Molti bambini manifestano lievi sintomi COVID-19 ma con elevate possibilità di trasmissione agli adulti

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Un nuovo studio cinese sull’infezione da coronavirus nei bambini potrebbe portare conforto ai genitori americani e mettere in evidenza la saggezza di chiudere temporaneamente le scuole.

Questo perché lo studio, pubblicato il 13 marzo su  Nature Medicine , ha scoperto che anche se i bambini in genere presentano sintomi lievi solo se infetti, possono liberare il coronavirus molto tempo dopo la scomparsa dei sintomi.

In tutti gli Stati Uniti, i distretti scolastici locali hanno temporaneamente sospeso l’attività in classe, optando invece per l’istruzione online a casa.

Il nuovo studio rileva che “potrebbe avere senso chiudere le scuole, dal momento che non è chiaro se i bambini possano essere in grado di passarlo ad altri nella comunità”, ha affermato il dott. Robert Glatter. È un medico di medicina d’urgenza al Lenox Hill Hospital di New York City.

Nello studio, un team guidato da Huimin Xia, del Guangzhou Medical Center of Women and Children, a Guangzhou, in Cina, ha delineato uno studio su 745 neonati e bambini cinesi.

I bambini avevano un’età compresa tra 2 mesi e 15 anni e tutti avevano sperimentato “uno stretto contatto con pazienti diagnosticati [COVID-19] o erano membri di famiglie con focolai familiari segnalati”, secondo un comunicato stampa del giornale.

La buona notizia: solo 10 bambini (1,3%) sono risultati positivi per il nuovo coronavirus , ha riferito il team di Xia.

Tutti sono stati ricoverati in un centro di cura non perché fossero eccessivamente malati, ma perché i test condotti su famiglie affette da coronavirus avevano portato alla luce la loro infezione.

Ancora migliori notizie: nessuno dei 10 bambini ha sviluppato sintomi gravi. Sette hanno sviluppato la febbre, ma nessuna delle febbri ha superato i 39 gradi Celsius (102,2 Fahrenheit).

“Ci sono stati alcuni casi di tosse, mal di gola e congestione nasale”, ha osservato il comunicato stampa del giornale, ma “nessuno degli altri sintomi comunemente osservati nei pazienti adulti, come dolori muscolari e mal di testa”. Le radiografie del torace non hanno mostrato segni di polmonite in nessuno dei bambini.

Ma c’era anche un aspetto negativo di questi sintomi più lievi: molti bambini potrebbero essere vettori asintomatici o minimamente sintomatici di trasmissione del coronavirus quando entrano in contatto con adulti più vulnerabili.

E quel rischio di trasmissione può verificarsi in un tempo più lungo di quanto si sospettasse, ha osservato il team cinese.

Questo perché anche dopo che i tamponi del naso e della gola dei bambini precedentemente infetti sono risultati negativi per il coronavirus, i test delle loro feci continuano a mostrare segni del virus.

In un caso, un bambino ha effettuato un test delle feci che era risultato positivo per il coronavirus 13 giorni dopo essere stato dimesso dall’ospedale a seguito di due test negativi di tampone gola / naso.

E ciò potrebbe avere implicazioni per precauzioni come la durata della quarantena, ha osservato il team di Xia.

“I tempi di quarantena sono attualmente valutati mediante l’uso di tamponi naso o gola; tuttavia, questi risultati suggeriscono che i test del tratto gastrointestinale possono aiutare a fornire valutazioni più accurate dell’efficacia e del recupero del trattamento “, secondo il comunicato stampa della rivista.

Glatter fu d’accordo, ma disse che bisogna fare ulteriori ricerche.

“È importante capire che lo spargimento virale [in campioni di feci] visto in questo piccolo studio non equivale alla trasmissione”, ha detto.

“Mentre i bambini possono ancora rilasciare virus nelle loro feci, non sappiamo se possono ancora essere infettivi e servire da serbatoio di trasmissione in corso.”

Tuttavia, “il rapporto suggerisce che il test del tampone rettale potrebbe essere un indicatore più sensibile rispetto al campionamento nasale per quanto riguarda l’efficacia del trattamento e quando porre fine alla quarantena”, ha aggiunto Glatter.


CLINICO

  • COVID-19  è la malattia,  SARS-CoV-2  è il virus.
  • Epidemiologia
    • La Cina rimane con la maggior parte dei casi segnalati, ma a partire da marzo 2020, la ripresa in molti paesi, tra cui in particolare Corea del Sud, Italia, Francia, Stati Uniti
      • Casi COVID-19 riportati in molti paesi e in tutti i continenti tranne l’Antartide.
    • Rapporti globali in tempo reale disponibili tramite il  dashboard COVID-19 Global Cases di Coronavirus di Johns Hopkins CSSE
    • L’età media sembra essere tra la metà e la fine degli anni ’50 con una leggera predisposizione maschile tra le prime serie della città di Wuhan.
    • I bambini appaiono meno sintomatici con l’infezione e meno inclini a gravi malattie.
  • Trasmissione
    • Da goccioline respiratorie e da vomito. Virus trovato nelle secrezioni respiratorie e nella saliva.
    • Anche lo spargimento delle feci ha descritto, ma incerto quale ruolo, se del caso, gioca.
  • Periodo di incubazione
    • Media di 6,4 giorni, intervallo 2-12. Per le persone in quarantena, l’osservazione 14d ha raccomandato di escludere l’infezione, sebbene sia stato descritto il tempo asintomatico 24d dall’esposizione.
    • Lo spargimento virale si verifica dopo il recupero, ma non è chiaro quale sia il ruolo che questo svolge nella trasmissione.
    • I bambini e la diffusione intrafamiliale sembrano essere un mezzo di trasmissione in crescita.
  • Spettro della malattia
    • ~ 80% delle infezioni non è grave e alcune possono essere asintomatiche.
    • Le malattie causate dal virus sono principalmente infezioni del tratto respiratorio superiore e polmonite.
    • Per i pazienti ospedalizzati con polmonite, studi limitati suggeriscono il decorso della malattia (esperienza di Wuhan):
      • ~ 50% sviluppa ipossiemia entro l’8 ° giorno
      • L’ARDS si sviluppa nel 17-29%
      • I pazienti in terapia intensiva richiedono:
        • Non-invasive ventilation (42%)
        • Ventilazione meccanica (47%)
        • 2 ad alto flusso  (11%)
        • ECMO (2-5%)
  • Sintomi
    • Febbre (83-98%)
    • Tosse (46-82%, di solito secca)
    • Mancanza di respiro all’esordio (31%)
    • Mialgia o affaticamento (11-44%)
    • Sintomi meno comuni:
      • Faringite
      • Mal di testa
      • Tosse produttiva
      • Sintomi gastrointestinali
      • Emottisi
  • Diagnosi differenziale
  • Test COVID-19
    • Con capacità di test limitate in molte località, i medici dovrebbero usare il proprio giudizio per determinare se un paziente ha segni e sintomi compatibili con COVID-19 e se il paziente deve essere testato.
    • La priorità dovrebbe essere data per i seguenti gruppi.
    • I sintomi più comuni includono febbre (soggettiva o confermata), tosse (solitamente secca) e mancanza di respiro.

Mortalità

  • Si noti che i primi dati provengono dalla Cina, sembra esserci una grande variabilità tra i paesi.
  • Si ritiene che il tasso di mortalità sia ≤2%, ma numeri precisi incerti a causa della mancanza di test sierologici disponibili.
  • Il tasso di mortalità è inferiore a quello comunemente attribuito alla grave  polmonite acquisita in comunità  (12-15%) ma superiore  all’influenza stagionale  (~ 0,1%).
  • La maggior parte dei decessi in pazienti con comorbilità e spesso anziani (> 60 considerati un “fattore di rischio”), sebbene siano stati descritti anche pazienti più giovani in buona salute.

SITI DI INFEZIONE

  • Polmonare
  • GI
    • Alcuni pazienti hanno nausea, vomito o diarrea.
    • Il virus è stato recuperato dalle feci, ma il significato è incerto.

TRATTAMENTO

Generale

  • Terapia di supporto, incluso ossigeno, ventilazione meccanica se necessario.
  • Se l’epidemia è diffusa, i funzionari della sanità pubblica possono raccomandare a quelli con sintomi minori di rimanere a casa e di non cercare cure in cliniche o ospedali.
    • Limitare le cure mediche a coloro che hanno il respiro corto, hanno sintomi gravi o che richiedono ossigeno e cure di supporto disponibili solo in ospedale.

Antivirali e immunomodulatori

  • Nessuna efficacia dimostrata nell’uomo al 14 marzo 2020.
    • Le linee guida cinesi per COVID-19 suggeriscono l’uso di clorochina, medicine cinesi tradizionali e tocilizumab farmaco anti-IL6R come antinfiammatorio in pazienti con malattia polmonare estesa / malattia grave e livelli elevati di IL-6.
  • Sono stati studiati numerosi antivirali e immunomodulatori.
    • Si consiglia cautela circa l’efficacia o la sicurezza di COVID-19.
    • Tipi di farmaci in esame includono antinfiammatori antivirali (inibitori della proteasi, farmaci antinfluenzali, analoghi nucleosidici), antagonisti delle proteine ​​di superficie come le lecitine.
    • Proprio come con l’influenza, i farmaci antivirali sono probabilmente i più efficaci come prevenzione o con la somministrazione subito dopo l’insorgenza dei sintomi.
  • Farmaci attualmente in fase di studio [16] :
    • Remdesivir (Gilead; usato per trattare l’  Ebola )
      • Attualmente in fase di studio in un processo a Wuhan; l’attività è osservata in vitro con SARS-2-CoV,  MERS-CoV  (compresi anche studi sui primati MERS-CoV).
      • Probabilmente la droga più promettente.
    •  È stato segnalato che la clorochina (o idrossiclorochina) ha una certa efficacia in vivo e nella polmonite COVID-19, il meccanismo potrebbe interferire con l’acidificazione cellulare nel fagolisosoma. [8] , [9]
    • ASC09 / ritonavir,  lopinavir / ritonavir , con o senza umifenovir
    • ASC09 / oseltamivir, ritonavir / oseltamivir,  oseltamivir
    • egli zvudine
    • Baloxavir marboxil / favipiravir e  lopinavir / ritonavir  in combinazione (i)
    • Mesilato di camostat
    • Darunavir / cobicistat da solo o con  lopinavir / ritonavir  e timosina α1 in combinazione / i
    • Interferone alfa-2b da solo o in combinazione con  lopinavir / ritonavir  e  ribavirina
    • metilprednisolone
    • Camrelizumab e timosina
    • tocilizumab

Prevenzione

  • Nessun vaccino è attualmente disponibile.
  • Come virus appena descritto, resta ancora molto da imparare.
    • Restrizioni di viaggio, quarantene, chiusure scolastiche, distanziamento sociale di massa di incerti benefici a lungo termine con questa infezione virale e rimangono fonte di considerevoli dibattiti sull’efficacia e sui costi tra funzionari della sanità pubblica e politici [3] .
    • Difficoltà nell’ordinare altre cause di malattie respiratorie dal nuovo coronavirus, specialmente durante la stagione influenzale.
  • Operatori sanitari e sistemi sanitari negli Stati Uniti
    • Raccomandare di seguire le Linee guida CDC per la valutazione dei rischi e la gestione della salute pubblica di SARS-CoV-2 (2019-nCoV). [17]
    • Probabilmente sono sufficienti le precauzioni standard di contatto e di goccioline respiratorie (come con SARS, MERS) che è la raccomandazione dell’OMS; tuttavia, alcuni dibattiti utilizzano sale a pressione negativa per una maggiore sicurezza, ma ciò potrebbe deviare da esigenze note come la tubercolosi o il morbillo.
      • Le attuali raccomandazioni del CDC sono relative all’aerosol (ad es. Uso dell’isolamento della pressione negativa), ma se le risorse si esauriscono, ruotare le gocce e le precauzioni standard.
  • Misure generali raccomandate:
    • Evita le persone malate.
    • Lavarsi le mani con acqua e sapone x 20 secondi prima di mangiare, dopo tosse / starnuti o visite in bagno.
    • Non toccare il viso, gli occhi, ecc.
    • Resta a casa se ammalato.
    • Copri lo starnuto.
    • Disinfetta gli oggetti domestici toccati di frequente.
    • Le attuali raccomandazioni del CDC non suggeriscono l’uso di una maschera per protezione.

AZIONE SUPPLEMENTARE

  • L’esperienza iniziale di Wuhan ha suggerito un tasso di mortalità del caso pari al 4,3%, ma probabilmente al 2% altrove in Cina.
  • Prove preliminari suggeriscono che due ceppi di SARS-2-CoV circolano: uno associato a malattia più lieve (~ 30%), l’altro con malattia grave (70%).
  • I tassi di mortalità per caso in altri paesi (a partire da marzo 2020) sembrano inferiori, ma sono più elevati nelle popolazioni anziane e malate (ad esempio, Evergreen Health, Seattle, WA; Nord Italia).

ALTRE INFORMAZIONI

  • Le raccomandazioni per prendere in considerazione i test per tutti i pazienti sintomatici respiratori saranno limitate dalla disponibilità dei test SARS-CoV-2.
  • È probabile che una malattia grave colpisca le stesse popolazioni ad alto rischio di complicanze dell’influenza stagionale (p. Es., Anziani, immunosoppressi e con comorbilità).
  • Il tasso di mortalità è probabilmente superiore all’influenza stagionale (≤0,1%) ma inferiore a quanto inizialmente riportato (~ 2-4%).
    • Le stime attuali suggeriscono che COVID-19 è circa 10 volte peggiore dell’influenza stagionale.
    • I test sierologici su popolazioni più grandi forniranno un quadro più chiaro dell’impatto infettivo.

Riferimenti

  1. Al-Tawfiq JA, Al-Homoud AH, Memish ZA. Remdesivir as a possible therapeutic option for the COVID-19. Travel Med Infect Dis. 2020.  [PMID:32145386]Comment: This parenteral agent appears to be the most promising agent from in vitro and animal data (from MERS-CoV). We await RCT information from China, hopefully, available in April 2020.
  2. Colson P, Rolain JM, Lagier JC, et al. Chloroquine and hydroxychloroquine as available weapons to fight COVID-19. Int J Antimicrob Agents. 2020.  [PMID:32145363]Comment: Raoult knows these drugs well from Q fever and Whipple’s disease studies. Caution though is that preliminary in vitro data rarely translates into effectiveness in human infection, hence a plea to only trial drugs within an RCT. How this drug may work is alkalinizing the phagolysosome within cells and may have had some effectiveness in SARS. Early study in China of the in vitro activity of chloroquine against SARS-CoV-2, discovered during culture tests on Vero E6 cells with 50% and 90% effective concentrations (EC50 and EC90 values) of 1.13 μM and 6.90 μM, respectively (antiviral activity being observed when addition of this drug was carried out before or after viral infection of the cells)
  3. Chinazzi M, Davis JT, Ajelli M, et al. The effect of travel restrictions on the spread of the 2019 novel coronavirus (COVID-19) outbreak. Science. 2020.  [PMID:32144116]Comment: Although extraordinary measures may have slowed or stopped COVID-19 in China, questions remain whether this is durable and at what cost to society? It may buy time but effective drugs or vaccines remain in the far future it seems. Authors suggest “the travel quarantine of Wuhan delayed the overall epidemic progression by only 3 to 5 days in Mainland China, but has a more marked effect at the international scale, where case importations were reduced by nearly 80% until mid-February. Modeling results also indicate that sustained 90% travel restrictions to and from Mainland China only modestly affect the epidemic trajectory unless combined with a 50% or higher reduction of transmission in the community.”
  4. Mizumoto K, Chowell G. Estimating Risk for Death from 2019 Novel Coronavirus Disease, China, January-February 2020. Emerg Infect Dis. 2020;26(6).  [PMID:32168464]Comment: An early report and these typically have higher rates of infection due to concentrated, very ill patients than later in epidemics. Authors estimate of the risk for death in Wuhan reached values as high as 12% in the epicenter of the epidemic and ≈1% in other, more mildly affected areas. The elevated death risk estimates are probably associated with a breakdown of the healthcare system.
  5. Liu W, Zhang Q, Chen J, et al. Detection of Covid-19 in Children in Early January 2020 in Wuhan, China. N Engl J Med. 2020.  [PMID:32163697]Comment: A retrospective look at 366 children hospitalized for respiratory illness. SARS-CoV-2 detected only in 6 (1.6) of patients. Only 1 of the COVID children required ICU care. Of the COVID patients, fever and cough were common and four had pneumonia.
  6. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020.  [PMID:31978945]Comment: An early report includes electron microscopy photomicrographs as well as sequence analysis of what is now termed COVID-19 disease and SARS-2-CoV virus.
  7. Zhou P, Yang XL, Wang XG, et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature. 2020.  [PMID:32015507]Comment: Authors have sequenced what is now termed SARS-2-CoV. Its genome 79.5% sequence identify to SARS-CoV. Furthermore, it was found that 2019-nCoV is 96% identical at the whole-genome level to a bat coronavirus.
  8. Gao J, Tian Z, Yang X. Breakthrough: Chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies. Biosci Trends. 2020.  [PMID:32074550]Comment: An early report that suggests the antimalarial chloroquine has shown efficacy against COVID-19 infection in Chinese trials. Of note, this drug has been tried for CHKV and others without good virological effect.
  9. Wang M, Cao R, Zhang L, et al. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res. 2020.  [PMID:32020029]Comment: Summary of earlier in vitro studies suggesting drugs that may work against COVID-19. Remdesivir is currently under investigation in the Wuhan epidemic. This drug has also shown activity in a rhesus macque module of MERS-CoV.
  10. Bajema KL, Oster AM, McGovern OL, et al. Persons Evaluated for 2019 Novel Coronavirus – United States, January 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(6):166-170.  [PMID:32053579]Comment: People evaluated as per this report in the US mostly were those with a history of travel/contacts from Wuhan City, China which is the apparent epicenter of this epidemic. Of 210 people, 148 (70%) had travel-related risk only, 42 (20%) had close contact with an ill laboratory-confirmed 2019-nCoV patient or PUI, and 18 (9%) had both travel- and contact-related risks. Eleven of these persons had a laboratory-confirmed 2019-nCoV infection. Given reports now around the globe, it is unclear if testing only those with potential links to China is prudent, but the current availability of test kits from the CDC likely precludes wider testing until either FDA-approved or EUA approval is given to current commercially available respiratory panels to include COVID-19.
  11. Benvenuto D, Giovanetti M, Salemi M, et al. The global spread of 2019-nCoV: a molecular evolutionary analysis. Pathog Glob Health. 2020.  [PMID:32048560]Comment: Strain analysis to date of COVID-19 suggests that they are very similar to bat SAR-like coronavirus.
  12. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020.  [PMID:32031570]Comment: One of the initial major reports of the Wuhan COVID-19 epidemic. In this series, the median age was 56 and slightly more men (54%) affected. Predominant symptoms include fever, fatigue and dry cough. Leukopenia was seen in ~70%. Thirty-six patients (26.1%) were transferred to the intensive care unit (ICU) because of complications, including acute respiratory distress syndrome (22 [61.1%]), arrhythmia (16 [44.4%]), and shock (11 [30.6%]).
  13. Ai T, Yang Z, Hou H, et al. Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases. Radiology. 2020.  [PMID:32101510]Comment: Chest CT shows early ground-glass infiltrates which may offer speedier “diagnosis” than PCR studies in an epidemic setting as a first finding if molecular assays not readily available.
  14. Kam KQ, Yung CF, Cui L, et al. A Well Infant with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) with High Viral Load. Clin Infect Dis. 2020.  [PMID:32112082]Comment: No surprise, here an infant sheds high levels of the virus but is without symptoms. Children are well known “vectors” of viral infection often without significant disease is well known for regular coronavirus infections, influenza and others.
  15. Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Confirmed Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) or Persons Under Investigation for COVID-19 in Healthcare Settings. U.S. Centers for Disease Control and Prevention. [https://www.cdc.gov…]
  16. Harrison, C. Coronavirus puts drug repurposing on the fast track. Nature Feb 27, 2020 (https://www.nature.com/articles/d41587-020-00003-1 , accessed 3/3/20)Comment: A look at the clinicaltrials.gov and Chinese clinical trial web sites that have registered trials.
  17. Interim U.S. Guidance for Risk Assessment and Public Health Management of Healthcare Personnel with Potential Exposure in a Healthcare Setting to Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). U.S. Centers for Disease Control and Prevention. [https://www.cdc.gov…

More information: Yi Xu et al. Characteristics of pediatric SARS-CoV-2 infection and potential evidence for persistent fecal viral shedding, Nature Medicine (2020). DOI: 10.1038/s41591-020-0817-4

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