essere isolati il ​​prima possibile in una camera di isolamento per infezione nell’aria (AIIR). Se un AIIR non è disponibile, prendere in considerazione il trasferimento in un ospedale con un AIIR.
    • Implementare procedure di prevenzione e controllo delle infezioni da CDC per gli operatori sanitari, comprese le precauzioni standard, di contatto e di volo. Usare protezioni per gli occhi e respiratori N95 correttamente montati. Fornire una formazione aggiuntiva del personale sull’uso corretto dei dispositivi di protezione individuale (DPI), compresi la corretta indossatura, levata e smaltimento dei DPI.
    • Contattare il personale addetto alle infezioni ospedaliere.
    • In coordinamento con il dipartimento sanitario locale / statale, raccogliere e inviare campioni rilevanti per i test diagnostici SARS-CoV-2.
    • Limitare l’accesso dei visitatori e del personale sanitario alle stanze dei pazienti con un caso confermato o sospetto.
    • La gravidanza deve essere considerata una condizione di rischio potenzialmente aumentata e attentamente monitorata, incluso il monitoraggio della frequenza cardiaca fetale e della contrazione.
    • Prendi in considerazione l’ossigenoterapia precoce ( saturazione target O 2 ≥95% e / o pO 2 ≥70mmHg). Prendere in considerazione una ventilazione meccanica precoce con evidenza dell’avanzamento dell’insufficienza respiratoria. Le tecniche di ventilazione non invasive possono presentare un lieve aumento del rischio di aspirazione in gravidanza.
    • Utilizzare i liquidi per via endovenosa in modo conservativo a meno che non sia presente instabilità cardiovascolare.
    • Schermo per altre infezioni respiratorie virali e infezioni batteriche (a causa del rischio di coinfezioni).
    • Prendi in considerazione la terapia antimicrobica empirica (a causa del rischio di infezioni batteriche sovrapposte).
    • Prendi in considerazione il trattamento empirico per l’influenza, in attesa di test diagnostici.
    • Non usare abitualmente corticosteroidi. L’uso di steroidi per promuovere la maturità fetale con parto pretermine anticipato può essere preso in considerazione su base individuale.
    • Se si sospetta uno shock settico, istituire una gestione tempestiva e mirata.
    • Le decisioni di parto e interruzione della gravidanza dovrebbero essere basate sull’età gestazionale, sulla condizione materna, sulla stabilità fetale e sui desideri materni.
    • Consultare gli specialisti in ostetricia, medicina materno-fetale, neonatologia, terapia intensiva, anestesia e assistenza infermieristica.
    • Comunicare con pazienti e famiglie in merito a diagnosi, stato clinico e desideri di gestione.

* Tutte le linee guida dovrebbero essere considerate soggette a revisione man mano che saranno disponibili ulteriori dati sulle donne in gravidanza con COVID-19.

La gestione basata su team è consigliata per le gravidanze gestite in una struttura sanitaria e dovrebbe includere una determinazione dell’unità clinica ottimale su cui fornire assistenza.

Sono necessarie la capacità di fornire sorveglianza per l’individuazione precoce di un decorso della malattia materna in peggioramento, nonché la capacità di monitorare l’evidenza di complicanze ostetriche (ad esempio, parto pretermine o compromissione fetale).

I cambiamenti nella frequenza cardiaca fetale possono essere un indicatore precoce del deterioramento respiratorio materno.

In base all’esperienza con SARS e MERS, nelle donne in gravidanza potrebbe verificarsi grave insufficienza respiratoria e, nei casi più gravi, la ventilazione meccanica potrebbe non essere sufficiente a supportare un’adeguata ossigenazione. In tal caso, la letteratura limitata suggerisce un potenziale ruolo dell’ossigenazione extracorporea della membrana (ECMO) in gravidanza; l’uso dovrebbe essere preso in considerazione solo in centri che hanno esperienza con questa tecnica [67].

 Non è noto se il parto offra benefici a una madre gravemente ammalata; le decisioni relative al parto dovrebbero considerare l’età gestazionale del feto e dovrebbero essere prese in collaborazione con il neonatologo [48].

Al momento non esistono farmaci antivirali approvati dalla Food and Drug Administration americana per il trattamento di COVID-19, sebbene gli antivirali ad ampio spettro utilizzati nei modelli animali di MERS siano stati valutati per l’attività contro SARS-CoV-2 [66].

I corticosteroidi per il trattamento della polmonite associata a coronavirus devono essere evitati a meno che non siano presenti altre indicazioni perché non hanno dimostrato di essere utili nella MERS e potrebbero determinare una clearance ritardata della MERS-CoV [69].

Pertanto, le decisioni sull’uso dei corticosteroidi per la maturità polmonare fetale devono essere prese in consultazione con specialisti in malattie infettive e consulenti in medicina materno-fetale.

Tutte le linee guida dovrebbero essere considerate soggette a revisione man mano che saranno disponibili ulteriori dati sulle donne in gravidanza con COVID-19.

Cura dei bambini nati da madri con COVID-19

Anche se l’esperienza limitata con le valutazioni neonato dopo il parto con la SARS e MERS non ha individuato casi di materno-to-fetale di trasmissione, i rapporti sono apparsi nei media di un bambino di 30 ore che è stato diagnosticato con COVID-19, suggerendo la possibilità di a trasmissione utero . [70] Tuttavia, nei resoconti dei media sono incluse informazioni insufficienti per escludere le modalità di trasmissione perinatale o postnatale.

Dati tratti dalla recente serie di casi pubblicati da Chen et al. [64] e Zhu et al. [65] di 18 donne (19 neonati) infette nel terzo trimestre di gravidanza con SARS-CoV-2 non hanno identificato prove di laboratorio di trasmissione verticale.

Il test di campioni di liquido amniotico, sangue cordonale e tampone della gola neonatale è risultato negativo per SARS-CoV-2 nei sei pazienti segnalati da Chen et al. [64] Nel rapporto di Zhu et al. [65] alcuni bambini erano sintomatici (mancanza di respiro in sei, cianosi in tre, sanguinamento gastrico in due e un bambino morì per insufficienza multipla di organi e DIC); tuttavia, il test del tampone della gola su tutti i neonati è stato negativo per SARS-CoV-2, suggerendo che queste complicanze neonatali potrebbero non essere correlate alla trasmissione intrauterina.

Pertanto, al momento, non è noto se SARS-CoV-2 possa essere trasmesso dalla madre al feto. Data l’attuale mancanza di informazioni, sembra ragionevole presumere che un neonato nato da una madre con COVID-19 al momento del parto possa eventualmente essere infetto, in utero o perinatalmente, e quindi dovrebbe essere messo in isolamento per evitare l’esposizione ad altri neonati.

Sebbene l’ambiente ideale per un bambino sano sia nella stanza di una madre sana, la separazione temporanea di una madre malata e del suo bambino, come raccomandato durante la pandemia H1N1, [71] sembra prudente.

Non è noto se COVID-19 possa essere trasmesso attraverso il latte materno.

Siamo a conoscenza di un singolo rapporto di test SARS-CoV sul latte materno in una madre che si era ripresa dalla SARS e non è stato rilevato alcun RNA virale; tuttavia, il campione è stato raccolto ~ 130 giorni dopo l’insorgenza della malattia. [15]

Gli anticorpi SARS-CoV sono stati osservati nel latte materno di quel paziente, [15] ma non in un altro paziente che era stato infettato a 7 settimane di gestazione con latte materno testato nei giorni postpartum 12 e 30. [16]

Il latte materno è stato testato per SARS-CoV-2 in sei delle madri segnalate da Chen et al. [64]; tutti i campioni erano negativi. Fino a quando non saranno disponibili ulteriori dati, le madri che intendono allattare al seno e sono abbastanza in grado di esprimere il latte materno dovrebbero essere incoraggiate a farlo; l’allattamento al seno può essere istituito dopo che non è più considerata infettiva. Non sono disponibili dati per guidare la durata della separazione e dovranno essere decisi caso per caso dopo la discussione tra esperti di controllo delle infezioni e neonatologi.

Stato attuale dell’infezione 2019-nCoV (SARS-CoV-2) di donne in gravidanza e neonati

Il 5 febbraio 2020 è stato riferito da numerosi media che un neonato consegnato durante l’epidemia di Wuhan si era rivelato positivo per il 2019-nCoV presso l’ospedale pediatrico di Wuhan nella provincia di Hubei 30 ore dopo la sua nascita.

Secondo l’agenzia di stampa ufficiale Xinhua, il bambino è stato consegnato il 2 febbraio a una madre che era risultata positiva al virus.

 I rapporti hanno affermato che il bambino aveva segni vitali stabili, senza febbre o tosse, ma aveva respiro corto insieme a radiografie toraciche anormali e anomalie della funzionalità epatica [76,77,78]. Il dottor Zeng Lingkong, capo medico del dipartimento di medicina neonatale dell’ospedale, ha detto [78],

“Questo ci ricorda di prestare attenzione al fatto che madre-figlio sia una possibile via di trasmissione del coronavirus”

L’ospedale ha anche fornito informazioni su un precedente caso di un bambino che era stato consegnato il 13 gennaio 2020. Dopo la sua nascita, alla tata del bambino è stato diagnosticato il 2019-nCoV e alla madre è stato diagnosticato giorni dopo [76].

Il 29 gennaio il bambino ha iniziato a sviluppare sintomi. Secondo il dott. Zeng Lingkong [76],

“Se sia stata la tata del bambino a trasmettere il virus alla madre che l’ha trasmesso al bambino, al momento non possiamo esserne sicuri.

Ma possiamo confermare che il bambino era in stretto contatto con i pazienti infetti dal nuovo coronavirus, il che afferma che anche i neonati possono essere infettati ”

Nel considerare se questi e futuri casi di infezione neonatale vengono acquisiti prima del parto, è importante ricordare che i neonati possono acquisire un’infezione in altri modi oltre la trasmissione materno-fetale intrauterina.

In alcuni casi, l’infezione virale può essere acquisita quando il bambino passa attraverso il canale del parto durante un parto vaginale o attraverso l’allattamento post partum, sebbene questi meccanismi sarebbero altamente insoliti per un virus respiratorio.

L’infezione neonatale da virus respiratori può verificarsi dopo il parto attraverso meccanismi quali l’inalazione dell’agente attraverso gli aerosol prodotti dalla tosse dalla madre, dai parenti o dagli operatori sanitari o da altre fonti nell’ambiente ospedaliero.

Sulla base dell’esperienza passata con donne in gravidanza che hanno sviluppato MERS e SARS, e rendendosi conto che i numeri sono limitati, non è mai stata confermata la trasmissione coronavirus intrauterina dalla madre al feto. Discutendo del bambino più recente a cui è stata diagnosticata l’infezione 2019-nCoV, il dott. Stephen Morse, un epidemiologo della Mailman School of Public Health della Columbia University [77],

“È più probabile che il bambino abbia contratto il virus dall’ambiente ospedaliero, allo stesso modo in cui gli operatori sanitari vengono infettati dai pazienti che trattano”

“È del tutto possibile che il bambino lo abbia raccolto in modo molto convenzionale, inalando goccioline di virus provenienti dalla tosse della madre”.

E secondo il dottor Paul Hunter, professore di medicina all’Università dell’East Anglia [79],

“Per quanto ne so, al momento non ci sono prove che il nuovo coronavirus possa essere trasmesso nell’utero. Quando un bambino nasce vaginale viene esposto al microbioma intestinale della madre, quindi se un bambino viene infettato da coronavirus pochi giorni dopo la nascita, al momento non possiamo dire se il bambino è stato infettato nell’utero o durante la nascita. “

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