Bayannur – Cina: allerta dopo un sospetto caso di peste bubbonica

Bayannur, una città nel nord della Cina, era in allerta dopo che un sospetto caso di peste bubbonica era stato segnalato sabato.

Secondo il People’s Daily Online, le autorità della Regione autonoma della Mongolia interna hanno annunciato un avvertimento di livello III di prevenzione e controllo della peste.

Le autorità locali hanno annunciato che il periodo di allerta continuerà fino alla fine del 2020 poiché la peste ha rischiato di diffondersi.

“Al momento, esiste il rischio che un’epidemia di peste umana si diffonda in questa città. Il pubblico dovrebbe migliorare la propria consapevolezza e capacità di autoprotezione e segnalare prontamente condizioni di salute anormali “, hanno annunciato le autorità.

L’agenzia di stampa Xinhua, un’altra agenzia statale, ha riferito il 1 ° luglio che due sospetti casi di peste bubbonica, registrati nella provincia di Khovd nella Mongolia occidentale, sono stati confermati dai laboratori.

I casi confermati riguardavano un residente di 27 anni e suo fratello di 17 anni che avevano mangiato carne di marmotta. Dopo che i loro casi sono venuti alla luce, i funzionari sanitari hanno invitato le persone a non mangiare la carne. Finora, 146 persone che erano state in contatto con loro sono state isolate e in cura.

Aspetti principali

• La peste è causata dai batteri Yersinia pestis, un batterio zoonotico che si trova di solito nei piccoli mammiferi e nelle loro pulci.
• Le persone infette da Y. pestis spesso sviluppano sintomi dopo un periodo di incubazione da uno a sette giorni.
• Esistono due principali forme cliniche di infezione da peste: bubbonica e polmonare. La peste bubbonica è la forma più comune ed è caratterizzata da linfonodi ingrossati dolorosi o “bubboni”.
• La peste viene trasmessa tra animali e umani dal morso di pulci infette, dal contatto diretto con i tessuti infetti e dall’inalazione di goccioline respiratorie infette.
• La peste può essere una malattia molto grave nelle persone, con un rapporto di mortalità tra il 30% e il 60% per il tipo bubbonico ed è sempre fatale per il tipo polmonare se non trattata.
• Il trattamento antibiotico è efficace contro i batteri della peste, quindi la diagnosi precoce e il trattamento precoce possono salvare vite umane.
• Dal 2010 al 2015 sono stati segnalati 3248 casi in tutto il mondo, inclusi 584 decessi.
• Attualmente, i tre paesi più endemici sono la Repubblica Democratica del Congo, il Madagascar e il Perù.

La peste è una malattia infettiva causata dai batteri Yersinia pestis, un batterio zoonotico, solitamente presente nei piccoli mammiferi e nelle loro pulci. Viene trasmesso tra animali attraverso le pulci. Gli esseri umani possono essere infettati attraverso:

• il morso di pulci vettoriali infetti
• contatto non protetto con fluidi corporei infettivi o materiali contaminati
• l’inalazione di goccioline respiratorie / piccole particelle da un paziente con peste polmonare.

La peste è una malattia molto grave nelle persone, in particolare nella sua setticemia (infezione sistemica causata dalla circolazione dei batteri nel flusso sanguigno) e nelle forme polmonari, con un rapporto di mortalità tra il 30% e il 100% se non trattata.

La forma polmonare è invariabilmente fatale se non trattata in anticipo. È particolarmente contagioso e può scatenare gravi epidemie attraverso il contatto da persona a persona attraverso goccioline nell’aria.

Dal 2010 al 2015, ci sono stati 3248 casi segnalati in tutto il mondo, tra cui 584 decessi.

Storicamente, la peste era responsabile di pandemie diffuse con elevata mortalità. Fu conosciuta come la “morte nera” durante il XIV secolo, causando oltre 50 milioni di morti in Europa. Al giorno d’oggi, la peste viene facilmente trattata con antibiotici e l’uso di precauzioni standard per prevenire l’acquisizione di infezione.

segni e sintomi

Le persone infette da peste di solito sviluppano una malattia febbrile acuta con altri sintomi sistemici non specifici dopo un periodo di incubazione da uno a sette giorni, come insorgenza improvvisa di febbre, brividi, dolori alla testa e al corpo e debolezza, vomito e nausea.

Esistono due forme principali di infezione da peste, a seconda della via di infezione: bubbonica e polmonare.

• La  peste bubbonica è la forma più comune di peste ed è causata dal morso di una pulce infetta. Il bacillo della peste,  Y. pestis , entra nel morso e viaggia attraverso il sistema linfatico fino al linfonodo più vicino dove si replica. Il linfonodo diventa quindi infiammato, teso e doloroso, e viene chiamato “bubo”. Negli stadi avanzati dell’infezione i linfonodi infiammati possono trasformarsi in piaghe aperte piene di pus. La trasmissione da uomo a uomo della peste bubbonica è rara. La peste bubbonica può avanzare e diffondersi ai polmoni, che è il tipo più grave di peste chiamata peste polmonare.
• La  peste polmonare o peste a base polmonare è la forma più virulenta di peste. L’incubazione può durare fino a 24 ore. Qualsiasi persona con peste polmonare può trasmettere la malattia tramite goccioline ad altri esseri umani. La peste polmonare non trattata, se non diagnosticata e trattata in anticipo, può essere fatale. Tuttavia, i tassi di recupero sono elevati se rilevati e trattati in tempo (entro 24 ore dall’esordio dei sintomi).

Storia della peste e il suo potenziale come arma del bioterrorismo

Storia pandemica e potenziale epidemico

Tre pandemie di peste ben documentate si sono verificate negli ultimi due millenni, provocando oltre 200 milioni di morti e un grande caos sociale ed economico (Perry e Fetherston, 1997; Pollitzer, 1954).

La pandemia di Giustiniano sorse nell’Africa settentrionale nella metà del VI secolo e nel VII secolo si diffuse in tutto il Mediterraneo e nelle regioni del Medio Oriente, colpendo gravemente sia l’impero romano che quello bizantino.

La seconda pandemia, la Morte Nera o grande pestilenza, originaria dell’Asia centrale, fu trasportata in Sicilia nel 1347 tramite navi provenienti dalla Crimea e spazzò rapidamente l’Europa medievale.

Nel 1352, aveva ucciso il 30% o più delle popolazioni colpite, svolgendosi lentamente nelle epidemie successive, tra cui la Grande Peste di Londra nel 1665 (Perry e Fetherston, 1997).

La terza pandemia (moderna) iniziò nella Cina sudoccidentale a metà del XIX secolo, colpì Hong Kong nel 1894 e fu presto trasportata da navi a vapore infestate da topi verso le città portuali di tutti i continenti abitati, compresi alcuni negli Stati Uniti (USA) (Link , 1955; Pollitzer, 1954).

Nel 1930, la terza pandemia aveva causato oltre 26 milioni di casi e 12 milioni di morti. La peste in queste tre pandemie era principalmente la forma bubbonica, emanata da ratti e pulci infetti da  Yersinia pestis , sebbene durante il corso di ciascuna di esse siano state registrate epidemie terrificanti della forma polmonare di diffusione da persona a persona più virulenta.

L’esplosivo contagio e la gravità della peste polmonare furono documentati in modo più completo nelle epidemie della Manciuria all’inizio del XX secolo, che coinvolse decine di migliaia di casi, praticamente tutti fatali (Wu, 1926).

Il miglioramento dei servizi igienico-sanitari, dell’igiene e dei moderni metodi di controllo delle malattie, dall’inizio del XX secolo, ha costantemente ridotto l’impatto della peste sulla salute pubblica, al punto che oggi vengono segnalati in media 2.500 casi (Organizzazione mondiale della sanità, 2003).

Il bacillo della peste è, tuttavia, radicato nelle popolazioni di roditori in focolai sparsi in tutti i continenti abitati tranne l’Australia (Gage, 1998; Gratz, 1999b), ed è impossibile eliminare questi cicli di trasmissione naturali.

Inoltre, sebbene il trattamento con antimicrobici abbia ridotto il rapporto di mortalità della peste bubbonica al 10% o meno, il rapporto di mortalità per la peste polmonare rimane elevato. Una revisione di 420 casi di peste segnalati negli Stati Uniti nel periodo 1949–2000 ha identificato un totale di 55 casi di polmonite da peste, 22 dei quali (40,0%) erano fatali (Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie, dati non pubblicati); di 7 casi polmonari primari, il rapporto di mortalità era del 57,1% (Centers for Disease Control and Prevention, 1997).

Anche se è improbabile che le pandemie si ripetano, la peste – inclusa la forma polmonare – possiede un notevole potenziale di scoppio (Boisier  et al. , 2002; Campbell and Hughes, 1995; Chanteau  et al. , 1998, 2000; Gabastou  et al. , 2000; Ratsitorahina, 2000a). Questo potenziale potrebbe essere sfruttato a fini di terrorismo o di guerra.

La peste come arma di guerra biologica

L’idea di usare la peste come arma non è nuova.

Rapporti aneddotici descrivono la catapultazione dei cadaveri della peste nelle fortificazioni nemiche nella guerra del 14 ° e 18 ° secolo (Derbes, 1996; Gasquet, 1908; Marty, 2001).

Nella seconda guerra mondiale, le forze armate giapponesi hanno sperimentato la peste nei soggetti umani nelle loro strutture di ricerca biologica clandestine in Manciuria, e in diverse occasioni hanno  gettato pulci infestate da Y. pestis da aerei a bassa quota sulle popolazioni civili cinesi, causando focolai limitati di peste bubbonica e l’avvio di cicli di infezione nei ratti (Bellamy e Freedman, 2001; Harris, 1992; Kahn, 2002).

I programmi di ricerca sulla guerra biologica avviati dall’Unione Sovietica (URSS) e dagli Stati Uniti durante la seconda guerra mondiale si intensificarono durante la guerra fredda e negli anni ’60 entrambe le nazioni avevano programmi attivi per “armare”  Y. pestis. 

Nel 1970, un comitato di esperti dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) sulla guerra biologica avvertì dei pericoli della peste come arma, rilevando che l’agente causale era altamente infettivo, che poteva essere facilmente coltivato in grandi quantità e conservato per un uso successivo, e che potrebbe essere disperso in una forma relativamente resistente all’essiccamento e ad altre condizioni ambientali avverse (Organizzazione mondiale della sanità, 1970).

I modelli sviluppati da questo comitato di esperti prevedevano che il rilascio intenzionale di 50 kg di Y. pestis aerosol   in una città di 5 milioni avrebbe causato, nei suoi effetti primari, 150.000 casi di peste polmonare e 36.000 morti.

È stato inoltre postulato che, senza adeguate precauzioni, un focolaio iniziale di peste polmonare che coinvolge il 50% di una popolazione potrebbe provocare un’infezione del 90% del resto della popolazione in 20-30 giorni e causare un rapporto di mortalità del caso di 60– 70%.

Il lavoro di questo comitato ha fornito una base per la Convenzione internazionale sulle armi e tossine biologiche del 1972 che proibiva lo sviluppo e la manutenzione delle armi biologiche, che entrò in vigore nel 1975 (Marty  et al. , 2001).

Ora è noto che, nonostante la firma di questo accordo, l’URSS ha continuato un aggressivo programma clandestino di ricerca e sviluppo che era iniziato decenni prima, accumulando armi per la peste pronte per la battaglia (Alibek, 1999).

I sovietici prepararono  Y. pestis  in forma liquida e secca come aerosol per essere rilasciato da bombe, e la peste fu considerata da loro una delle armi strategiche più importanti nel loro arsenale.

Hanno anche sviluppato ceppi virulenti della frazione 1 (F1) carenti di antigene capsulare e resistenti agli antimicrobici di  Y. pestis  e hanno condotto esperimenti per creare un agente che potrebbe eludere l’immunità indotta dal vaccino, non rispondere al trattamento antibiotico standard ed essere difficile da identificare.

Inoltre, l’URSS era in grado attraverso una serie di impianti industriali per la fabbricazione di un’arma piaga in centinaia di tonnellate (Alibek, 1999) del programma di guerra biologica militari .La statunitense ha anche riconosciuto che aerosol  Y. pestis  ha gli attributi di base adatte per un attacco su larga scala (Martin e Marty, 2001; Marty, 2001), ma gli scienziati militari statunitensi hanno fallito nei loro tentativi di armare la peste, apparentemente perché non erano in grado di produrre quantità sufficienti di  Y. pestis  in forma stabile.

La ricerca offensiva sulle armi biologiche fu interrotta dagli Stati Uniti nel 1970, ma gli sforzi sovietici continuarono almeno fino al 1990. Sebbene la Russia abbia convertito le sue armi biologiche civili a fini legittimi, non è chiaro se il loro programma militare abbia interrotto il lavoro di sviluppo ed eliminato tutti i suoi depositi ( Alibek, 1999).

Molte nazioni mantengono programmi di difesa dalle armi biologiche che aderiscono al divieto di sviluppo di armi offensive; tuttavia, esiste un evidente valore offensivo potenziale degli studi per comprendere meglio gli agenti candidati e le loro possibili modalità di consegna, dispersione ed efficacia in condizioni variabili.

L’obiettivo o la funzione di un terrorista è creare un’isteria di massa. Gli operatori sanitari devono imparare a mitigare questo effetto essendo in grado di riconoscere un attacco, curare e calmare le vittime.

Gli atti terroristici possono essere sia segreti che palesi. In un attacco segreto, i terroristi stanno tentando di sfruttare l’elemento sorpresa. Gli operatori sanitari devono essere diligenti nel valutare la possibilità di un attacco nascosto quando più pazienti arrivano con segni e sintomi simili.

In questa impostazione, il sistema sanitario può essere rapidamente sovraccaricato a meno che l’istituzione e il personale non abbiano preparato e dispongano di sistemi per gestire un grande afflusso di volume di pazienti.

Prima un evento viene riconosciuto come un attacco; le risorse aggiuntive prima possono essere attivate per aiutare i fornitori. A meno che il sistema non si prepari in anticipo, il numero di vittime tratteggiate può rapidamente travolgere il sistema e provocare l’obiettivo del terrorista di creare panico di massa.

In un attacco palese, i terroristi fanno molto affidamento sull’isteria di massa e sul panico come moltiplicatore di impatto. Possono annunciare immediatamente la responsabilità di un evento su larga scala. Il numero di vittime travolge rapidamente anche i sistemi preparati che hanno un piano di risposta alle emergenze ben definito. In un attacco terroristico occulto o palese, il sistema può essere inondato di vittime.

Armi di distruzione di massa

Le armi di distruzione di massa includono armi biologiche, chimiche o nucleari che possono potenzialmente causare vittime di massa. Il mnemonico CBRNE aiuta a ricordare le armi di distruzione di massa:

• chimico
• Biologico
• radiologica
• Nucleare
• esplosivi

Questioni di preoccupazione

Armi biologiche

Gli agenti di guerra biologica sono batteri e virus che infettano l’uomo, gli animali e le colture provocando una malattia invalidante o fatale o la distruzione delle colture. I sintomi potrebbero non comparire per giorni o settimane. Spesso i batteri o i virus sono armati e i cambiamenti influenzeranno un segmento più ampio di umani, animali o colture rispetto al normale patogeno.

In un evento terroristico di guerra biologica, gli operatori sanitari devono affrontare agenti patogeni non comuni che raramente colpiscono gli esseri umani. Le strutture sanitarie saranno inondate di vittime. L’arrivo di una o più vittime con una presentazione strana può essere l’indicazione iniziale che si è verificato un atto di terrorismo.

Gli agenti biologici possono essere dispersi con diverse tecniche tra cui acqua contaminata e spray aerosol. Possono anche infettare gli individui e posizionarli su aeroplani, autobus o eventi di grandi dimensioni che disperderanno rapidamente il virus.

Sorveglianza

Tutti gli operatori sanitari dovrebbero avere le conoscenze per identificare e avviare una risposta locale a un atto di bioterrorismo. Il punto di partenza è lo status quo o la loro normale popolazione di pazienti. Se c’è una deviazione significativa dalla norma, il fornitore dovrebbe considerare il fatto che potrebbero essere sulla cuspide di un endemico deliberatamente perpetrato sulla società.

I fornitori devono essere consapevoli delle caratteristiche cliniche tra cui:

• Un gruppo di persone con sintomi simili da un’area geografica comune
• Un rapido aumento dei pazienti che presentano segni e sintomi simili
• Un aumento dei pazienti che scadono entro 72 ore dal ricovero
• Una presentazione clinica insolita
• Aumento degli animali morti
• Segni e sintomi di agenti di guerra biologica
• Improvvisi aumenti di chiamate o visite
• Improvvisi aumenti nell’uso di acquisti di farmaci da banco

Questi fattori riflettono i cambiamenti rispetto allo status quo nella comunità. Un clinico astuto con un senso della normale salute generale della comunità può fare una differenza significativa nel momento in cui inizia una risposta alla minaccia. Se la persona non ammette viaggi all’estero in aree endemiche di virus rari e il sospetto è elevato, contattare il dipartimento sanitario locale o il CDC è in ordine.

Classificazione delle malattie delle armi biologiche

Il Center for Disease Control ha identificato 30 organismi che potrebbero essere armati e li ha raggruppati in tre categorie. La classificazione si basa sulla facilità di diffusione, morbilità e mortalità, potenziale di panico e livello dei requisiti di salute pubblica.

• Categoria A: le malattie con priorità più alta che rappresentano un rischio per la sicurezza nazionale, sono facilmente trasmissibili, presentano un’elevata morbilità e mortalità, avrebbero un grande impatto sulla salute pubblica e causerebbero il panico e richiederebbero una preparazione speciale per la salute pubblica. 
• Categoria B: malattie prioritarie moderate con morbilità e mortalità inferiori e più difficili da diffondere.
• Categoria C: malattie ad alta priorità che possono potenzialmente causare morbilità e mortalità significative e sono patogeni emergenti che potrebbero essere progettati per la dispersione di massa .

Agenti biologici

Categoria A: ad alto rischio

ANTRACCO: CUTANEO, GASTROINTESTINALE E INALAZIONALE

Il bacillus anthracis si trova nel suolo e viene normalmente trasmesso maneggiando animali e prodotti animali contaminati. È un organismo che forma le spore. Le spore di antrace sono altamente permeabili alla pelle porosa.

Esiste un vaccino contro l’antrace, ma per essere efficace richiede molte iniezioni. L’antrace è uno dei pochi agenti biologici per i quali i dipendenti federali ricevono la vaccinazione. Può essere diagnosticato con colorazione Gram (grammo + a forma di bastoncino) [3].

• Segni / sintomi: macule o papule pruriginose (cutanee), ulcerazione ed escara; edema; linfangite e linfoadenopatia. Dolore addominale (gastrointestinale), nausea e vomito, ematemesi e perforazione intestinale che possono verificarsi dopo aver mangiato cibi contaminati. (Inalazione) Tosse, dolore toracico, dispnea, febbre, sepsi, mediastinite emorragica, che termina con insufficienza emodinamica e respiratoria. I sintomi iniziano entro 1-60 giorni dall’esposizione
• Trattamento: grandi dosi iniziali di antibiotici per via endovenosa e orale per 60 giorni possono essere salvavita, come ciprofloxacina, doxiciclina, eritromicina, penicillina o vancomicina. Gli agenti approvati dalla FDA includono ciprofloxacina, doxiciclina e penicillina.
• Guerra biologica: contattare le precauzioni in caso di drenaggio abbondante. Igiene delle mani con acqua e sapone o gluconato di clorexidina al 2% per 60 secondi. Oltre 2000 casi all’anno in tutto il mondo. Fatalità> 20% non trattata, 1% se trattata. Precauzioni standard in quanto nessuna trasmissione da persona a persona. Alto rischio di utilizzo come arma biologica.

BOTULISMO [4]

Il botulismo è un disturbo neurologico che causa una neuroparalisi pericolosa per la vita a seguito di una neurotossina prodotta dal  Clostridium botulinum . Le tre principali presentazioni cliniche del botulismo sono le seguenti: botulismo infantile, botulismo alimentare e botulismo delle ferite.

• Segni / sintomi: nei neonati e nei bambini costipazione, riflesso del vomito ridotto, muscoli del collo deboli, letargia e insufficienza respiratoria. Adulti: mascella debole, difficoltà a parlare e deglutire, palpebre cadenti, discendente di debolezza muscolare prossimale a distale e insufficienza respiratoria.
• Trattamento: di supporto e antitossina per sintomi gravi.
• Guerra biologica: la neurotossina botulinica è una delle tossine più letali. È prodotto dal batterio  Clostridium botulinum . Immunità passiva con globulina iperimmune umana o antitossina botulinica equina e immunità endogena con tossoide botulinico. Precauzioni standard Alto rischio di utilizzo come arma biologica.

PLAGUE: BUBONIC

La peste bubbonica è una malattia altamente contagiosa, acuta, febbrile trasmessa all’uomo dal morso di una pulce di ratto. La trasmissione da uomo a uomo è rara. La malattia è causata da batteri a forma di bastoncino noti come  Yersinia pestis .

La peste è distribuita in tutto il mondo ed è più comunemente segnalata nei paesi in via di sviluppo. La sopravvivenza del bacillo dipende dall’interazione tra pulci e roditori; l’infezione umana non contribuisce alla sopravvivenza dei batteri in natura [5].

• Segni / sintomi: linfonodi teneri allargati chiamati bubboni, febbre, brividi, affaticamento, mialgie, ipotensione, edema polmonare, dolore addominale, insufficienza d’organo; può progredire fino a setticemia, polmonite, meningite, peste oculare o faringea.
• Trattamento: ciprofloxacina, doxiciclina, gentamicina e streptomicina. Terapia di supporto.
• Guerra biologica:  Yersinia pestis  è un batterio che provoca la peste negli esseri umani. I roditori sono l’ospite e la malattia viene trasmessa dai morsi delle pulci sebbene possa essere aerosolizzata. Precauzioni per le goccioline fino a 48-72 ore di antibiotici, quindi precauzioni standard. Alta mortalità senza trattamento. Ha causato la morte nera nell’Europa medievale. A causa del suo alto tasso di mortalità e potenziale di aerosol, è considerato un potenziale elevato per il bioterrorismo.

SMALLPOX (Variola Major) [6]

Il vaiolo è una malattia acuta altamente contagiosa causata dal virus della variola, un  ortopoxvirus  della famiglia Poxviridae.

• Segni / sintomi: febbre, mialgia, eruzione vescicolare (tutti nello stesso stadio di progressione da papulare a pustolosa) sul viso e sulle estremità che si sviluppano in 2-4 giorni.
• Trattamento: supporto, fluidi, antibiotici per infezione secondaria, la vaccinazione da 2 a 5 giorni diminuirà l’incidenza della malattia e diminuirà l’incidenza della morte.
• Guerra biologica: il vaiolo è molto contagioso. I soggetti infetti devono essere messi in quarantena e devono essere trasportati nell’aria e nelle precauzioni delle goccioline fino a quando le croste non si separano dopo 3-4 settimane. Il tasso di mortalità è dal 20% al 40%. Il vaiolo è stato sradicato secondo l’OMS nel 1980. Come arma il vaiolo è particolarmente pericoloso perché è altamente contagioso. A causa della scarsa frequenza con cui vengono somministrati i vaccini, la maggior parte delle persone non è protetta in caso di epidemia.

TULAREMIA O “FEBE DI CONIGLIO”

La tularemia o la febbre del coniglio sono causate da  Francisella tularensis  che è un batterio diffuso da zecche, mosche di cervo o contatto con animali infetti. Può anche essere diffuso respirando polvere contaminata o bevendo acqua contaminata [7].

• Segni / sintomi: febbre, polmonite grave, potenzialmente letale e infezione sistemica.
• Trattamento: la tularemia è difficile da diagnosticare e può essere facilmente confusa con altre malattie più comuni. Gli esami del sangue e le colture possono aiutare a confermare la diagnosi. Gli antibiotici usati per trattare la tularemia includono streptomicina, gentamicina, doxiciclina o ciprofloxacina. Il trattamento dura solitamente da 10 a 21 giorni. La streptomicina è il farmaco di scelta. La gentamicina è considerata un’alternativa accettabile. Le tetracicline sono un’alternativa agli aminoglicosidi per i pazienti che non sono così malati. Le tetracicline sono agenti statici e devono essere somministrate per almeno 14 giorni per evitare ricadute. La ciprofloxacina e altri fluorochinoloni non sono approvati dalla FDA per il trattamento della tularemia ma hanno dimostrato una buona efficacia.
• Guerra biologica – Basso tasso di mortalità se trattato. La malattia è causata dal   batterio Francisella tularensis attraverso il contatto con punture di insetti, pellicce, inalazione o ingestione di contaminati. Se armati, i batteri verrebbero probabilmente sospesi nell’aria per l’inalazione

FEBBRE EMORRAGICA VIRALE (virus di Marburg, Ebola, Lassa e Machupo)

Febbri emorragiche virali causate da un’infezione virale. Sono causati da cinque famiglie di virus RNA:  Arenaviridae, Bunyaviridae, Filoviridae, Flaviviridae e  Rhabdoviridae . La febbre e i disturbi emorragici caratterizzano tutti i tipi e tutti possono progredire in febbre alta, shock e morte [8].

• Segni / sintomi: febbre e sanguinamento, rossore al viso e al torace, petecchie, edema, ipotensione, malessere, dolore muscolare, nausea, vomito, mal di testa, progressione a più insufficienze d’organo e shock ipovolemico sotto forma di diatesi emorragica e compromissione circolatoria.
• Trattamento: non esiste una cura, il trattamento è di supporto.
• Guerra biologica: il virus Ebola è il più pericoloso, con tassi di mortalità che vanno dal 25% al ​​90%. I virus si diffondono nell’uomo attraverso una via respiratoria e esiste un potenziale di armamento e diffusione dell’aerosol.

Categoria B – Basso rischio

TOSSINA ABRINICA DALL’ABRUS PRECATORIUS (ROSARY PEAS) [9]

L’abrina è una toxalbumina tossica che si trova nei semi del pisello del rosario. È più tossico della ricina. L’abrina è una proteina che inibisce il ribosoma simile alla ricina.

• Segni / sintomi: i sintomi principali dipendono dalla via di esposizione e dalla dose. I sintomi compaiono tra ore o giorni dopo l’esposizione. I sintomi iniziali dell’inalazione possono manifestarsi entro 8-24 ore; e può essere fatale entro 36-72 ore. I sintomi includono tosse, febbre, dolore alla bocca, irritazione delle vie aeree, senso di costrizione toracica, diaforesi, edema polmonare, nausea, vomito, diarrea, crampi addominali, cianosi, sanguinamento gastrointestinale, ematuria e insufficienza respiratoria. Abrin come polvere o nebbia può causare arrossamento degli occhi, lacrimazione, emorragia retinica, disturbi della vista, cecità e portare a tossicità sistemica.
• Trattamento: di supporto in quanto non vi sono antidoto, ossigenoterapia, gestione delle vie aeree, ventilazione assistita, monitoraggio, fluidi per via endovenosa e sostituzione degli elettroliti. Per l’ingestione recente, entrambe le opzioni sono la somministrazione di carbone attivo e il lavaggio gastrico. Il lavaggio dell’occhio con soluzione salina aiuta a rimuovere l’abrina.
• Guerra biologica: Abrin è un ribosoma che inibisce la toxalbumina proteica tossica trovata nei semi del pisello del rosario o del pisello di jequirity,  Abrus precatorius . È circa 30 volte più tossico della ricina e ha il potenziale per essere armato.

BRUCELLOSI (SPECIE DI BRUCELLA)

La brucellosi è una zoonosi molto contagiosa che può essere contratta dal consumo di carne poco cotta, latte non pastorizzato o dal contatto con altre secrezioni. È anche noto come febbre mediterranea, febbre maltese o febbre undulante. La brucella è un piccolo batterio coccobacilli a forma di bastoncino gram-negativo, non motorio, non spore. È un parassita intracellulare facoltativo con conseguente malattia cronica.

• Segni / sintomi: febbre, sudorazione (il cattivo odore del fieno bagnato), artralgia, mialgia, dolore muscolare, sudorazione notturna, nausea, vomito, diarrea, diminuzione dell’appetito, perdita di peso, dolore addominale, costipazione, ingrossamento del fegato, infiammazione del fegato, ascesso epatico e milza ingrossata. Durata della malattia da alcune settimane a anni. Gli esami del sangue rivelano un basso livello di globuli rossi e globuli bianchi, un aumento degli enzimi epatici come l’aspartato aminotransferasi (AST) e l’alanina aminotransferasi (ALT) e dimostrano reazioni positive di rosa del Bengala e Huddleston. L’infezione da Brucella può causare artrite, spondilite, trombocitopenia, meningite, uveite, neurite ottica, endocardite e neurobrucellosi.
• Trattamento: tetraciclina, rifampicina, streptomicina e gentamicina sono efficaci se somministrati per diverse settimane quando i batteri si incubano all’interno delle cellule. Potrebbero essere necessari più antibiotici. Il trattamento gold standard è streptomicina 1 g per 14 giorni e doxiciclina orale 100 mg due volte al giorno per 45 giorni. Un altro regime è la doxiciclina più la rifampicina due volte al giorno per 6 settimane. Una terapia tripla di doxiciclina, con rifampicina e co-trimoxazole, è stata utilizzata con successo per il trattamento della neurobrucellosi.
• Guerra biologica: nelle aree endemiche, la vaccinazione viene utilizzata per ridurre l’incidenza dell’infezione. Brucella è stata armata da diversi paesi.

TOSSINA DI EPSILON DI  CLOSTRIDIUM PERFRINGENS

La tossina Epsilon è prodotta dal  Clostridium perfringens di  tipo B e D è una delle sostanze velenose più potenti conosciute. La tossina Epsilon si lega alle cellule endoteliali dei vasi capillari cerebrali prima di passare attraverso la barriera emato-encefalica.

• Segni / sintomi: negli umani lo sviluppo previsto dovrebbe durare dalle 6 alle 24 ore, una versione raffinata potrebbe agire più rapidamente, causerebbe rapidamente deviazioni di segni e sintomi neurologici e potrebbe provocare una morte improvvisa. Se armato, verrebbe probabilmente disperso per aerosol.
• Trattamento: sono stati fatti pochissimi progressi verso l’assemblaggio di un buon immunogeno umano contro  C. perfringens  o qualsiasi tipo di anti-tossina e, in caso di attacco terroristico, nessuna misura profilattica sarebbe probabilmente accessibile per essere utilizzata dal generale pubblico.
• Guerra biologica: la   tossina epsilon di C. perfringens potrebbe essere un’arma fatale da bioterrorismo. Se usato in modo efficace, questo agente potrebbe causare morbilità e mortalità importanti a causa della mancanza di misure terapeutiche o preventive come contromisure mediche.

BATTERI ALIMENTARI ( ESCHERICHIA COLI  O157: H7,  SALMONELLA ,  SHIGELLA)

La malattia di origine alimentare deriva solitamente da alimenti contaminati da batteri patogeni, virus o parassiti; o tossine come quelle che si trovano nei funghi velenosi. Il periodo di incubazione varia da ore a giorno a seconda dell’agente e della quantità di consumo.

• Segni / sintomi: nausea, vomito, diarrea, crampi addominali e grave disidratazione.
• Trattamento: di supporto con antibiotici per casi gravi.
• Guerra biologica: le infezioni create dal cibo consumato sono state un metodo di assassinio, assedio e terrorismo ormai consolidato. Il sistema alimentare è vulnerabile all’adulterazione e alla contaminazione. Il cibo è un veicolo naturale per i microbi patogeni e le tossine. Contaminazione di cibo e acqua per popolazioni target selezionate. I bioterroristi sarebbero in grado di interrompere la vita delle località contaminando l’approvvigionamento idrico o il cibo. Un focolaio di diarrea potrebbe chiudere scuole, forze di polizia, vigili del fuoco, portaerei o basi militari. Le scuole e le basi militari con le loro cucine centralizzate sono un obiettivo primario per un bioterrorismo alimentare. Le scuole sono una tale preoccupazione pubblica che qualsiasi atto ostile contro di loro può distruggere una comunità. I patogeni di origine alimentare sono un’arma “naturale”. L’uso di organismi come armi richiede l’opportunità di inserirli nel sistema alimentare in modo che siano vitali e virulenti. Tutto ciò che serve per trasformare il cibo in un’arma sono le informazioni microbiologiche di base e l’accesso al suolo, al letame e all’acqua non trattata.

GLANDERS ( BURKHOLDERIA MALLEI )

Le ghiandole sono una malattia infettiva che di solito colpisce asini, cavalli e muli, ma può essere contratta da gatti, cani, capre e umani. È causato dalla  Burkholderia mallei  da alimenti o acqua contaminati.

• Segni / sintomi: l’incubazione da 1 a 14 giorni, può causare setticemia, infezione polmonare e infezione localizzata acuta. Noduli e ascessi con ulcere nelle mucose e linfangite con suppurazione sono comuni. Aspettati febbre, brividi, sudorazione, malessere, mal di testa, nausea, vomito, diarrea, vertigini, mialgia, rash pustoloso, cellulite, cianosi, ittero, fotofobia e tachicardia. Possono svilupparsi epatomegalia e splenomegalia. Le infezioni diffuse spesso progrediscono in setticemia e l’insufficienza multiorgano è comune; la morte può avvenire rapidamente.
• Trattamento: utilizzare le precauzioni standard per prevenire la trasmissione da uomo a uomo. L’amoxicillina orale / il clavulanato, la doxiciclina o il trimetoprim / sulfametossazolo possono essere usati per 30 a 150 giorni a seconda del grado di infezione. Aggiungi streptomicina quando inizia il trattamento se la peste non può essere esclusa.
• Guerra biologica: a causa dell’elevato tasso di mortalità nell’uomo, è considerato un potenziale agente di guerra biologica.

MELIOIDOSI ( BURKHOLDERIA PSEUDOMALLEI )

La melioidosi è un’infezione causata dal Burkholderia pseudomallei gram-negativo   presente nel suolo e nell’acqua. È filogeneticamente correlato strettamente al  Burkholderia mallei  che causa le ghiandole. 

• Segni / sintomi: nella melioidosi acuta, il periodo di incubazione è compreso tra 1 e 21 giorni, ma può essere di decenni. È conosciuta come la “bomba a orologeria del Vietnam”. Esistono 4 tipi generali di infezione: localizzata, polmonare, ematica o disseminata. I pazienti presentano tipicamente febbre, tosse dolore toracico pleuritico, dolori ossei o articolari, con cellulite. Gli ascessi epatici intra-addominali, splenici o prostatici di solito non hanno dolore focale. Di conseguenza, è necessario eseguire un’ecografia o una tomografia computerizzata. Gli ascessi di B. pseudomallei possono avere una caratteristica architettura a “nido d’ape” o “formaggio svizzero” su CT. Gli ascessi parotidi si verificano tipicamente nei bambini tailandesi e gli ascessi prostatici si trovano nei maschi australiani. I fattori di rischio includono diabete, talassemia, uso di alcol o malattie renali. La melioidosi cronica si verifica quando i sintomi durano più di 2 mesi. La presentazione clinica della melioidosi cronica comprende infezioni cutanee croniche, nodulo polmonare cronico e polmonite. La melioidosi cronica imita da vicino la tubercolosi.
• Trattamento: la ceftazidima inizialmente endovenosa deve essere somministrata da 10 a 14 giorni. Sono anche attive la combinazione di meropenem, imipenem e cefoperazone-sulbactam. L’amoxicillina-clavulanato per via endovenosa può essere usato se nessuno dei quattro farmaci sopra elencati è disponibile. Si raccomanda un trattamento di eradicazione o di mantenimento con co-trimoxazolo e doxiciclina per 12-20 settimane per ridurre il tasso di recidiva. Il co-amoxiclav è un’alternativa per coloro che non sono in grado di assumere il co-trimoxazolo e la doxiciclina (ad es. Donne in gravidanza e bambini di età inferiore ai 12 anni), ma non è altrettanto efficace. Il drenaggio chirurgico è generalmente indicato per ascessi prostatici e parotidi e artrite settica.
• Guerra biologica: la melioidosi ha il potenziale per essere sviluppata come arma biologica. Senza antibiotici, il tasso di mortalità per forma setticemica supera il 90%. Con gli antibiotici appropriati, il tasso di mortalità è di circa il 10% per i casi non complicati, ma fino all’80% per i casi con sepsi.

PSITTACOSI ( CHLAMYDIA PSITTACI )

La psittacosi, la febbre dei pappagalli o l’ornitosi sono causate da  Chlamydia psittaci  e contratte da pappagalli infetti.

• Segni / sintomi – Periodo di incubazione di 5–19 giorni, che si presenta generalmente come polmonite atipica. Aspettati febbri alte prostranti, tosse, mal di testa con rigidità nucale, dolori articolari, diarrea, congiuntivite, sanguinamento dal naso e bassi livelli di globuli bianchi. Possono svilupparsi macchie di rosa (macchie di Horder). La splenomegalia è comune verso la fine della prima settimana. La diagnosi deve essere sospettata in caso di infezione respiratoria associata a splenomegalia e / o epistassi.
• Trattamento: l’infezione è trattata con tetraciclina o cloramfenicolo. Per il trattamento iniziale dei pazienti malati, la doxiciclina iclato può essere somministrata per via endovenosa. La remissione è di solito evidente entro 48-72 ore, ma il trattamento deve continuare per almeno 10-14 giorni dopo la riduzione della febbre.
• Guerra biologica: la psittacosi è stata considerata come una possibile arma biologica.

Q FEVER (COXIELLA BURNETII)

La coxiella burnetii provoca la febbre Q. I batteri si trovano in bovini, capre, pecore, gatti e cani. L’infezione si verifica per inalazione da una variante simile a una spora e contatto con feci, latte, sperma e urina di animali infetti. La malattia può anche essere trasmessa da zecche. Il batterio è un parassita intracellulare obbligatorio.

• Segni / sintomi: l’incubazione è in genere da 2 a 3 settimane. Aspettati sintomi simil-influenzali con febbre, malessere, sudore, mal di testa, dolori muscolari, dolori articolari, perdita di appetito, problemi respiratori superiori, tosse secca, dolore pleuritico, brividi, confusione, nausea, vomito e diarrea. Può progredire in polmonite atipica con sindrome da distress respiratorio acuto potenzialmente letale. Può causare epatite granulomatosa, che può essere asintomatica o causare ingrossamento del fegato e dolore nel quadrante superiore destro dell’addome. La vasculite retinica è una manifestazione rara. La forma cronica può causare endocardite mesi o anni dopo.
• Trattamento: gli antibiotici includono doxiciclina, tetraciclina, cloramfenicolo, ciprofloxacina, ofloxacina e idrossiclorochina. La febbre Q cronica può richiedere fino a quattro anni di trattamento con doxiciclina e chinoloni o doxiciclina con idrossiclorochina.
• Guerra biologica:  C. burnetii  è stato sviluppato come un’arma biologica. Può essere contagioso ed è stabile negli aerosol in una vasta gamma di temperature. I microrganismi febbre Q possono sopravvivere su superfici fino a 60 giorni. È considerato un buon agente perché il suo ID50 è considerato uno, il che lo rende il più basso noto di qualsiasi tossina biologica.

Ricino, Ricinus communis (ricino)

La ricina è una lectina tossica prodotta dalla pianta di olio di ricino e trovata nei semi. Una dose delle dimensioni di alcuni chicchi di sale da cucina può uccidere un essere umano. Il LD 50 è di circa 22 microgrammi per chilogrammo di peso corporeo. L’iniezione o l’inalazione è più tossica dell’ingestione orale.

• Segni / sintomi: tossico se inalato, iniettato o ingerito. Provoca dolore addominale, tosse, diarrea, febbre, nausea, polmonite necrotizzante, edema polmonare, shock, tracheobronchite, vomito e debolezza.
• Trattamento: lavaggio al carbone e cure di supporto.
• Guerra biologica: diversi paesi hanno considerato o tentato di armare la ricina. Data l’estrema tossicità di ricin, è interessante notare che la produzione della tossina è piuttosto difficile da limitare. La pianta di semi di ricino da cui deriva la ricina è un ornamentale comune e può essere coltivata a casa senza particolari cure.

STAPHYLOCOCCUS AUREUS  (Enterotossina Tipo B)

S. aureus  è un batterio gram-positivo che si trova frequentemente nella flora del naso, delle vie respiratorie e della pelle. È una causa comune di ascessi, intossicazione alimentare, infezioni respiratorie e sinusite. I ceppi patogeni producono fattori di virulenza come le tossine proteiche e le proteine ​​della superficie cellulare che si legano e inattivano gli anticorpi. S. aureus resistente alla meticillina resistente agli antibiotici   (MRSA) è un problema mondiale.

• Segni / sintomi: Enterotossina prodotta dallo Staphylococcus aureus gram-positivo che causa grave diarrea, nausea e crampi intestinali entro poche ore dall’ingestione. La gastroenterite si verifica perché è un superantigene, causando il rilascio da parte del sistema immunitario di grandi citochine che portano a un’infiammazione significativa che può provocare una sindrome da shock tossico con febbre alta, ipotensione, vertigini, eruzione cutanea e desquamazione della pelle.
• Trattamento: antibiotici come oxacillina, cefazolina, clindamicina, vancomicina o linezolid con terapia di supporto.
• Guerra biologica: è possibile che l’enterotossina di tipo B possa essere armata.

TYPHUS ( RICKETTSIA PROWAZEKII )

Il tifo, noto anche come febbre tifo, è causato da  Rickettsia prowazekii  che è diffuso dai pidocchi del corpo e dall’Orientia tsutsugamushi, diffuso da chiggers e dal tifo murino, a causa del tifo  Rickettsia  diffuso dalle pulci.

• Segni / sintomi: comparsa improvvisa di febbre con sintomi simil-influenzali da 1 a 2 settimane dopo l’infezione. Una volta che i sintomi sono iniziati, da cinque a nove giorni dopo un’eruzione cutanea in genere inizia sul tronco e si diffonde alle estremità risparmiando il viso, i palmi delle mani e le piante dei piedi. I segni di meningoencefalite iniziano con l’eruzione cutanea e continuano con lo sviluppo di fotofobia, delirio o coma. I casi non trattati sono spesso fatali.
• Trattamento: senza trattamento, la morte può verificarsi tra il 10% e il 60% dei pazienti con tifo epidemico, con pazienti di età superiore ai 60 anni con il più alto rischio di morte. La morte è rara se vengono fornite doxiciclina e cure di supporto.
• Guerra biologica:  Rickettsia prowazekii  è altamente contagioso, ma non può essere trasmesso da persona a persona. Numerosi paesi l’hanno considerata una potenziale arma biologica.

ENCEFALITE VIRALE (ENCEFALITE EQUINA VENEZUELANA, ENCEFALITE EQUINA ORIENTALE, ENCEFALITE OCCIDENTALE OCCIDENTALE)

L’encefalite è un’infiammazione acuta del cervello causata da un’infezione virale o dal sistema immunitario che attacca erroneamente il tessuto cerebrale. L’encefalite si riferisce a un processo infiammatorio acuto, diffuso. Mentre la meningite è un’infezione delle meningi, può verificarsi una meningoencefalite combinata. Un’infezione da un virus è la causa più comune di encefalite.

• Segni / sintomi: patogeno virale tipicamente trasmesso dalle zanzare che causa disturbi progressivi del sistema nervoso centrale. I pazienti presentano sintomi simil-influenzali, come febbre alta e mal di testa. Le persone con sistema immunitario indebolito, i giovani e gli anziani possono ammalarsi gravemente e morire. La diagnosi di encefalite è difficile perché molti dei sintomi sono condivisi con altre malattie. Le conferme possono richiedere un campione di liquido spinale cerebrale o tessuto cerebrale sebbene le scansioni TC e la risonanza magnetica siano utilizzate per rilevare l’encefalite.
• Trattamento: di supporto
• Guerra biologica: molti paesi hanno preso in considerazione l’idea di armare questi virus.

MINACCE DI RIFORNIMENTO DELL’ACQUA (VIBRIO CHOLERAE, CRYPTOSPORIDIUM PARVUM)

L’approvvigionamento idrico e le strutture per il trattamento delle acque sono un possibile obiettivo per i terroristi.

• Segni / sintomi: L’ingestione di agenti nati dall’acqua porta in genere a nausea, vomito e diarrea.
• Trattamento: dipende dal patogeno. La maggior parte sono di supporto, ma gli antibiotici possono abbreviare il corso.
• Guerra biologica: gli agenti rilasciati nella riserva idrica sono una potenziale arma biologica.

Categoria C [9]

Gli agenti di categoria C sono agenti patogeni emergenti che potrebbero essere progettati per la diffusione di massa a causa della loro disponibilità, facilità di produzione e diffusione, tasso di mortalità e capacità di causare un notevole impatto sulla salute.

H1N1 INFLUENZA

Il virus dell’influenza A (H1N1) è un sottotipo di influenza A e una causa comune dell’influenza umana. È un ortomixovirus che contiene emoagglutinina e neuraminidasi. L’emoagglutinina provoca l’aggregazione dei globuli rossi. La neuraminidasi è un enzima glicosidico idrolasi che sposta le particelle del virus attraverso la cellula infetta.

• Segni / sintomi: malattia simil-influenzale con brividi, febbre, mal di gola, dolori muscolari, mal di testa, tosse, debolezza e disagio generale. Il tempo di isolamento raccomandato è di cinque giorni.
• Trattamento: di supporto.
• Guerra biologica: a causa dell’alta virulenza e della rapida distribuzione nella comunità, è possibile che possa essere armato.

HANTAVIRUS

Gli hantavirus o gli ortohantavirus sono virus a RNA a senso negativo avvolti a singolo filamento all’interno della   famiglia Hantaviridae dell’ordine di Bunyavirales. Questi virus hanno il potenziale per uccidere gli umani. Gli esseri umani vengono infettati dal contatto con feci di roditori, saliva o urina.

• Segni / sintomi: la febbre emorragica con sindrome renale è causata da hantavirus. Nella febbre emorragica indotta da hantavirus, il tempo di incubazione è da 2 a 4 settimane. La gravità dei sintomi dipende dalla carica virale. La sindrome polmonare da hantavirus è una malattia polmonare spesso fatale. I sintomi prodromici comprendono sintomi simil-influenzali come febbre, tosse, dolore muscolare, mal di testa e letargia. È caratterizzato da mancanza di respiro con edema polmonare in rapida evoluzione che è spesso fatale nonostante la ventilazione meccanica.
• Trattamento: trattamento di supporto con ossigeno e ventilazione meccanica durante la fase polmonare acuta. Anche la somministrazione di anticorpi neutralizzanti nell’uomo durante le fasi acute dell’Hantavirus potrebbe rivelarsi efficace.
• Guerra biologica: la febbre emorragica di Hantavirus non ha mostrato di trasferirsi da persona a persona. La trasmissione avviene tramite escrementi di roditori aerosolizzati verso l’uomo e in ambito ospedaliero la trasmissione sarebbe improbabile con precauzioni universali. È possibile che potrebbe essere armato.

HIV / AIDS

Il virus dell’immunodeficienza umana e la sindrome da immunodeficienza acquisita sono condizioni causate dall’infezione da virus dell’immunodeficienza umana.

• Segni / sintomi: la sieroconversione acuta si manifesta come una malattia simil-influenzale, con febbre, malessere e un’eruzione cutanea generalizzata. La fase asintomatica è generalmente benigna. La linfoadenopatia generalizzata è comune e può essere un sintomo di presentazione.
• Trattamento: dipende dallo stadio della malattia e da eventuali infezioni opportunistiche concomitanti. In generale, l’obiettivo del trattamento è prevenire il deterioramento del sistema immunitario mediante terapia antiretrovirale (HAART). Inoltre, è indicata la profilassi per specifiche infezioni opportunistiche.

NIPAH VIRUS

L’infezione da virus Nipah (NiV) è una zoonosi che provoca gravi malattie nell’uomo. L’ospite naturale del virus è il pipistrello della   famiglia Pteropodidae ,   genere Pteropus . Anche la trasmissione da uomo a uomo è stata documentata. L’infezione da NiV nell’uomo ha una serie di presentazioni cliniche, dall’infezione asintomatica alla sindrome respiratoria acuta e all’encefalite.

• Segni / sintomi: tosse, febbre, mal di testa, sonnolenza, dolore addominale, nausea, vomito, debolezza, difficoltà a deglutire, visione offuscata, convulsioni e circa il 60% diventano in coma e necessitano di ventilazione meccanica. I pazienti con malattia grave possono sviluppare ipertensione, tachicardia e una temperatura molto elevata.
• Trattamento: misure di supporto in quanto non esiste un trattamento definitivo. La ribavirina può aiutare.
• Arma biologica: la trasmissione può essere una trasmissione da uomo a uomo. Il serbatoio è pipistrelli della frutta Pteropid, Pteropus vampyrus (grande volpe volante) e Pteropus hypomelanus (piccola volpe volante), trovato in Malesia. Si ritiene che la trasmissione del virus Nipah dalle volpi volanti ai suini sia dovuta alla crescente sovrapposizione tra habitat di pipistrelli e allevamenti di suini. È possibile che potrebbe essere armato.

SARS

La sindrome respiratoria acuta grave (SARS) è una malattia respiratoria virale zoonotica causata dal coronavirus della SARS.

• Segni / sintomi: febbre alta, dolori muscolari, diarrea e tosse secca. Passa spesso alla polmonite.
• Trattamento: terapia di supporto con ossigeno e ventilazione. I farmaci antivirali e gli steroidi possono ridurre il gonfiore polmonare.
• Arma biologica: la diffusione avviene per stretto contatto da persona a persona. Si pensa che il virus che causa la SARS sia trasmesso da goccioline respiratorie prodotte quando una persona infetta tossisce o starnutisce. A causa della sua elevata infettività, è possibile che possa essere armato.

ARMI CHIMICHE

Un’arma chimica è una munizione specializzata che utilizza sostanze chimiche formulate per causare danni o morte. Le armi chimiche sono classificate come armi di distruzione di massa e sono distinte dalle armi nucleari, biologiche e radiologiche. Le armi chimiche possono essere disperse in forme gassose, liquide e solide.

• Gli agenti chimici letali e le munizioni sono volatili e costituiscono una classe di armi chimiche pericolose che sono state accumulate da molte nazioni.
• Gli agenti unitari sono efficaci da soli e non richiedono la miscelazione con altri agenti. I più pericolosi di questi sono agenti nervosi (GA, GB, GD e VX) e agenti vescicanti (blister), che includono senape di zolfo come H, HT e HD. Sono tutti liquidi a temperatura ambiente normale ma diventano gassosi quando rilasciati.

Ai sensi della Convenzione sulle armi chimiche, esiste un divieto mondiale sulla produzione, lo stoccaggio e l’uso di armi chimiche. Tuttavia, esistono grandi scorte di armi chimiche, di solito giustificate come precauzione contro un aggressore.

Tipi di agenti chimici [10]

BLISTER: senape distillata, senape gassosa, lewisite, senape / lewisite, senape / T, senape azotata, ossido di fosgene e senape di zolfo

Un agente blister o un vescicante è chiamato per la sua capacità di causare gravi bolle d’acqua dolorose chimiche sui corpi delle persone colpite. I Vesicanti hanno potenziali usi medici tra cui la rimozione della verruca, ma sono fatali se vengono ingerite piccole quantità.

• Segni / sintomi: bruciore, prurito, nausea, vomito, respiro corto, edema polmonare, lacrimazione e desquamazione delle vie aeree superiori.
• Trattamento: senape senza antidoto, lewisite – British Anti-Lewisite e terapia di supporto.
• Altro: i Vesicanti sono sostanze chimiche oleose reattive che si combinano con DNA e proteine ​​per causare cambiamenti cellulari entro pochi minuti o ore dopo l’esposizione. Odore di aglio, cipolla o senape.

SANGUE: cloruro di cianogeno, acido cianidrico

Un agente chimico del sangue è un composto tossico che colpisce il corpo essendo assorbito nel sangue. Sono tossine ad azione rapida, altamente letali, che sono tipicamente gas incolori volatili con un leggero odore. Di solito sono a base di arsenico o cianuro.

• Segni / sintomi: convulsioni, cianosi, affaticamento, mal di testa, iperventilazione, ipotensione, vertigini, perdita di coscienza, acidosi metabolica, palpitazioni, nausea, vomito e morte in 1-20 minuti.
• Trattamento: 100% O2, iniezione di tiosolfato di sodio – 12,5 g / 50 mL (2 flaconcini), nitrato di sodio – 300 mg / 10 mL (2 ampolle), inalante di nitrito di amile 0,3 mL (12 ampolle) e idrossicobalamina 5 g

AGENTI DI COTTURA: cloro, cloropicrina, ossidi di azoto, fosgene e anidride solforosa

Gli agenti chimici che attaccano il tessuto polmonare, causando principalmente edema polmonare, sono classificati come agenti che danneggiano i polmoni o che soffocano.

• Segni / sintomi: oppressione toracica, irritazione cutanea, laringospasmo, irritazione delle mucose, edema polmonare, respiro corto e respiro sibilante
• Trattamento: Gestire le secrezioni, l’ossigeno, l’intubare e trattare l’edema polmonare con PEEP per mantenere la pO2 superiore a 60 mm Hg. Steroidi ad alte dosi per il trattamento dell’edema polmonare per l’ossido di azoto.

INCAPACITAZIONE: BZ, CS, CN e LSD

Un agente di incapacità che produce effetti fisiologici o mentali temporanei che renderanno le persone incapaci di svolgere le loro funzioni.

• Segni / sintomi: confusione, vertigini, secchezza delle fauci, ipertensione, naso che cola, respiro corto, ustioni cutanee, sudorazione, tachicardia e tremori
• Trattamento: lavare gli occhi e la pelle, trattare in modo sintomatico

NERVE: pesticidi organici, sarin, soman e tabun

Gli agenti nervosi sono sostanze chimiche organiche (organofosfati) che interrompono i messaggi di trasferimento nervoso agli organi bloccando l’acetilcolinesterasi, un enzima che catalizza la decomposizione dell’acetilcolina. Gli agenti nervosi sono facilmente vaporizzati e possono entrare attraverso il sistema respiratorio. La pelle può anche assorbirli. Per proteggere l’esposizione è necessaria una tuta completa.

• Segni / sintomi: costrizione bronchiale, crampi, diarrea, dispnea, aumento delle secrezioni, miosi, arresto respiratorio, sudorazione, tremori, convulsioni, paralisi e perdita di coscienza.
• Trattamento: atropina ogni 5-10 minuti fino all’arresto delle secrezioni; 2-PAM CL fino a 3 iniezioni in pochi minuti, se possibile.
• Altro: il kit Military Mark I è spesso disponibile ed è precaricato con 2 mg di atropina e 600 mg di 2-PAM CL

Microbiologia e patogenesi della peste

L’agente

Caratteristiche generali

Y. pestis  è un coccobacillo Gram-negativo, microaerofilo, pleomorfo (1,0-2,0 μm × 0,5 μm) appartenente alla famiglia delle Enterobacteriacae (Perry e Fetherston, 1997). Negli strisci diretti,  Y. pestis si  presenta come singole cellule o brevi catene di cellule, che appaiono tipicamente come bacilli grassottelli che presentano un aspetto di colorazione bipolare (spilla di sicurezza chiusa) quando trattati con Wayson, Giemsa o Wright.

Il bacillo non è moto e non sporula. Non fermenta il lattosio ed è catalasi positivo, ureasi, ossidasi e indolo negativi. Y. pestis  è relativamente non reattivo e i sistemi biochimici automatizzati possono portare a identificazioni errate se non programmati correttamente (Wilmoth  et al. , 1996).

La crescita si verifica in una varietà di terreni a una vasta gamma di temperature (4–40 ° C; ottimale 28-37 ° C) e valori di pH (5,0-9,6; ottimale 6,8-7,6). Tuttavia,  Y. pestis è  cresciuto a 28-30 ° C e con un pH superiore a 7,2 è più stabile in condizioni naturali e in forma di aerosol (K. Alibek, comunicazione personale). Y. pestis  è una coltura relativamente lenta in crescita, con colonie appuntite solitamente visibili dopo 24 ore di crescita a 28 ° C su agar sangue di pecora e successivamente su agar MacConkey.

Le colonie sono sollevate e di aspetto opalescente, sviluppando una superficie martellata apparente in rame e bordi irregolari man mano che crescono. Nella cultura del brodo, un modello di crescita di stalattiti si verifica lungo i lati della nave e si deposita sul fondo in grumi se disturbato.

Quasi tutti i  ceppi di Y. pestis presenti in natura  sono stati trovati sensibili in vitro a tetracicline, cloramfenicolo, sulfonamidi, aminoglicosidi e fluorochinoloni (Frean  et al. , 1996, 2003; Smith  et al. , 1995).

Raramente, gli isolati provenienti da diverse aree del mondo hanno mostrato una suscettibilità incompleta a uno o più antimicrobici raccomandati per il trattamento della peste (Rasoamanana  et al. , 1989); questi si sono verificati in casi isolati, non sono stati seguiti da un’emergenza più ampia riconosciuta di questi ceppi e non hanno richiesto modifiche dei protocolli standard per il trattamento e il controllo.

Tuttavia, una preoccupazione maggiore fu l’identificazione nel 1995 di un ceppo di  Y. pestis  da un paziente del Madagascar che era moltiplicato per i principali antimicrobici raccomandati usati nel trattamento della peste, e la resistenza era mediata dal plasmide e trasferibile (Galimand  et al. , 1997).

Questa scoperta ha suscitato un intenso monitoraggio dei pazienti e dell’ambiente (Dennis and Hughes, 1997), che fortunatamente non hanno portato all’identificazione di altri ceppi di questo tipo in Madagascar o altrove.

Genetica molecolare

Confronti di sequenziamento genico di molteplici ceppi di  Y. pestis, Y. pseudotuberculosis e  Y. enterocolitica  mostrano che  Y. pestis , un organismo trasmesso dal sangue, solo recentemente (1.500-20.000 anni fa) si è evoluto da  Y. pseudotuberculosis , un patogeno enterico ( Achtman et al.1999).

La decodifica dell’intero genoma di  Y. pestis  (costituito da cromosoma da 4,65 Mb e tre plasmidi di 96,2 kb, 70,3 kb e 9,6 kb) ha rivelato che l’evoluzione di Y.  pestis è  stata resa possibile dall’acquisizione di determinanti di virulenza adatti all’invasione sistemica di ospiti di mammifero e replicazione nella pulce, e per inattivazione dei geni necessari per la sopravvivenza enterica (Parkhill  et al. , 2001).

Questi studi genomici suggeriscono che  Y. pestis  è un patogeno che ha subito un flusso genetico su larga scala e fornisce una visione unica di come si evolvono i nuovi e altamente virulenti agenti patogeni. Sono  stati identificati tre biovari classici di  Y. pestis , tra cui biovar Antiqua, Medievalis e Orientalis, collegati rispettivamente alle tre pandemie storiche.

I risultati della tipizzazione mediante analisi del polimorfismo a lunghezza di frammento di restrizione dei geni di rRNA (ribotyping) supportano queste distinzioni e hanno mostrato riarrangiamenti cromosomici nel biotipo di Orientalis che si sono verificati dopo la sua diffusione in tutto il mondo circa 100 anni fa (Guiyoule  et al. , 1994). Ulteriori studi sui polimorfismi mostrano una notevole plasticità del genoma, anche all’interno di ceppi di un’area geografica (Guiyoule  et al. , 1997; Radnedge  et al. , 2002).

Patogenicità di  Y. pestis

Fattori di virulenza

Y. pestis  è tra i batteri più patogeni conosciuti. Sebbene sia un patogeno intracellulare facoltativo che normalmente cresce in ambienti extracellulari, la virulenza dipende in parte dall’invasione e dalla moltiplicazione all’interno delle cellule, compresi i fagociti che trasportano il batterio nelle fasi iniziali dell’infezione (Hinnebusch, 1997; Perry e Fetherston, 1997). Sia i prodotti genici con codifica cromosomica che plasmidi sono associati all’adattabilità ai suoi vari ospiti e alla virulenza (Carniel, 2003; Hinnebusch, 1997; Hinnebusch  et al. , 2002; Koornhof  et al. , 1999; Perry e Fetherston, 1997; Smego  et al. , 1999).

I geni cromosomici di  Y. pestis  esprimono una potente endotossina lipopolisaccaridica e un fattore che controlla l’assorbimento del ferro esogeneo. Dei tre principali plasmidi, il plasmide pes-ticin ( pst ) (~ 9.5 kb) ha geni che codificano per un attivatore del plasminogeno (Pla) e una batteriocina o pesticina (Pst).

La bassa risposta del calcio o   plasmide Lcr (~ 70 kb), che è condivisa con altre yersiniae, codifica i prodotti che attivano gli antigeni V e W e le proteine ​​della superficie esterna (Yops) in condizioni di calcio basso.

L’   operone caf del   plasmide pFra (Tox) (~ 110 kb) codifica l’antigene della busta della glicoproteina F1 (Caf1) e una tossina murina (Ymt) unica di  Y. pestis.  L’antigene F1 viene prodotto solo quando  Y. pestis  cresce a 30 ° C o più; i ceppi che esprimono l’antigene F1 sono in grado di resistere alla fagocitosi in assenza di anticorpi opsonizzanti. In sintesi,   si ritiene che i fattori di virulenza di Y. pestis mediano le seguenti risposte tra l’organismo invasore e l’ospite umano:

• L’endotossina lipopolisaccaridica attiva il complemento e innesca il rilascio di chinine e altri mediatori proinfiammatori;
• La molecola di accumulo di hemin mediata cromosomicamente (Hms) migliora la   sopravvivenza di Y. pestis nei fagociti e facilita l’assorbimento del bacillo nelle cellule eucariotiche;
• Un altro prodotto codificato cromosomicamente, l’antigene pH 6 (Psa), inibisce la   fagocitosi di Y. pestis ;
• L’attivatore del plasminogeno (Pla) è una proteasi a singola superficie che degrada la fibrina e altre proteine ​​extracellulari, facilitando la diffusione sistemica di  Y. pestis ;
• Gli antigeni V e W bloccano la fagocitosi di  Y. pestis e l’antigene V promuove la sopravvivenza di  Y. pestis  nei macrofagi;
• Gli yops espressi dal plasmide da 70 kb inibiscono la fagocitosi e l’aggregazione piastrinica e bloccano un’efficace risposta infiammatoria;
• L’antigene del polipeptide F1 17-kDa associato a plasmidi da 110 kb (prodotto in modo ottimale a 37 ° C) è antifagocitario e provoca anche una forte risposta immunitaria umorale.

Sono stati identificati diversi fattori che sono espressi in modo selettivo da  Y. pestis nell’intestino delle pulci. Ad esempio, i prodotti del locus di stoccaggio dell’emine ( hms ) espressi a <30 ° C consentono ai batteri di formare blocchi dell’intestino delle pulci necessari per una trasmissione efficiente. L’espressione nell’intestino della tossina murina (recentemente identificata come fosfolipidasi D) protegge l’  Y. pestis  dalla digestione citotossica dei prodotti del plasma sanguigno (Perry, 2003).

Patologia dell’infezione

La virulenza di Y. pestis è espressa in un ampio spettro di malattie che riflettono il portale di ingresso dei patogeni e i sistemi di organi interessati (Butler, 1972, 1983; Crook and Tempest, 1992; Dennis and Gage, 2004; Dennis and Meier, 1997 ; Hull  et al. , 1987; Welty  et al. , 1985; Wu, 1926).

Gli organismi della peste inoculati attraverso la pelle o le mucose vengono in genere trasportati all’interno di vasi linfatici verso nodi afferenti e regionali, dove si moltiplicano. Nelle prime fasi dell’infezione, i nodi interessati mostrano congestione vascolare, edema e minimi infiltrati infiammatori o lesioni vascolari; in seguito, tuttavia, i nodi possono contenere un numero enorme di organismi infettivi della peste e dimostrare rotture vascolari, necrosi emorragica e infiltrazione da parte dei leucociti neutrofili.

Questi nodi interessati (bubboni) sono in genere circondati da una raccolta di liquido sieroso, spesso macchiato di sangue. Quando sono coinvolti diversi linfonodi adiacenti, può risultare una massa paludosa ed edematosa. In fasi successive, possono verificarsi formazione di ascessi e rottura spontanea di bubboni.

Y. pestis  può invadere e causare malattie in quasi tutti gli organi e l’infezione non trattata di solito provoca una distruzione dei tessuti diffusa e massiccia. Miocardite interstiziale diffusa con dilatazione cardiaca, necrosi multifocale del fegato, necrosi emorragica diffusa della milza e dei linfonodi coinvolti e trombi fibrinici nei glomeruli renali si trovano comunemente in casi fatali (Butler, 1972; Dennis and Meier, 1997; Finegold, 1968 ).

Polmonite, pleurite e meningite si verificano meno frequentemente. Gli ascessi possono formarsi negli organi colpiti. La coagulazione intravascolare disseminata (DIC) è associata alla generazione di microtrombi, trombocitopenia, necrosi e sanguinamento nei tessuti interessati (Butler, 1972).

Petecchie ed ecchimosi compaiono comunemente nella pelle e sulle superfici mucose e sierose. Ischemia e cancrena delle parti acrale, come dita e dita dei piedi, possono verificarsi nelle fasi avanzate di questo processo (Dennis e Meier, 1997; Pollitzer, 1954; Wu, 1926).

La polmonite primaria della peste derivante dall’inalazione di particelle respiratorie infettive di solito inizia come un processo lobulare e poi si estende per confluenza, diventando lobare e quindi multilobare. Tipicamente, gli organismi della peste sono numerosi negli alveoli e nelle secrezioni polmonari.

La polmonite secondaria della peste derivante dalla semina ematogena dei polmoni può iniziare più diffusamente come processo interstiziale. In casi non trattati di polmonite primaria e secondaria, la malattia progredisce fino a diffondere congestione polmonare, necrosi emorofagica del parenchima polmonare e infiltrazione da leucociti neutrofili (Wu, 1926). Nelle fasi avanzate non trattate, le alveole sono riempite di liquido contenente un numero enorme di bacilli della peste.

Spettro clinico

Piaga bubbonica

La peste bubbonica è caratterizzata dallo sviluppo di uno o più linfonodi ingrossati, teneri e infiammati chiamati  bubbi , dal greco  bubbone , che significa inguine. La peste bubbonica ha un normale periodo di incubazione di 2-6 giorni, a volte più lungo.

In genere, la peste bubbonica è preannunciata dall’improvvisa comparsa di brividi, febbre che sale entro 38,4 ° C (38 ° C) o più, accompagnata da mal di testa, mialgie, artralgie e una profonda letargia. Presto, di solito entro poche ore dall’esordio dei sintomi, si verificano gonfiore, dolorabilità e dolore in uno o più linfonodi regionali prossimali al portale di entrata.

I gruppi femorali e inguinali dei nodi sono più frequentemente coinvolti, i nodi ascellari e cervicali meno frequentemente, variando con il sito di inoculazione. I bubboni si verificano in un singolo sito in circa il 90% dei casi; a volte, può essere interessato più di un gruppo di ghiandole regionali e la diffusione batteremica può provocare una linfoadenopatia generalizzata.

In genere, il paziente protegge dalla palpazione e limita il movimento, la pressione e l’allungamento attorno al bubo. Il tessuto circostante diventa spesso edematoso, a volte marcatamente; e la pelle sovrastante è tipicamente arrossata, calda, tesa e talvolta desquamata.

Il bubbone della peste differisce dalla linfoadenite della maggior parte delle altre cause per la sua rapida insorgenza, estrema tenerezza, edema circostante, segni associati di tossiemia e solita assenza di cellulite o evidente linfangite ascendente. L’ispezione della pelle che circonda il bubo o distale ad esso può rivelare il sito di inoculazione batterica contrassegnato da una piccola papula, pustola, crosta o ulcera (phlyctenule).

Occasionalmente si verifica una grande lesione furuncolare nel sito di entrata, che provoca un’ulcera che può essere coperta da un’escara (Figura 2.1). Le manifestazioni in una serie di 40 pazienti vietnamiti di peste bubbonica erano le seguenti (Butler, 1972):

• Febbre (100%; media di 39,4 ° C in 32 pazienti)
• Bubo (100%): inguine (88%); axilla (15%); cervicale (5%); ed epitrochlear (3%)
• Mal di testa (85%)
• Prostrazione (75%)
• Brividi (40%)
• Anoressia (33%)
• Vomito (25%)
• Tosse (25%)
• Eruzione cutanea, comprese petecchie, porpora ed eruzioni papulari (23%)
• Dolore addominale (18%)
• Dolore toracico (13%)

La funzione cerebrale alterata – manifestata come letargia, confusione, delirio, convulsioni – era anche comune nei pazienti della serie Vietnam.

Se trattata con un agente antimicrobico appropriato, la peste senza complicazioni risponde rapidamente, con risoluzione della febbre e altre manifestazioni sistemiche nell’arco di 2-5 giorni.

I bubboni rimangono spesso ingrossati e teneri per una settimana o più dopo l’inizio del trattamento, e raramente diventano purulenti e fluttuanti e possono richiedere incisione e drenaggio.

Non trattati, possono rompersi e drenare spontaneamente. Senza un efficace trattamento antimicrobico, i pazienti affetti da peste bubbonica in genere diventano sempre più tossici, con febbre, tachicardia, letargia che portano a prostrazione, agitazione e confusione e, occasionalmente, convulsioni e delirio.

Nell’era preantibiotica, il rapporto di mortalità del caso per la peste bubbonica era maggiore del 50% e ora è di circa il 5%. Forme lievi di peste bubbonica, chiamate pestis minor, sono state descritte in Sud America e altrove; in questi casi, i pazienti sono ambulatoriali e solo lievemente febbrili e hanno bubboni subacuti (Legters  et al. , 1970).

L’epidemiologia e la fisiopatologia di questi casi lievi sono scarsamente descritte e la sindrome è stata attribuita alla tolleranza immunologica piuttosto che a una minore virulenza dei ceppi infetti.

Vi sono prove da studi sierologici in aree endemiche che  si verificano infezioni subcliniche da  Y. pestis nelle popolazioni endemiche (Ratsitorahina  et al. , 2000a, 2000b).

Differenti possibilità diagnostiche per la peste bubbonica comprendono adenite streptococcica o stafilococcica, tularemia, malattia da graffio di gatto, infezione da micobatteri, linfoadenite filare-acuta acuta, aspergillosi e altre condizioni fungine, chancroid e altre malattie a trasmissione sessuale che causano linfoadenite regionale e ernia inguinale strangolata.

Peste setticemica

La sepsi della peste si manifesta come endotossemia rapidamente progressiva e travolgente (Butler  et al. , 1976; Hull  et al. , 1987). La sepsi della peste in assenza di segni di infezione localizzata, come un bubo, è definita peste settica primaria.

Può derivare dall’ingresso diretto di  Y. pestis  attraverso la pelle rotta o le mucose o dal morso di una pulce infettiva. La peste settica secondaria può verificarsi nel corso della peste bubbonica o polmonare quando vengono violate le difese linfatiche o polmonari e il bacillo della peste entra e si moltiplica nel flusso sanguigno.

La batteriemia è comune in tutte le forme di peste; la setticemia è meno comune ed è immediatamente pericolosa per la vita. Spesso non viene fatta una diagnosi di sepsi primaria della peste fino a quando i risultati dell’emocoltura non vengono comunicati dal laboratorio, poiché c’è poco da distinguere clinicamente la sepsi della peste dalle altre cause di sepsi.

Occasionalmente, gli organismi della peste sono visibili nelle macchie di sangue periferico colorate, indicando una prognosi sfavorevole (Butler  et al. , 1976; Hull  et al. , 1987; Mann  et al. , 1984). La diagnosi clinica della sepsi della peste può essere oscurata da importanti sintomi gastrointestinali, come nausea, vomito, diarrea e dolore addominale (Hull  et al. , 1986).

Se non trattata in anticipo con antibiotici appropriati e cure di supporto aggressive, la peste settica è generalmente fulminante e fatale. Petecchie, ecchimosi, sanguinamento da ferite da puntura e orifizi, e successiva ischemia e cancrena delle parti acrale sono alcune manifestazioni di DIC (Figura 2.2).

L’ipotensione refrattaria, l’arresto renale, lo stupore e altri segni di shock sono eventi preterminali. La sindrome da distress respiratorio acuto, che può verificarsi in qualsiasi stadio della peste settica, può essere confusa con altre condizioni, come la sindrome polmonare hantavirus.

Presentare manifestazioni di peste setticemica in una serie di 18 pazienti nel New Mexico (Hull et al., 1987) includono:

• Febbre (100%); temperatura media 38,5 ° C, intervallo 35,4-40,4 ° C
• Qualsiasi sintomo gastrointestinale (72%)
• Brividi (61%)
• Vomito (50%)
• Nausea (44%)
• Mal di testa (44%)
• Diarrea (39%)
• Dolore addominale (39%)

Poiché la diagnosi di peste viene spesso fatta in ritardo, il rapporto di mortalità del caso è del 25% o superiore tra i pazienti con setticemia trattati negli Stati Uniti (Crook and Tempest, 1992; Dennis and Chow, 2004; Hull  et al ., 1987) e si avvicina al 100% in coloro che non ricevono antibiotici adeguati.

Le possibilità diagnostiche differenziali includono qualsiasi altra infezione sistemica travolgente, compresa la sepsi Gram-negativa con agenti diversi dal batterio della peste, meningococcemia ed endocardite batterica.

Peste polmonare

La peste polmonare è la forma di peste più rapida e fatale (Doll, 1994; Laforce  et al. , 1971; Meyer, 1961; Ratsitorahina  et al. , 2000a; Tieh  et al. , 1948; Wu, 1926; Wu  et al. , 1922; Wynne-Griffith, 1948). Il periodo di incubazione per la peste polmonare primaria è di solito 3-5 giorni (intervallo 1–7 giorni) (Wu, 1926; Wu  et al. , 1922; K. Alibek, comunicazione personale).

L’inizio è in genere improvviso, con forte mal di testa, brividi, febbre, tachicardia, dolori muscolari, debolezza, vertigini e fastidio al torace. Possono anche essere presenti dolore addominale, nausea e vomito.

Tosse, produzione di espettorato, aumento del dolore toracico, tachipnea e dispnea in genere predominano il giorno 2 della malattia e queste caratteristiche possono essere accompagnate da espettorato sanguinante, aumento delle difficoltà respiratorie, insufficienza cardiopolmonare e collasso circolatorio.

Nella polmonite primaria della peste, l’espettorato è spesso acquoso o mucoide, schiumoso e con sfumature di sangue, ma può diventare francamente sanguinante. I segni toracici nella polmonite primaria della peste possono indicare un coinvolgimento polmonare localizzato nella fase iniziale; un consolidamento segmentale in rapido sviluppo può essere visto prima che si verifichi broncopolmonite in altri segmenti e lobi dello stesso e opposto polmone (Figura 2.3).

La necrosi della liquefazione e la cavitazione possono svilupparsi nei siti di consolidamento e lasciare cicatrici residue significative.

La polmonite da peste derivante dalla diffusione metastatica è più probabile che si presenti nelle prime fasi come polmonite interstiziale in cui la produzione di espettorato è inizialmente scarsa. Tuttavia, la malattia progredisce rapidamente e le radiografie del torace descritte per nove casi di polmonite da peste secondaria hanno mostrato infiltrati alveolari in tutti i casi e versamenti pleurici in oltre la metà dei pazienti (Alsofrom  et al. , 1981).

I casi avanzati spesso sviluppano edema polmonare refrattario e sindrome di sepsi. Negli Stati Uniti, dal 1924 non sono stati registrati casi di trasmissione della peste da persona a persona, sebbene in quel periodo si siano verificati più di 50 casi di peste polmonare, con diverse migliaia di persone potenzialmente esposte alle infezioni da questi pazienti (Centri for Disease Control, 1984; Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie, dati non pubblicati).

Differenti possibilità diagnostiche includono altre polmoniti batteriche, come polmonite da micoplasma, legionario, polmonite da stafilococco o streptococco, polmonite da tularemia e febbre Q. La polmonite virale grave, inclusa la sindrome polmonare hantavirus e la sindrome respiratoria acuta da infezione da coronavirus, potrebbero essere confuse con la peste.

OPZIONI E PREVENZIONE DEL TRATTAMENTO

La streptomicina è stata approvata dalla Food and Drug Administration (FDA) per la peste; storicamente, è stato il trattamento preferito (25). Quando somministrata all’inizio della malattia, la streptomicina ha ridotto la mortalità complessiva dalla peste al range tra il 5% e il 15% (32).

Poiché le forniture statunitensi di streptomicina sono limitate, molti esperti hanno suggerito la gentamicina come forma di trattamento alternativa, sebbene non sia stata approvata dalla FDA per questa indicazione. La sua efficacia era uguale o migliore di quella della streptomicina in alcuni studi in vitro e in vivo su topi (43).

Inoltre, la gentamicina è ampiamente disponibile, economica e può essere somministrata come singola dose giornaliera. In un contesto di contenimento degli incidenti, la streptomicina e la gentamicina sono le scelte preferite per il trattamento di adulti e bambini e la gentamicina è la scelta preferita per le donne in gravidanza. Tuttavia, entrambi i farmaci devono essere somministrati tramite iniezione intramuscolare o endovenosa.

In un ambiente di incidenti di massa, potrebbero essere necessari farmaci per via orale. Il gruppo di lavoro sulla biodifesa civile (3a) ha raccomandato diversi farmaci orali per il trattamento e la profilassi della peste, riconoscendo che molti non sono approvati dalla FDA per tale indicazione.

Questi altri antibiotici sono tetraciclina, doxiciclina, cloramfenicolo e fluorochinoloni. All’interno di quest’ultimo gruppo, viene data preferenza alla ciprofloxacina, che si è dimostrata efficace almeno quanto gli aminoglicosidi e le tetracicline.

Il cloramfenicolo è stato raccomandato per il trattamento della meningite da peste a causa della sua capacità di attraversare la barriera emato-encefalica (25).

Gli antibiotici beta-lattamici non sono efficaci nel trattamento della peste. Gli antibiotici che hanno dimostrato negli studi sugli animali di avere scarsa efficacia contro Y.  pestis  includono rifampicina, aztreonam, ceftazidima, cefotetan e cefazolina.

Pertanto, questi antibiotici non devono essere utilizzati nel trattamento della peste. I modelli di resistenza devono essere considerati quando si sceglie un antibiotico per il trattamento della peste e i test di sensibilità agli antibiotici devono essere eseguiti in un laboratorio di riferimento a causa della mancanza di procedure di sensibilità standardizzate per  Y. pestis  (44).

Sono state formulate raccomandazioni di consenso per gruppi speciali basati sui giudizi clinici e basati sull’evidenza del gruppo di lavoro (3a); ancora una volta, queste raccomandazioni non corrispondono necessariamente all’uso, alle indicazioni o all’etichettatura approvati dalla FDA.

In contesti di incidenti contenuti e / o di massa, i bambini devono essere trattati con streptomicina o gentamicina. Il cloramfenicolo è anche considerato sicuro nei bambini di età ≥2 anni. In contesti di incidenti di massa, i bambini di età ≥8 anni possono essere trattati in sicurezza con tetracicline. Dati gli effetti avversi delle tetracicline e dei fluorochinoloni, il gruppo di lavoro ha convenuto che in contesti di incidenti di massa i bambini possono essere trattati in modo sicuro con doxiciclina (3, 45).

Sono state inoltre formulate raccomandazioni speciali per le donne in gravidanza, nelle quali si dovrebbero evitare gli aminoglicosidi (45). Tuttavia, in caso di malattia grave e / o in un ambiente di contenimento delle vittime, si raccomanda il trattamento con gentamicina per le donne in gravidanza (3a).

Bilanciando i rischi di infezione da peste polmonare con quelli associati all’uso di doxiciclina e ciprofloxacina durante la gravidanza, il gruppo di lavoro ha raccomandato di utilizzare doxiciclina nelle donne in gravidanza se la gentamicina non è disponibile.

Non sono state fatte raccomandazioni specifiche per il trattamento di pazienti immunocompromessi a causa della mancanza di studi o modelli animali di infezione da peste polmonare nella popolazione immunosoppressa. A questo punto, la migliore raccomandazione è di procedere con l’opzione di trattamento data agli adulti e ai bambini immunocompetenti (3a).

La profilassi post-esposizione per la peste deve essere somministrata a soggetti a stretto contatto (<2 m) con un caso infettivo e a coloro che hanno avuto una potenziale esposizione respiratoria.

Il regime raccomandato è la doxiciclina o la ciprofloxacina somministrate per 7 giorni nello stesso programma del trattamento. Il gruppo di lavoro raccomanda la doxiciclina come antibiotico di prima scelta per la profilassi post-esposizione (3a).

Inoltre, tutte le persone che sviluppano una temperatura di 38,5 ° C o superiore o con sintomi di tosse di nuova insorgenza dovrebbero iniziare prontamente un trattamento antibiotico. Per i neonati in questo contesto, la tachipnea si qualificherebbe anche come indicazione per un trattamento immediato.

In un contesto di incidenti di massa, si dovrebbe prestare particolare attenzione alla sorveglianza della popolazione target al fine di identificare gli individui e le comunità a rischio che richiedono la profilassi post-esposizione. Molte di queste persone potrebbero non essere consapevoli dell’epidemia e pertanto necessitano di assistenza speciale.

Attualmente, non sono disponibili profilassi o vaccini pre-esposizione per la peste. Fino al 1999, negli Stati Uniti era disponibile un vaccino a cellule intere ucciso con formalina per personale militare e ricercatori; tuttavia, è stato sospeso dopo che gli studi hanno scoperto che il vaccino era protettivo solo per la peste bubbonica e mancava completamente di protezione per la peste polmonare.

Un vaccino simile era in uso in Canada, nel Regno Unito e in Australia. Con il riemergere della minaccia del bioterrorismo, sono stati fatti nuovi sforzi per sviluppare un nuovo vaccino, possibilmente a base genetica.

I recenti sforzi si sono concentrati sullo sviluppo dell’immunità alla proteina capsulare F1 e all’antigene V (46, 47). La ricerca per lo sviluppo di un vaccino in grado di proteggere efficacemente dalla peste polmonare primaria è in corso negli istituti di ricerca militare negli Stati Uniti, in Israele e nel Regno Unito. Ulteriori informazioni sullo sviluppo del vaccino sono disponibili presso queste istituzioni e si spera che presto saranno disponibili attraverso la pubblicazione.

Ad oggi, non esistono prove che i bacilli della peste rappresentino una minaccia ambientale per la popolazione. In effetti,  Y. pestis  è molto sensibile alla luce solare e al calore e non sopravvive a lungo fuori dall’ospite (39).

Sebbene alcuni rapporti suggeriscano che  Y. pestis  possa sopravvivere nel suolo e far decadere le carcasse di animali, non ci sono prove che suggeriscano un rischio ambientale per l’uomo in questo specifico contesto. Nell’analisi del rischio dell’OMS (39), è stato stimato che l’aerosol della peste sarebbe rimasto efficace e contagioso fino a 1 ora dopo il suo rilascio.

Nel contesto di un attacco clandestino con la peste, l’aerosol sarebbe quindi dissipato a lungo prima che il primo paziente di peste polmonare arrivasse ai dipartimenti di emergenza dell’ospedale.

L’esperienza moderna con la trasmissione da persona a persona della peste polmonare è estremamente limitata. Nelle grandi epidemie di peste nei secoli precedenti, indossare maschere impediva la trasmissione della peste polmonare. Date le prove storiche disponibili, il gruppo di lavoro raccomanda che i pazienti rimangano isolati per le prime 48 ore di terapia antibiotica e fino a quando non si verifica un miglioramento clinico.

Dovrebbero essere implementate anche altre precauzioni standard per le goccioline respiratorie come abiti, guanti e protezioni per gli occhi. In contesti di incidenti di massa, l’isolamento individuale dei pazienti può diventare impossibile. In questo scenario, i pazienti con peste (polmonare) possono essere coorti in isolamento mentre sottoposti a trattamento antibiotico.

In caso di necessità di trasporto di pazienti in altre strutture, i pazienti devono indossare maschere chirurgiche. I corpi dei pazienti deceduti per peste dovrebbero essere trattati con rigide precauzioni di routine. Tuttavia, le procedure di generazione di aerosol come il taglio osseo associate alla chirurgia o all’esame post mortem non sono raccomandate, poiché tali attività sono associate ad un alto rischio di trasmissione della malattia. Se tali procedure sono in definitiva necessarie, è necessario utilizzare maschere filtrate ad aria con particelle ad alta efficienza e locali a pressione negativa (48).

Negli ultimi anni, vi è una crescente preoccupazione che un possibile attacco di bioterrorismo con peste possa impiegare un ceppo farmacologico naturale o bioingegnerizzato. La resistenza naturale di  Y. pestis  agli antibiotici era rara; tuttavia, nel 1995 un isolato di peste proveniente dal Madagascar conteneva un plasmide trasferibile resistente a più farmaci (49).

L’organismo ha prodotto TEM-1 (β-lattamasi, cloramfenicolo acetiltransferasi e un enzima modificatore della streptomicina. Successivamente quell’anno, un secondo ceppo è stato identificato con un plasmide codificato per il gene fosfotransferasi modificante la streptomicina, che ha provocato streptomicina di alto livello resistenza (50).

Entrambi gli organismi hanno mostrato di contenere plasmidi che sono stati facilmente trasferiti su altri ceppi di  Y. pestis  e su  Escherichia coli . Y. pestis  è un membro della famiglia delle Enterobacteriaceae e come tale sarà in grado di scambiare materiale genetico con più generi all’interno di questa famiglia di organismi.

Poiché è stato riferito che le operazioni sulle armi biologiche dell’ex Unione Sovietica hanno progettato ceppi multiresistenti e resistenti al fluorochinolone di  Y. pestis  (3a, 40), questa nuova prova della resistenza ai farmaci presente in natura negli isolati di  Y. pestis  sottolinea l’importanza di rivalutazione continua delle linee guida per la diagnosi e il trattamento della peste. Sono necessarie ulteriori ricerche per un trattamento efficace e lo sviluppo del vaccino.

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