La nebbia cerebrale a seguito dell’infezione da COVID-19 può essere dovuta a disturbo da stress post-traumatico (PTSD)

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Un nuovo rapporto suggerisce che la persistente “nebbia cerebrale” e altri sintomi neurologici dopo il recupero da COVID -19 potrebbero essere dovuti al disturbo da stress post-traumatico (PTSD), un effetto osservato in precedenti epidemie di coronavirus umano come SARS e MERS.

Le persone che si sono riprese da COVID-19 a volte sperimentano persistenti difficoltà di concentrazione, così come mal di testa, ansia, stanchezza o disturbi del sonno. I pazienti possono temere che l’infezione abbia danneggiato in modo permanente il loro cervello, ma i ricercatori dicono che non è necessariamente così.

Un articolo scritto in collaborazione con il professore clinico e neuropsicologo Andrew Levine, MD, della David Geffen School of Medicine dell’UCLA, e la dottoranda Erin Kaseda, della Rosalind Franklin University of Medicine and Science, a Chicago, esplora i dati storici sui sopravvissuti di precedenti coronavirus, che hanno causato sindrome respiratoria acuta grave (SARS) e sindrome respiratoria mediorientale (MERS).

Il documento è stato pubblicato su The Clinical Neuropsychologist.

“L’idea è di aumentare la consapevolezza tra i neuropsicologi che il disturbo da stress post-traumatico è qualcosa che potresti prendere in considerazione quando valuti le difficoltà cognitive ed emotive persistenti tra i sopravvissuti al COVID-19 “, ha detto il dottor Levine.

“Quando vediamo qualcuno per i test neuropsicologici, ci aspettiamo che sia al meglio, relativamente parlando”, ha detto il dottor Levine.

“Se identifichiamo una malattia psichiatrica durante la nostra valutazione, e se crediamo che i sintomi di tale condizione stiano interferendo con la loro capacità di funzionare al meglio, vorremmo che fosse trattata prima e poi riesaminarli una volta che è sotto controllo”.

Se i sintomi sono dovuti, anche parzialmente, a una condizione psichiatrica come il disturbo da stress post-traumatico, il trattamento aiuterà a gestire quei sintomi e fornirà una visione più chiara di eventuali problemi cerebrali sottostanti.

“Una volta che si sono curati, e si spera che abbiano qualche remissione dei loro sintomi psichiatrici, se i disturbi cognitivi e i deficit nei test neuropsicologici sono ancora presenti, allora questa è un’ulteriore prova che sta succedendo qualcos’altro”, ha detto Kaseda.

“Sarà importante per i medici a tutti i livelli essere al passo con la letteratura che sta uscendo, per assicurarsi di avere le informazioni più aggiornate mentre questi sopravvissuti stanno iniziando a presentarsi per i test neuropsicologici”.

Kaseda ha iniziato a perseguire questa domanda sulla base della sua esperienza di lavoro con pazienti con lieve trauma cranico, come la commozione cerebrale.

“Quando questi sintomi persistono per mesi o anni dopo la lesione originale, è molto più probabile che sia dovuto alla presenza di un disturbo psichiatrico”, ha detto.

Una revisione dei dati dei focolai di SARS e MERS ha mostrato che quei sopravvissuti avevano un aumentato rischio di PTSD.

Nel caso di COVID-19, i sintomi del PTSD possono insorgere in risposta alle misure invasive necessarie per trattare i pazienti, inclusa l’intubazione e la ventilazione, che possono essere traumatiche per i pazienti paurosi.

Altre volte, il delirio fa sì che i pazienti con COVID-19 soffrano di allucinazioni e il ricordo di queste sensazioni terrificanti continua ad affliggere il paziente guarito.

Oltre ai pazienti che sono stati ricoverati, anche gli operatori sanitari in prima linea possono essere colpiti in modo simile a causa del costante stress e della paura che devono affrontare sul lavoro. E per alcune persone, l’ansia di vivere una pandemia, di essere isolati dagli amici e di combattere la paura costante di una minaccia invisibile può infliggere un colpo simile al pensiero e alle capacità di memoria.

Anche se una diagnosi di disturbo da stress post-traumatico potrebbe non sembrare una buona notizia, ci sono molti trattamenti disponibili per il disturbo, tra cui psicoterapia e farmaci.

In confronto, i ricercatori stanno ancora lavorando per comprendere gli effetti neurologici diretti di COVID-19. “Le opzioni di trattamento (per COVID) sono ancora una via d’uscita, perché è ancora una situazione in evoluzione”, ha detto Kaseda.

“In realtà non sappiamo ancora nulla dai sopravvissuti di COVID-19”, ha detto Kaseda. “Fino a quando non avremo quei dati, è molto difficile dire quale percentuale effettiva di pazienti avrà disturbi cognitivi a causa degli effetti diretti del virus, a causa di un intervento medico o di preoccupazioni psichiatriche”.


IMMUNOSOPPRESSIONE DEL PTSD

Il disturbo post- traumatico da stress è definito come un disturbo correlato allo stress con conseguente malattia autoimmune che può insorgere dopo l’esposizione a un grave evento traumatico o lesione.3

Si suggerisce che il disturbo da stress post-traumatico sia conforme a un modello di risposta allo stress bifasico: lo stress acuto può riflettere un miglioramento della risposta immunitaria mentre lo stress cronico può riflettere una soppressione della risposta immunitaria con una maggiore suscettibilità alle infezioni. Pertanto, queste correlazioni pongono una questione complessa riguardo alla conversione da cellule T ‐ helper 1 (Th1) a cellule T ‐ helper 2 (Th2).

Uno studio ha dimostrato che lo stress cronico provoca la soppressione e il potenziamento simultanei della risposta immunitaria tramite l’alterazione del pattern di espressione delle citochine.4 Nel modello di stress cronico, i sottoinsiemi CD4 + Th1 rilasciano citochine Th1 che attivano la risposta immunitaria cellulare infiammatoria.

La risposta coinvolge IL12 e IFN-G, che è fortemente soppresso da IL10. Questa azione aiuta a spostare la risposta immunitaria cellulare dal processo antinfiammatorio di Th1 a Th2 tramite gli agonisti adrenergici a causa dello stress.

Inoltre, l’effetto immunosoppressivo è specifico per il sistema immunitario cellulare infiammatorio. Il passaggio da cellulare Th1 a Th2 è fortemente migliorato attraverso la soppressione di IL12, che è un importante agonista Th1 all’interno dell’immunità umorale. Tuttavia, lo spostamento avviene in modo proporzionale piuttosto che quantitativo.

Questi effetti di cui sopra sono osservati sia a breve che a lungo termine nel PTSD. Questa diminuita reazione del sistema immunitario si osserva anche a causa della senescenza con la down-regolazione cronica dei siti dei recettori del cortisolo.

La sottoregolazione dei recettori del cortisolo può ridurre la capacità dei linfociti di rispondere ai segnali antinfiammatori e consentire ad altri processi mediati dalle citochine di dominare nei pazienti con PTSD.

IMMUNOSOPPRESSIONE E SENSIBILITÀ A COVID-19
Molte osservazioni cliniche hanno dimostrato che i pazienti anziani, quelli con una malattia cronica sottostante e trattati con immunosoppressori, o i pazienti altrimenti in uno stato di immunosoppressione potrebbero soffrire di una ridotta risposta immunitaria e una maggiore suscettibilità alle infezioni virali potenzialmente letali .

Tali infezioni mostrano una rapida diffusione nazionale e internazionale, come nel caso della SARS ‐ CoV ‐ 2, che attualmente rappresenta un’emergenza sanitaria globale.5, 6

I risultati degli studi sono particolarmente importanti per le persone che potrebbero essere a maggior rischio di sviluppare complicanze associate a infezioni da virus respiratori, come gli anziani, per i quali la maggiore suscettibilità agli agenti patogeni è un grave problema di salute pubblica. L’influenza e la polmonite sono la quinta causa di mortalità negli individui di età pari o superiore a 50 anni che potrebbero avere un’immunità inferiore.

Un altro indizio è stato dimostrato che la gravidanza è un fattore di rischio indipendente per sviluppare una polmonite virale grave in condizioni di tolleranza immunitaria. Il pregiudizio della gravidanza verso il dominio del sistema Th2 che ha lasciato la donna incinta vulnerabile alle infezioni virali potrebbe rappresentare una sfida per la prevenzione dell’infezione da SARS ‐ CoV ‐ 2.7

Inoltre, è stato dimostrato che l’immunosoppressione (secondaria a malattia o trattamento) è di gran lunga il fattore di rischio più identificato per lo sviluppo di polmonite virale grave da diverse famiglie di virus respiratori.8

Green ML ha dimostrato che l’immunosoppressione profonda e prolungata sperimentata dai pazienti sottoposti a trapianto di cellule ematopoietiche e chemioterapia intensiva per neoplasie ematologiche ha provocato alti tassi di polmonite virale che hanno superato di gran lunga l’incidenza nella popolazione generale.9

Inoltre, i tassi di progressione verso la polmonite aumentano anche a seconda dei fattori di rischio dei pazienti relativi al grado di immunosoppressione (cioè linfopenia, post-trapianto precoce e uso di agenti immunosoppressori). 

La SARS ‐ CoV ‐ 2 causa COVID ‐ 19 in tutto il mondo accompagnata da molteplici problemi psicologici, come il disturbo da stress post-traumatico in particolare, in individui infetti e sani. Successivamente, può essere attivato un circolo vizioso che coinvolge l’immunosoppressione tra COVID-19 e PTSD (Figura 1).

Immagine
figura 1: un circolo vizioso che coinvolge immunosoppressione tra COVID-19 e PTSD

POSSIBILI STRATEGIE
Durante un periodo così stressante, sono necessari servizi psicologici e interventi di crisi in una fase precoce in quasi tutti i gruppi per ridurre il disturbo da stress post-traumatico e per alleviare le attuali risposte acute allo stress di individui e pazienti e ridurre l’incidenza del disturbo da stress post-traumatico per prevenire l’immunosoppressione, rompendo così il circolo vizioso.

La medicina basata sull’evidenza è di grande importanza per condurre indagini psichiatriche basate sulla popolazione sulla sintomatologia del PTSD.10

Inoltre, la neuroimaging può fornire un quadro euristico per colmare le lacune tra neurocircuito talamocorticale e sintomi depressivi nel PTSD.11, 12

Quindi, possiamo intraprendere un intervento di crisi psicologico appropriato in modo efficiente seguendo l’esperienza della Cina

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L’Organizzazione mondiale della sanità ha dichiarato l’epidemia di coronavirus del 2019 (COVID-19) una pandemia. Per quanto riguarda l’11 maggio 2020, 4, 006, 257 casi confermati di COVID-19 e 278, 892 decessi sono stati segnalati all’Organizzazione mondiale della sanità (OMS), da oltre 200 paesi e territori [1].

È ancora troppo presto per prevedere quante persone saranno infettate dal virus in tutto il mondo poiché il numero di casi e morti continua ad aumentare. Nel frattempo, milioni di persone sono spaventate e persino nel panico per la possibile perdita di salute, vita e ricchezza.

Sperimentare o assistere alla sofferenza correlata al COVID-19 può comportare un’elevata prevalenza di disturbo post-traumatico (PTSD), un disturbo mentale che porta a grave disagio e disabilità tra i sopravvissuti, i membri della famiglia, le persone che forniscono pronto soccorso e cure (medici e professionisti della sanità pubblica , agenti di polizia, ecc.) e anche tra il pubblico in generale.

 Sebbene il controllo dell’epidemia e la cura dei pazienti con COVID-19 siano ancora il compito dominante di tutto il mondo, questo commento richiede attenzione all’intervento precoce e alla prevenzione del PTSD tra le popolazioni colpite.

Il disturbo post-traumatico da stress è un esito patologico comune di un’ampia varietà di eventi traumatici, da guerre e disastri a eventi individuali come il traffico stradale o gli incidenti sul lavoro [2].

I pazienti con PTSD vivono all’ombra di traumi passati. I sintomi principali del PTSD, come definiti dal Diagnostic and Statistics of Mental Disorders, la quinta edizione (DSM-5) [3] dell’America Psychiatric Association, includono sintomi di intrusione persistenti, evitamento persistente di stimoli, alterazioni negative della cognizione o dell’umore, e marcate alterazioni dell’eccitazione e della reattività, tutte associate all’evento traumatico vissuto.

Il disturbo da stress post-traumatico provoca disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o in altre aree importanti. I dati epidemiologici indicano che il tempo medio di remissione del disturbo da stress post-traumatico è di 36 mesi per le persone che hanno cercato aiuto per qualsiasi problema di salute mentale (non necessariamente per il disturbo da stress post-traumatico) e di circa 64 mesi per le persone che non hanno mai cercato aiuto per un problema di salute mentale.

Circa un terzo di coloro che hanno diagnosticato un disturbo da stress post-traumatico ha avuto un decorso cronico [4].

Epidemia di malattie infettive e PTSD
L’esposizione a epidemie di malattie infettive si traduce in un particolare tipo di trauma psicologico, che potrebbe essere classificato in tre gruppi.

Il primo è sperimentare direttamente e soffrire dei sintomi e del trattamento traumatico. Ad esempio, la dispnea, l’insufficienza respiratoria, il gatismo, l’alterazione degli stati di coscienza, la minaccia di morte, la tracheotomia, ecc. Sono traumi importanti dei pazienti con COVID-19 grave.

Il secondo è assistere a pazienti che soffrono, lottano e muoiono a causa della malattia infettiva, che ha un impatto diretto su altri pazienti, familiari di pazienti o persone che forniscono direttamente aiuti e cure ai pazienti. Il terzo è sperimentare la paura realistica o irrealistica dell’infezione, dell’isolamento sociale, dell’esclusione e della stigmatizzazione.

Ciò riguarda direttamente i pazienti, i membri della famiglia, i fornitori di assistenza e assistenza o persino il pubblico in generale.

Studi epidemiologici hanno dimostrato una prevalenza piuttosto elevata di problemi di salute mentale tra i sopravvissuti, le famiglie delle vittime, i professionisti medici e il pubblico in generale dopo un’epidemia di malattie infettive, come SARS, MERS, Ebola, influenza, HIV / AIDS.

Mentre la maggior parte di questi problemi di salute mentale svanirà dopo l’epidemia, i sintomi del disturbo da stress post-traumatico possono durare per un tempo prolungato e provocare gravi disagi e disabilità. Una revisione sistematica delle conseguenze psicologiche dell’epidemia di malattie infettive (dopo l’epidemia di SARS del 2003, l’epidemia di H1N1 nel 2009 e l’esposizione professionale all’HIV) indica che la prevalenza media di PTSD tra gli operatori sanitari era di circa il 21% (dal 10 al 33%) e il 40% di loro ha riportato sintomi di PTSD persistentemente elevati 3 anni dopo l’esposizione.

I sintomi di PTSD erano anche significativamente più alti tra gli operatori sanitari esposti (HCW) rispetto al gruppo di controllo non esposto, in particolare tra gli operatori sanitari alleati, seguiti da infermieri e medici [5]. Uno studio sulle morbilità psichiatriche a lungo termine tra i sopravvissuti alla SARS ha rivelato che il PTSD era la condizione psichiatrica a lungo termine più diffusa.

La percentuale cumulativa di pazienti con PTSD è stata del 47,8%, mentre il 25,5% ha continuato a soddisfare i criteri di PTSD a 30 mesi dopo la SARS [6]. Delle 116 persone sopravvissute all’Ebola in Liberia, 76 (66%) soddisfacevano i criteri diagnostici del DSM-IV del disturbo da stress post-traumatico 3 anni dopo l’epidemia (Nyanfor SS, Xiao SY: The Psychological Impact of the Ebola epidemic between Survivors in Liberia : uno studio di coorte retrospettivo, presentato).

La caratteristica e il livello di esposizione al trauma psicologico sembra essere il predittore più affidabile di PTSD dopo un’epidemia di malattie infettive. La maggior parte degli studi epidemiologici indica che i sopravvissuti hanno riportato la più alta prevalenza di PTSD, seguiti dalle famiglie delle vittime, dai professionisti medici che forniscono assistenza ai pazienti con malattie infettive e altri.

Le donne, gli anziani, i bambini, i gruppi meno istruiti e a basso reddito sono più vulnerabili al disturbo da stress post-traumatico, mentre la comorbilità dei disturbi mentali e somatici cronici, la personalità nevrotica, la mancanza di connessione sociale e di supporto sociale, ecc. Sono possibili fattori di rischio, psicosociali precoci gli interventi sono possibili fattori protettivi del PTSD [7].

Prevenzione del PTSD dopo l’epidemia di malattie infettive
L’importanza di fornire servizi di salute mentale alle persone colpite dall’epidemia di malattie infettive è altamente riconosciuta dalla società accademica e dal pubblico in generale. 

Nel 2007, il Comitato permanente inter-agenzie (IASC) ha annunciato Linee guida sulla salute mentale e il supporto psicosociale in contesti di emergenza [8], che sono state ampiamente adattate per dirigere il servizio di salute mentale dopo i disastri, comprese le epidemie di malattie infettive.

Le linee guida IASC sono organizzate attorno a una piramide di intervento a 4 livelli:

(1) ripristino dei servizi di base e della sicurezza per la popolazione colpita,

(2) rafforzamento delle reti familiari e comunitarie,

(3) fornendo alle persone in difficoltà supporto psicosociale e

(4) fornendo intervento specializzato di salute mentale per sopravvissuti gravemente colpiti. Anche altre strategie o modelli di intervento sono stati praticati in vari contesti [9]. 

Tuttavia, studi di intervento sistematici e ben progettati mirati alla prevenzione del disturbo da stress post-traumatico dopo i disastri non sono ancora disponibili.

Riferimenti

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Fonte: UCLA

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