COVID-19: L’esperienza acquisita con il completamento delle prime gravidanze fornisce nuove informazioni per i protocolli da adottare

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I medici-scienziati di Yale hanno agito rapidamente non solo per salvare la madre, che aveva una grave preeclampsia a esordio precoce, ma anche per raccogliere campioni che potrebbero aiutarli a comprendere meglio la malattia.

Secondo un caso clinico, pubblicato il 1 settembre nel Journal of Critical Investigation, il virus è entrato nella placenta della donna, probabilmente portando la sua ipertensione arteriosa sottostante a livelli pericolosi – un’intuizione che getta nuova luce su come può COVID-19 accelerare le malattie legate alla gravidanza.

“Sono interessata all’ipertensione in gravidanza”, ha detto il dottor Heather S. Lipkind, professore associato di ostetricia, ginecologia e scienze riproduttive e autore principale dello studio. “E il suo era molto severo e molto insolito.”

La presenza del virus nella placenta della donna, a livelli più alti che altrove nel suo corpo, ha innescato una patologia molto specifica che sembrava simile a una rara condizione chiamata intervillosite istiocitica, una risposta infiammatoria associata a gravi esiti avversi della gravidanza, ha detto Lipkind. Da allora è stato osservato in altri casi di COVID-19 in donne in gravidanza.

Poiché la donna di 35 anni aveva sperimentato ipertensione gestazionale – o pressione alta – durante una precedente gravidanza, aveva fattori di rischio sottostanti per la preeclampsia in questa gravidanza. Nella preeclampsia, l’ipertensione può causare danni agli organi e diventare fatale sia per la madre che per il bambino.

È probabile che l’ infezione da COVID-19 della paziente abbia portato la sua infiammazione placentare e l’ipertensione in una pericolosa preeclampsia molto più velocemente e molto prima della gravidanza, ha detto Lipkind.

“La preeclampsia è un problema vascolare”, ha detto, “e con COVID-19 stiamo assistendo a molte complicazioni vascolari che portano a malattie cardiache, ictus e condizioni neurologiche”.

L’unico trattamento per la preeclampsia è il parto. In questo caso, i medici sono stati costretti a partorire il bambino prima che fosse vitale per salvare la vita della madre.

Da quando il case report è stato pubblicato, altri report hanno confermato la trasmissione transplacentare di COVID-19 , ha detto Lipkind.

Come risultato di questo studio e di altri, ha detto, ogni donna incinta che viene alle unità di travaglio e parto di Yale viene testata per COVID-19, indipendentemente dal fatto che siano sintomatiche, per la protezione sia delle donne incinte che degli operatori sanitari.

Uno studio a New York ha rilevato che il 13,5% delle donne (29 su 215) che si presentavano per il parto tra il 22 marzo e il 4 aprile presentavano COVID-19 asintomatico.

Uno studio a Yale, pubblicato sul Journal of the American Medical Association, condotto tra il 2 e il 29 aprile presso tre ospedali di Yale New Haven Health, ha rilevato che il 2,9% delle donne (22 su 756) che si presentano per il parto aveva un COVID-19 asintomatico.

Sebbene non sia noto quali fattori aumentino le possibilità che il nuovo coronavirus venga trasmesso da una madre incinta al suo bambino non ancora nato, tale trasmissione sembra essere estremamente rara.

Ma, ha detto Lipkind, ci sono crescenti preoccupazioni per gli effetti persistenti del COVID-19 sulle nuove madri, incluso il pericolo di preeclampsia postpartum e ipertensione cronica.

Uno studio che Lipkind sta conducendo a Yale chiamato Yale Hearts Moms sta contribuendo a garantire che le donne ricevano le cure di follow-up di cui hanno bisogno dopo il parto.

I partecipanti, che hanno tutti partorito nell’ultimo anno, ricevono screening per la glicemia, la pressione sanguigna e il colesterolo per capire se sono a rischio di malattie cardiache e quali misure preventive dovrebbero adottare. Le donne che hanno avuto la preeclampsia in particolare sono incoraggiate a iscriversi.


Le donne in gravidanza sono particolarmente vulnerabili agli agenti patogeni respiratori e alla polmonite grave a causa di cambiamenti fisiologici e immunologici, come l’immunità dei linfociti T alterata, aumento del consumo di ossigeno, diminuzione della capacità residua funzionale e diminuzione della compliance toracica, che possono provocare una maggiore morbilità e mortalità materna e fetale 2 .

Inoltre, le donne incinte con polmonite hanno un rischio significativamente più elevato di dare alla luce un basso peso alla nascita, così come i neonati pretermine e, piccoli per i neonati in età gestazionale, con bassi punteggi di Apgar, nati con taglio cesareo, le cui madri hanno presentato con preeclampsia / eclampsia più spesso rispetto alle donne non infette 3.

Tuttavia, non ci sono ancora dati sufficienti per valutare l’impatto di COVID-19 sulle donne in gravidanza. Considerando che SARS-CoV-2, SARS-CoV e MERS-CoV sono tutti β-coronavirus e i loro genomi, patogenesi e sintomi clinici hanno alcune somiglianze, questo articolo trae lezioni da studi precedenti sull’infezione di SARS-CoV e MERS-CoV donne in gravidanza per prevedere l’impatto della SARS-CoV-2 su donne in gravidanza e feti e fornire alcuni suggerimenti.

Patogenesi
Il recettore funzionale per SARS-CoV è l’enzima di conversione dell’angiotensina 2 (ACE2) 4, che è abbondantemente presente nelle cellule epiteliali alveolari polmonari e negli enterociti dell’intestino tenue, nonché nelle cellule endoteliali arteriose e venose e nelle cellule muscolari lisce arteriose praticamente in tutti gli organi 5.

Al contrario, MERS-CoV utilizza la dipeptidil peptidasi 4 (DPP4) come suo recettore 6.

La DPP4 è ampiamente espressa sulle cellule epiteliali del rene, degli alveoli, dell’intestino tenue, del fegato, della prostata e dei leucociti attivati ​​7.

SARS-CoV-2 è un nuovo β-coronavirus del sottogenere Sarbecovirus, geneticamente simile a SARS-CoV (circa 79%) e MERS-CoV (circa 50%) 8.

Come nelle infezioni da SARS-CoV, ACE2 è il recettore cellulare per SARS-CoV-2 9. Le proteine ​​spike di questi virus si legano ai recettori cellulari delle cellule sensibili per mediare l’infezione delle loro cellule bersaglio, dopodiché inizia la replicazione virale nel citoplasma cellulare.

È stato scoperto che SARS-CoV e MERS-CoV sono in grado di mostrare tassi di replicazione estremamente elevati e precoci, infettando cellule dendritiche, macrofagi e cellule T 10-13, utilizzando diverse strategie per evitare la risposta immunitaria innata dell’ospite 11, 14 e risultante in una produzione robusta e sostenuta di citochine proinfiammatorie e chemochine 11, 12, 15, 16.

I pazienti con COVID-19 hanno concentrazioni plasmatiche iniziali più elevate di IL1β (Interleukin 1 Beta), IL1RA (Interleukin 1 Receptor Antagonist), IL7 (Interleukin 7), IL8 (Interleukin 8), IL9 (Interleukin 9), IL10 (Interleukin 10), FGF di base (fattore di crescita dei fibroblasti di base), GCSF (fattore di stimolazione delle colonie di granulociti), GMCSF (fattore di stimolazione delle colonie di macrofagi di granulociti), IFNγ (interferone gamma), IP10 (proteina 10 da interferone inducibile), MCP1 (proteina chemiotattica 1 dei monociti) Macrophage Inflammatory Protein-1 alpha), MIP1β (Macrophage Inflammatory Protein 1 Beta), PDGF (Platelet Derived Growth Factor), TNFα (Tumor Necrosis Factor alfa) e VEGF (Vascular Endotelial Growth Factor) rispetto ad adulti sani non infetti 17.

Anche i livelli di IL6 (interleuchina 6) nei pazienti con COVID-19 grave erano significativamente più alti rispetto ai pazienti con infezioni più lievi 18.

Questi risultati suggeriscono che la tempesta di citochine può anche svolgere un ruolo rilevante nello sviluppo di COVID-19.

Patologia
Polmone
Le caratteristiche patologiche di COVID-19 assomigliano molto a quelle osservate nelle infezioni da coronavirus SARS e MERS 19-23. Il danno alveolare diffuso è il pattern istologico polmonare predominante. Altri cambiamenti includevano la formazione di membrane ialine, emorragia alveolare, desquamazione di pneumociti, ampia infiltrazione di neutrofili e macrofagi nell’interstizio e negli alveoli.

Un interessante rapporto ha mostrato le caratteristiche patologiche di un paziente deceduto per una grave infezione da SARS-CoV-2 e sottoposto a biopsie post-mortem 23.

Entrambi i polmoni hanno mostrato un danno alveolare diffuso con essudati fibromixoidi cellulari e infiltrati infiammatori mononucleati interstiziali, con predominanza di linfociti. Il polmone destro mostrava un’evidente desquamazione di pneumociti e formazione di membrana ialina e il polmone sinistro mostrava un edema polmonare con formazione di membrana ialina, correlato alla sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS).

Un recente studio ha riportato che l’istopatologia polmonare nella fase iniziale della polmonite COVID-19 include edema, essudato proteico, iperplasia reattiva focale di pneumociti con infiltrazione cellulare infiammatoria irregolare e cellule giganti multinucleate 24.

Il danno alveolare diffuso con membrane ialine e l’edema polmonare svolgono un ruolo importante nell’ARDS. Le donne incinte con ARDS sono più inclini all’ipossia, il loro consumo di ossigeno è aumentato del 20% e la loro capacità polmonare residua funzionale è diminuita durante la gravidanza, rendendo la donna intollerante all’ipossia.

La polmonite grave è caratterizzata da ipossiemia, che successivamente porta all’ipossia placentare. La placenta ipossica rilascia fattori antiangiogenici e proinfiammatori che convergono all’endotelio materno, inducendo disfunzione endoteliale, ipertensione e danno d’organo 25.

Le donne con polmonite durante la gravidanza hanno un rischio significativamente più elevato di esiti avversi della gravidanza, come parto pretermine, pre-eclampsia, basso peso alla nascita e bambini piccoli in età gestazionale 2, 3, 26. Pertanto, una grave sindrome da distress respiratorio materno può influire sull’apporto di ossigeno fetale e mettere in pericolo il feto.

Placenta
In uno studio sull’istopatologia placentare di madri con SARS 27, è stato studiato un totale di sette placente. Due placente di donne che guarivano dalla SARS nel primo trimestre erano normali. Tre placente di donne che hanno partorito durante la fase acuta della SARS hanno mostrato un aumento della fibrina intervillosa e subcorticale e questi risultati possono essere correlati a disturbi del flusso sanguigno placentare materno dovuti all’ipossia.

È stato scoperto che due placente di donne che guariscono dalla SARS nel terzo trimestre di gravidanza hanno una vasta vasculopatia trombotica sul lato fetale (FTV).

L’eziologia della FTV può essere correlata alla tendenza alla trombosi dovuta a SARS e / o ipossia placentare. Queste due gravidanze sono state accompagnate anche da restrizione della crescita intrauterina, oligoidramnios e piccoli per i neonati in gestazione.

Un recente studio ha analizzato l’istopatologia placentare di tre donne in gravidanza che sono state infettate da SARS-CoV-2 nel terzo trimestre di gravidanza e tutte presentavano una malattia lieve 28.

In una delle placente è stato evidenziato un corioangioma e un’altra placenta ha mostrato infarti multifocali. Tutti e tre i casi presentavano vari gradi di incremento della fibrina intervillosa o subcortionica associata ad un aumento dei noduli sinciziali. Non sono state trovate villiti o corioamnioniti.

Se questi cambiamenti siano stati causati dall’ischemia placentare dovuta all’infezione da 2019-nCoV deve ancora essere ulteriormente studiato ampliando la dimensione del campione.

Nell’uomo, le infezioni virali materne causate da AH1N1, dengue e HIV sono state associate a ridotta emodinamica materna e fetale e anormale architettura dei villi placentari. Un sano funzionamento della placenta si basa su una corretta vascolarizzazione e perfusione della placenta.

I primi studi hanno indicato che l’infezione materna sistemica e la conseguente infiammazione possono interrompere la vasculogenesi e l’angiogenesi placentare e le alterazioni dell’emodinamica placentare possono contribuire a esiti avversi della gravidanza tra cui preeclampsia, parto pretermine, neonati di piccola età gestazionale, neonati di basso peso alla nascita e nati morti.

Inoltre, si ritiene che l’ischemia / ipossia placentare possa innescare un aumento della produzione di biomarcatori infiammatori, come IL6 e TNFα, che contribuiscono alla disfunzione endoteliale nella preeclampsia 29.

Caratteristiche
cliniche Le caratteristiche cliniche delle infezioni SARS-CoV e MERS-CoV sono simili ma i pazienti con MERS hanno una maggiore incidenza di sindrome da distress respiratorio acuto, il che può spiegare perché il tasso di mortalità della SARS è di circa il 10%, mentre nella MERS si tratta di circa 36%.

Le principali caratteristiche cliniche delle infezioni da SARS-CoV includono febbre persistente, brividi o rigore, mialgia, tosse secca, mal di testa, malessere e dispnea. Mal di gola, rinorrea, produzione di espettorato, nausea, vomito e vertigini erano meno comuni.

Al contrario, le infezioni da SARS e MERS-CoV di solito iniziano con febbre, tosse, brividi, mal di gola, mialgia e artralgia, progrediscono con dispnea e un rapido sviluppo di polmonite entro la prima settimana, di solito richiedono supporto respiratorio e ventilazione, così come altri misure di supporto 30.

Rispetto alla SARS, i pazienti con MERS sono più anziani, con predominanza maschile, una maggiore incidenza di comorbidità e un potenziale di trasmissione da uomo a uomo relativamente più basso 31. Le donne incinte infette da MERS possono sviluppare una malattia grave con conseguenze fatali, compresi i nati morti 32-35.

La via di trasmissione di COVID-19 è simile a quella di SARS e MERS, diffusa principalmente per goccioline respiratorie e contatto diretto.

Non è chiaro se COVID-19 possa essere trasmesso per via fecale-orale, dato che SARS-CoV-2 è stato identificato in campioni di feci 36.

La SARS-CoV-2 può anche infettare le basse vie respiratorie e causare polmonite, ma i suoi sintomi sembrano essere più lievi rispetto alla SARS e alla MERS 37. Tra tutti i casi di COVID-19, le manifestazioni gravi rappresentavano il 18,1% 38.

I dati suggeriscono un periodo di incubazione di circa 5 giorni (range 2-14 giorni). Febbre, tosse, mialgia, affaticamento e dispnea erano le manifestazioni cliniche più comuni, mentre diarrea, emottisi, cefalea, mal di gola e shock si verificano solo in un piccolo numero di pazienti 17, 38-41.

Il vetro smerigliato bilaterale o le opacità irregolari erano i segni più comuni di anomalie radiologiche 17, 38-41. Linfopenia ed eosinopenia sono state osservate nella maggior parte dei pazienti 17, 40-42. La carica virale di 2019-nCoV rilevata dal tratto respiratorio dei pazienti è stata positivamente correlata alla gravità della malattia polmonare 42.

Le complicanze del COVID-19 includevano la sindrome da distress respiratorio acuto, anemia, danno cardiaco acuto e infezioni secondarie esuberanti 17. La maggior parte dei pazienti aveva più di 50 anni 39-41. È più probabile che SARS-CoV-2 colpisca uomini anziani che soffrono di comorbidità croniche che possono portare a insufficienza respiratoria grave e persino fatale 41, 43. Il tasso di mortalità dei pazienti con infezione 2019-nCoV è inferiore a quelli di SARS e MERS.

SARS e gravidanza A
dodici donne incinte è stata diagnosticata la SARS a Hong Kong tra il 1 ° febbraio e il 31 luglio 2003 44. Tutti i pazienti avevano febbre alta (> 38 ° C) e la maggior parte presentava brividi, rigore, malessere, mialgia e linfopenia.

Solo il 33% delle pazienti in gravidanza presentava mancanza di respiro. Sei (50%) sono stati ricoverati in unità di terapia intensiva a causa di ipossiemia.

Quattro (33%) hanno richiesto ventilazione meccanica, tre dei quali sono deceduti per insufficienza respiratoria o infezione nosocomiale. Tra sette donne incinte nel primo trimestre, quattro hanno avuto aborti spontanei, due sono state interrotte per motivi sociali e una ha avuto una gravidanza in corso senza complicazioni.

Tutti e cinque i neonati nel secondo e terzo trimestre di gravidanza sono sopravvissuti e quattro di loro sono stati partoriti con taglio cesareo.

Quattro neonati (80%) erano pretermine e tre di loro sono stati partoriti con taglio cesareo d’urgenza a causa del deterioramento delle condizioni respiratorie materne. Tra i neonati vivi, nessuno aveva evidenza clinica o di laboratorio di infezione da SARS-CoV2.

Zhang et al. 45 hanno riportato cinque primigravida con SARS (incluse 2 gravidanze gemellari) da Guangzhou, in Cina.

Due sono stati infettati nel 2 ° trimestre mentre gli altri tre nel 3 ° trimestre. Due presentavano infezioni acquisite in ospedale e gli altri tre avevano infezioni acquisite in comunità.

Tutte e cinque le donne incinte avevano febbre e radiografia del torace anormale. Altri sintomi includevano tosse (n = 4), ipoalbuminemia (n = 4), brividi o rigidità (n = 3), alanina aminotransferasi elevata (n = 3), diminuzione dei linfociti (n = 2) e diminuzione della conta piastrinica (n = 2 ).

Tutte e cinque le donne incinte sono state curate e una di loro ha richiesto il ricovero in terapia intensiva. In una gravidanza gemellare, uno dei feti si è evoluto fino alla morte intrauterina. I cinque neonati sono stati seguiti e nessuno aveva prove di SARS.

Finora non sono stati identificati casi di trasmissione verticale tra le donne incinte infettate da SARS 44-49, ma la SARS durante la gravidanza è associata ad alte incidenze di aborto spontaneo, parto pretermine, limitazione della crescita intrauterina, intubazione endotracheale e ricovero all’unità di terapia intensiva neonatale 44 – 46.

MERS e gravidanza
Ci sono dati limitati sulle caratteristiche cliniche di MERS-CoV durante la gravidanza. Sono stati documentati solo 11 casi di MERS-CoV in gravidanza 32-35, 50, 51.

Le presentazioni cliniche delle donne in gravidanza con MERS erano variabili e variavano da presentazioni asintomatiche a mancanza di respiro, febbre, tosse, mialgia e persino casi fatali.

Sette (63,6%) pazienti hanno richiesto il ricovero in terapia intensiva e tre (27%) pazienti sono deceduti durante la degenza ospedaliera. Per quanto riguarda i neonati, tre (27%) sono morti.

Solo un caso ha provocato morte sia materna che fetale: il neonato è morto quattro ore dopo la nascita e la madre è morta di grave ipossia refrattaria e arresto cardiaco 24 giorni dopo il parto.

Ci sono stati altri due casi di morte fetale intrauterina, una morte materna per shock settico otto giorni dopo il parto e una morte materna dovuta a insufficienza di più organi 19 giorni dopo il parto. Pochi studi hanno documentato il test MERS-CoV nei neonati, ad eccezione di un rapporto di un bambino il cui campione di sangue non conteneva anticorpi IgG, IgM o IgA elevati a MERS-CoV 52. Sebbene i dati siano limitati, indicano anche che le infezioni da MERS possono causare esiti clinici sfavorevoli in gravidanza.

COVID-19 e gravidanza
Chen et al. 53 ha eseguito una revisione retrospettiva delle cartelle cliniche di nove donne incinte con polmonite COVID-19 presso l’ospedale Zhongnan, Università di Wuhan, dal 20 al 31 gennaio 2020. Nessuno dei nove pazienti ha sviluppato polmonite grave che richiede ventilazione meccanica o è morto di COVID-19 polmonite (4 febbraio 2020).

Sette dei nove pazienti presentavano febbre, ma nessuno aveva febbre alta (> 39 ° C). Altri sintomi, inclusi tosse (n = 4), mialgia (n = 3), mal di gola (n = 2), malessere (n = 2), linfopenia (n = 5) e PCR elevata (n = 6) osservato.

Tutti e nove i pazienti hanno subito un taglio cesareo durante il terzo trimestre e sono stati registrati nove nati vivi. Un bambino ha avuto un lieve aumento degli enzimi miocardici ma senza alcun sintomo clinico nove giorni dopo la nascita.

Nessuno dei neonati necessitava di un trattamento pediatrico speciale. Sono stati testati tamponi faringei neonatali, liquido amniotico, sangue del cordone ombelicale e latte materno di sei pazienti, tutti negativi per SARS-COV-2.

Zhu et al. 54 ha analizzato retrospettivamente le caratteristiche cliniche e gli esiti di 10 neonati, inclusi due gemelli, le cui madri avevano COVID-19 e sono state ricoverate in cinque ospedali di Hubei, dal 20 gennaio al 5 febbraio 2020. Tra queste nove donne incinte, i sintomi iniziali erano febbre e tosse, un paziente aveva anche diarrea.

C’erano alcune complicazioni prenatali tra cui prematurità (da 5 a 7 ore prima dell’inizio del vero travaglio), sofferenza intrauterina (n = 6), liquido amniotico anormale (n = 2), rottura delle membrane (n = 3), cordone ombelicale anormale (n = 2) e placenta anormale (placenta previa) (n = 1).

Tra questi 10 neonati solo quattro erano neonati a termine e gli altri sei erano neonati pretermine; e uno era un bambino grande per l’età gestazionale (LGA), mentre due erano piccoli per l’età gestazionale (SGA). I sintomi dei neonati erano principalmente mancanza di respiro (n = 6), sintomi del tratto digerente (n = 4), febbre (n = 2), enzimi epatici anormali accompagnati da trombocitopenia (n = 2), sindrome da distress respiratorio neonatale (NRDS) (n = 2), aumento della frequenza cardiaca (n = 1) e vomito (n = 1).

Fino alla pubblicazione di questo articolo, cinque neonati erano stati curati e dimessi dall’ospedale, quattro erano ancora ricoverati in condizioni stabili e uno era morto. I campioni di tampone faringeo sono stati raccolti 1-9 giorni dopo la nascita, da nove dei 10 neonati, e nessuno di loro è risultato positivo a SRAS-CoV-2.

Il 5 febbraio 2020, un neonato la cui madre aveva confermato COVID-19, è stato ricoverato presso l’ospedale pediatrico di Wuhan della provincia di Hubei presentando segni vitali stabili, assenza di febbre o tosse, normale funzionalità epatica, assenza di sintomi respiratori e torace normale X- raggio.

I tamponi faringei raccolti dal neonato 30 ore dopo la nascita erano positivi a SARS-CoV-2 ma non c’era evidenza diretta di infezione acquisita intrauterina. Sfortunatamente, il liquido amniotico, il sangue del cordone ombelicale e la placenta non sono stati testati, quindi non si può concludere se si tratti di un caso di trasmissione verticale o di trasmissione perinatale per stretto contatto con la madre infetta.

Nello stesso ospedale, un altro neonato aveva confermato l’infezione da COVID-19 17 giorni dopo la nascita e una storia di stretto contatto con due casi confermati 55, la madre del bambino e la matrona della maternità. In questo caso, non ci sono prove affidabili a sostegno della trasmissione verticale di COVID-19.

Una madre è risultata positiva al test per SARS-CoV-2 due giorni dopo il parto56. È stata ricoverata in ospedale a causa dell’aumento dei suoi enzimi epatici e non ha avuto febbre o sintomi del tratto digestivo quando è stata ricoverata in ospedale. COVID-19 è stato confermato dopo il parto e l’infezione prenatale non può essere esclusa. Nessun SARS-CoV-2 è stato rilevato nel sangue, nelle urine, nel latte materno e nel tampone faringeo del neonato.

Non c’era asfissia neonatale, ma la mioglobina cardiaca e gli enzimi CK-MB erano aumentati nel neonato, suggerendo che potesse esistere una lesione miocardica.

Liu et al. 57 hanno segnalato 13 pazienti in gravidanza con infezione SARS-CoV-2 confermata in laboratorio, ricoverate in ospedali al di fuori di Wuhan tra l’8 dicembre 2019 e il 25 febbraio 2020. Dieci pazienti (77%) hanno presentato febbre (intervallo 37,3-39,0 ° C) , per lo più accompagnato da stanchezza.

Tre pazienti (23%) si sono lamentati di dispnea e un paziente (7,6%) ha sviluppato polmonite grave con sindrome da disfunzione di più organi che ha richiesto il ricovero in terapia intensiva nel terzo trimestre. Tre pazienti (23%) sono migliorate dopo il trattamento e sono state dimesse con una gravidanza in corso.

Gli altri 10 pazienti (77%) sono stati sottoposti a taglio cesareo. Cinque pazienti su 10 (50%) hanno avuto complicanze della gravidanza tra cui sofferenza fetale (n = 3), rottura prematura delle membrane (n = 1) e natimortalità (n = 1) e sei pazienti (60%) avevano neonati pretermine. Nessuna grave asfissia neonatale è stata osservata nei nove nati vivi e non è stata riscontrata alcuna trasmissione verticale.

Yu et al. 58 hanno riferito di sette donne incinte con COVID-19 ricoverate all’ospedale Tongji di Wuhan, in Cina. Sei pazienti (86%) avevano febbre, un paziente (14%) aveva tosse, un paziente (14%) aveva respiro corto e un paziente (14%) aveva diarrea. La tomografia toracica (TC) ha rivelato che sei pazienti (86%) avevano una polmonite bilaterale e un paziente (14%) aveva una polmonite unilaterale.

Nessuno aveva bisogno di ricovero in terapia intensiva e gli esiti di queste donne incinte erano favorevoli. Tra i tre bambini testati per SARS-CoV-2, uno è risultato positivo a SARS-CoV-2 in un tampone faringeo 36 ore dopo la nascita. Questo bambino aveva una lieve infezione polmonare e lieve mancanza di respiro, nessuna febbre o tosse. Inoltre, la placenta e il sangue del cordone ombelicale di questo neonato sono risultati negativi per SARS-CoV-2 mediante RT-PCR, pertanto potrebbe non essersi verificata la trasmissione verticale intrauterina.

Poiché Ahmed et al. 59 hanno riferito che la prima morte materna di una donna pakistana di 29 anni è stata segnalata all’Heart Zone Hospital di Birmingham, nel Regno Unito, l’8 aprile 2020, sempre più articoli hanno iniziato a segnalare morti materne dovute a COVID-19.

In particolare, dal 26 febbraio 2020 (data del primo caso segnalato COVID-19 in Brasile) fino al 18 giugno 2020, il Brasile aveva già segnalato 124 morti materne, nello stesso periodo il Messico aveva segnalato sette morti materne 60. L’elevato tasso di mortalità COVID-19 in gravidanza in Brasile potrebbe avere diverse spiegazioni.

In primo luogo, una possibile carenza di operatori sanitari e la mancanza di risorse di terapia intensiva sono alcune delle sfide croniche dell’assistenza sanitaria brasiliana. In secondo luogo, il Brasile ha un tasso di taglio cesareo più elevato rispetto alla maggior parte dei paesi colpiti per la prima volta da COVID-19 60. Nella Tabella 1 è mostrato un confronto tra le donne in gravidanza degli studi sopra descritti.

Tabella 1

Un confronto di donne in gravidanza con infezioni da SARS, MERS e SARS-CoV-2.

 SARS [63,64]MERS [51-54,69-70]SARS-CoV-2 [72,73,76,77]
Numero di pazienti171138
Fascia d’età (anno)23-4427-3924-40
Febbre, n (%)17 (100%)5 (45.5%)31 (81.6%)
Tosse, n (%)13 (76.5%)7 (63.6%)11 (28.9%)
Ammissione in terapia intensiva, n (%)7 (41.2%)7 (63.6%)1 (2.6%)
Sopravvivenza materna, n (%)14 (82.4%)8 (72.7%)38 (100%)
Sopravvivenza fetale, n (%)11 (64.7%)8 (72.7%)37 (94.9%)
Sezione C, n (%)8 (47.0%)4 (36.4%)36 (94.7%)

CONCLUSIONE

Questa è una revisione sulle donne in gravidanza infettate da SARS-CoV-2, SARS e MERS, compresa la loro patogenesi, le manifestazioni cliniche e gli esiti della gravidanza. Questi virus si diffondono principalmente attraverso la mucosa respiratoria e infettano altre cellule bersaglio, innescando una tempesta di citochine nel corpo, producendo una serie di risposte immunitarie e causando cambiamenti nei leucociti periferici e nelle cellule del sistema immunitario come i linfociti, che potrebbe essere un’importante via patologica che inibisce la funzione immunitaria cellulare del corpo, portando al deterioramento delle condizioni del paziente.

L’enzima di conversione dell’angiotensina 2 (ACE2) è stato identificato come recettore funzionale per SARS-CoV-2 e SARS-CoV.

Il fatto che l’ACE2 sia abbondantemente presente negli epiteli dei polmoni e dell’intestino tenue, fornisce una possibile spiegazione dei sintomi patologici polmonari e gastrointestinali.

L’abbondante espressione di ACE2 nelle cellule alveolari può causare una rapida espansione virale e distruzione della parete alveolare, con conseguente rapida progressione di estesi consolidamenti polmonari e danno alveolare diffuso con formazione di membrana ialina.

La sua presenza nell’endotelio vascolare potrebbe anche fornire un passo avanti nella comprensione dei cambiamenti istologici delle placente da donne in gravidanza infettate da SARS-CoV-2. Le manifestazioni cliniche dell’infezione da COVID-19 mostrano anche grandi somiglianze con SARS e MERS.

Tuttavia, COVID-19 ha colpito più persone in un periodo di tempo più breve rispetto a SARS e MERS, sebbene con un tasso di mortalità inferiore rispetto a SARS e MERS. Le donne incinte con polmonite COVID-19 hanno mostrato un andamento simile rispetto alle controparti non gravide, inclusi febbre, tosse, mialgia, affaticamento, mancanza di respiro o presentazione asintomatica.

Vale la pena notare che attualmente non ci sono prove che le donne incinte con COVID-19 siano a maggior rischio di malattie gravi. Tuttavia, la SARS e la MERS sono risultate fortemente associate a gravi malattie materne, aborti spontanei e persino morte materna e morte fetale intrauterina.

Alcune complicazioni della gravidanza si sono verificate in donne in gravidanza con COVID-19, come sofferenza fetale, rottura prematura delle membrane, parti pretermine e nati morti. Inoltre, queste complicazioni della gravidanza potrebbero essere strettamente correlate alla tempesta di citochine, lesioni polmonari e ischemia / ipossia placentare causate da infezioni da SARS-CoV-2.

Sebbene attualmente non ci siano prove a sostegno dell’infezione fetale dalla trasmissione verticale intrauterina di SARS, MERS e COVID-19, sempre più articoli hanno iniziato a segnalare morti materne dovute a COVID-19. In particolare, dal 26 febbraio 2020 (data del primo caso COVID-19 in Brasile) fino al 18 giugno 2020, il Brasile aveva già segnalato 124 decessi materni.

Pertanto, dovremmo essere attenti al fatto che queste malattie possono seguire la stessa tendenza di maggiore gravità e prognosi peggiore nelle donne in gravidanza. Pertanto, le donne in gravidanza e i neonati richiedono un’attenzione speciale nella prevenzione, diagnosi e gestione di COVID-19.

I cambiamenti fisiologici e della funzione immunitaria materna durante la gravidanza rendono le donne in gravidanza più suscettibili al COVID-19. Inoltre, considerando che le donne in gravidanza con COVID-19 potrebbero non avere sintomi tipici come la febbre, suggeriamo che le donne in gravidanza con qualsiasi sintomo indicativo di COVID-19 dovrebbero sottoporsi a un attento esame per prevenire esiti avversi della gravidanza. L’infezione da COVID-19 di per sé non è un’indicazione per il parto cesareo.

I tempi e le modalità del parto devono essere personalizzati in base alla gravità della malattia, alle comorbidità materne preesistenti, all’anamnesi ostetrica, all’età gestazionale e alle condizioni fetali. I neonati di donne con COVID-19 sospetto o confermato devono essere sottoposti a un attento esame e monitorare attentamente la temperatura corporea, la frequenza respiratoria e la frequenza cardiaca, nonché i sintomi del tratto digerente.

Finora, i campioni di latte materno erano negativi per SARS-CoV-2 e questo virus è trasmesso principalmente da goccioline respiratorie e stretto contatto. Inoltre, l’effetto protettivo dell’allattamento al seno sui neonati è particolarmente forte.

Devono essere prese precauzioni per consentire alle madri infette di allattare, comprese l’igiene respiratoria, l’igiene delle mani e la disinfezione, l’uso di maschere N-95 da parte della madre durante l’allattamento nei casi in cui le madri oi neonati sono sospettati o hanno confermato COVID-19.

È necessario adottare una protezione personale per ridurre al minimo il rischio di contrarre il virus. Le ricerche future dovrebbero coprire il più possibile le diverse fasi della gravidanza di COVID-19. Si raccomanda che la placenta e gli altri tessuti delle donne in gravidanza con infezione 2019-nCov siano valutati mediante esami istopatologici, per fornire analisi patologiche più dettagliate. La situazione epidemica di COVID-19 è ancora in espansione e questa revisione ha dei limiti. Pertanto, sono necessarie ulteriori indagini per chiarire come COVID-19 influisce sulle donne in gravidanza e sui feti, nonché sull’esatto impatto di COVID-19 sulle stesse donne in gravidanza e sugli esiti della gravidanza.

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