Moderna amplia il suo studio sul vaccino COVID-19 nei bambini più piccoli per rilevare meglio gli effetti collaterali rari

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Moderna ha detto lunedì che prevede di espandere le dimensioni del suo studio sul vaccino COVID-19 nei bambini più piccoli per rilevare meglio gli effetti collaterali rari, come un tipo di infiammazione cardiaca recentemente segnalata dalle autorità sanitarie statunitensi.

La società ha affermato che è in trattative con la Food and Drug Administration per arruolare più partecipanti allo studio di età inferiore ai 12 anni.

Aveva intenzione di testare il vaccino su circa 7.000 bambini, alcuni di appena 6 mesi. La società con sede a Cambridge, nel Massachusetts, ha dichiarato via e-mail di non aver deciso quanti bambini potrebbero essere aggiunti.

L’annuncio arriva mentre i casi di COVID-19 negli Stati Uniti sono in aumento e le scuole si preparano a riaccogliere gli studenti nelle classi. Allo stesso tempo, i regolatori continuano a riesaminare i casi di un raro tipo di infiammazione cardiaca chiamata miocardite che è stata segnalata in un piccolo numero di adolescenti che hanno ricevuto l’iniezione Moderna o Pfizer.

Pfizer ha detto lunedì che se apporta modifiche ai suoi test sui vaccini sui bambini, fornirà un aggiornamento. La società con sede a New York sta testando il suo vaccino su un massimo di 4.500 bambini negli Stati Uniti e in Europa.

La FDA ha dichiarato in una dichiarazione di non poter commentare le sue discussioni con le aziende, ma ha aggiunto che “generalmente lavoriamo con gli sponsor per garantire che il numero di partecipanti agli studi clinici sia di dimensioni adeguate per rilevare i segnali di sicurezza”.

La notizia è stata riportata per la prima volta dal New York Times.

Funzionari statunitensi ed esperti medici indipendenti hanno affermato il mese scorso che i benefici dei vaccini superano di gran lunga i rischi dell’effetto collaterale, che è stato segnalato in diverse centinaia di persone di età inferiore ai 30 anni. Ma qualsiasi problema di sicurezza del vaccino potrebbe rallentare l’adozione, in particolare tra i genitori che diffidano di prendere qualsiasi rischio per la salute con i propri figli.

Attualmente, Pfizer ha l’unico vaccino statunitense autorizzato per i bambini dai 12 anni in su, mentre Moderna si aspetta una decisione della FDA sulla sua applicazione nei prossimi giorni.

Mentre gli adolescenti ricevono la stessa dose degli adulti, i bambini più piccoli potrebbero aver bisogno di dosi più piccole. Questa complessità aggiuntiva aggiunge tempo alle tempistiche di ricerca e applicazione dei produttori di farmaci.

Moderna ha detto lunedì che si aspetta di avere dati sufficienti per richiedere l’autorizzazione della FDA nei bambini più piccoli entro la fine di quest’anno o all’inizio del 2022.

Pfizer ha precedentemente affermato che prevede di presentare domanda a settembre per i bambini dai 5 agli 11 anni. I risultati per due gruppi di età più giovani che hanno iniziato i test un po’ più tardi dovrebbero essere disponibili entro ottobre o novembre, secondo la società.


I vaccini contro la malattia da coronavirus 2019 (COVID-19) sono stati riconosciuti come uno degli interventi di sanità pubblica più efficaci per controllare la pandemia.1 I vaccini hanno lo scopo di produrre un’immunità attiva ad antigeni specifici.

Gli eventi avversi successivi all’immunizzazione (AEFI), inclusi eventuali eventi medici avversi, non hanno necessariamente una relazione causale con il vaccino. Gli AEFI possono essere correlati non solo al vaccino stesso, ma anche alla procedura di vaccinazione (difetti di qualità del vaccino, errori di immunizzazione o ansia) ed eventi casuali (non collegati al vaccino).

La maggior parte degli AEFI segnalati non sono gravi e sono mediati da meccanismi non immunologici.2 Tuttavia, questi eventi possono causare paura e perdita di fiducia nella sicurezza dei vaccini tra il pubblico. Una buona comprensione degli AEFI aiuterà ad alleviare i timori sugli attuali vaccini COVID-19.

Attualmente, in Corea sono stati utilizzati 2 vaccini COVID-19 prodotti da Oxford-AstraZeneca e Pfizer-BioNTech e si prevede che altri 3 vaccini prodotti da Moderna, Johnson & Johnson e Novavax riceveranno l’approvazione normativa (Tabella 1).

I vaccini Oxford-AstraZeneca ChAdOx1 e Johnson & Johnson (Janssen) Ad26.COV2.S hanno piattaforme di vettori di adenovirus ricombinanti,3,4 i vaccini Pfizer-BioNTech BNT162b2 e Moderna mRNA-1273 sono vaccini a base di mRNA che utilizzano nanoparticelle lipidiche per facilitare il trasporto di mRNA nelle cellule,5,6 e il vaccino Novavax NVX-COV2373 contiene nanoparticelle di proteine ​​spike ricombinanti SARS-CoV-2 con adiuvante Matrix-M1.7

Ad oggi, il meccanismo specifico dell’allergia e l’antigene incitante non sono stati identificati. Sebbene le reazioni locali possano essere comunemente associate all’antigene attivo nel vaccino, le reazioni allergiche confermate ai vaccini possono essere causate da proteine ​​non umane residue o da conservanti e stabilizzanti nella formulazione del vaccino, noti anche come eccipienti.8

Gli eccipienti sono necessari e aggiunti a un vaccino per scopi specifici, come stimolare una risposta immunitaria più forte, prevenire la contaminazione da batteri o stabilizzare la potenza del vaccino durante il trasporto e la conservazione (Tabella 1).

Tabella 1

Riepilogo dei vaccini per la malattia da coronavirus 2019 e dei loro eccipienti introdotti o considerati per l’introduzione in Corea del Sud

Nome del vaccino (produttore)piattaformaDose e intervalloConservazioneEccipienti
ChAdOx1 (Vaccino AstraZeneca Corea Covid-19 ® ) (Oxford-AstraZeneca)Vettore di adenovirus2 dosi, a distanza di 8-12 settimane (permesso: 4-12 settimane)2°C–8°CL-istidina, L-istidina cloridrato monoidrato, magnesio cloruro esaidrato,  polisorbato 80 , etanolo, saccarosio, sodio cloruro, disodio edetato disidratato
Ad26.COV2.S (Johnson & Johnson)Vettore di adenovirus1 dose−20°CCloruro di sodio, acido citrico monoidrato,  polisorbato 80 , 2 idrossipropil-B-ciclodestrina (HBCD), etanolo, idrossido di sodio
BNT162b2 (Comirnaty ® ) (Pfizer-BioNTech)vaccino a base di mRNA2 dosi, a distanza di 21 giornida −90°C a −60°CLipidi ((4-idrossibutil)azanediil)bis(esano-6,1-diil)bis(2-esildecanoato),  [( polietilenglicole )- 2000 ] -N,N-ditetradecilacetammide, 1,2-distearoil-sn-glicero -3-fosfocolina, colesterolo, cloruro di potassio e fosfato di potassio monobasico, cloruro di sodio, fosfato di sodio dibasico diidrato, saccarosio
mRNA-1273 (moderno)vaccino a base di mRNA2 dosi, a distanza di 28 giorni−20°CLipidi (SM-102; 1,2-dimiristoil-rac-glicero-3-metossipolietilenglicole-2000  PEG 2000 -DMG] ; colesterolo; e 1,2-distearoil-sn-glicero-3-fosfocolina [DSPC]), trometamina, cloridrato, acido acetico, acetato di sodio, saccarosio
NVX-COV2373 (Novax)subunità proteica2 dosi, a distanza di 21 giorni2°C–8°CProteina spike a lunghezza intera formulata con   detergente polisorbato 80 e adiuvante Matrix M1

COMPONENTI POTENZIALI ALLERGENI/IMMUNOGENI DEI VACCINI COVID-19

Un eccipiente presente in entrambi i vaccini Pfizer-BioNTech e Moderna, il polietilenglicole (PEG), è un noto potenziale allergene, ma è ampiamente utilizzato per le sue proprietà stabilizzanti.9 Il vaccino Moderna contiene anche trometamolo come eccipiente.10 L’Oxford-AstraZeneca , Johnson & Johnson e Novavax contengono tutti derivati ​​del PEG come il polisorbato 80.11

Il PEG è un ingrediente di molti lassativi presenti in circa il 30% delle compresse ed è utilizzato come tensioattivo in molte formulazioni iniettabili, come gli steroidi depot dove è necessario un effetto prolungato. Il PEG è utilizzato anche come eccipiente in altri prodotti medicinali, compresi i prodotti di uso quotidiano, come creme idratanti, dentifrici, cosmetici, shampoo e tinture per capelli, nonché in alcuni prodotti biologici.12 Sebbene il PEG sia considerato sicuro e biologicamente inerte, un recente studio su la popolazione generale ha mostrato che il 5%-9% dei 1721 campioni di siero testati erano positivi per IgG anti-PEG, il 3%-6% dei 948 erano positivi per IgM anti-PEG e 2 su 2.091 (0,1%) erano positivi per l’immunoglobulina E (IgE) anti-PEG.13

Il peso molecolare (MW) dei diversi eccipienti PEG varia da 300 a oltre 10.000 g/mol, e reazioni di ipersensibilità possono verificarsi a PEG di qualsiasi MW, con velocità di reazione più elevate a MW comprese tra 3.350 e 6.000 g/mol.14 L’esatto la soglia di reattività basata sul PM del PEG non è stata chiarita, ma è stata descritta la tolleranza al PEG con PM inferiore (≤400 g/mol) in pazienti con anafilassi documentata al PEG 3350.15

Uno studio recente ha riportato che coloro che perdono la reattività al PEG a basso MW nel tempo possono ancora rimanere sensibilizzati al PEG a MW molto alto.16 Pertanto, molti allergologi hanno ipotizzato che casi di anafilassi durante il lancio di Pfizer-BioNTech e Moderna COVID- 19 vaccini mRNA contenenti PEG 2000 potrebbero essere potenzialmente dovuti a una preesistente allergia al PEG.10,11,17

Il vaccino Moderna contiene trometamolo, noto anche come trometamina (formula molecolare: C4H11NO3), un’ammina organica, ampiamente utilizzata in diversi farmaci per la somministrazione topica, enterale o parenterale. Il trometamolo è anche usato nei prodotti cosmetici come emulsionante e sono state segnalate sensibilizzazione da contatto e allergia a questo composto.18 Recentemente, è stato segnalato che il trometamolo causa anafilassi in un paziente che riceve un agente di contrasto a base di gadolinio.19

Il polisorbato è anche un eccipiente in vari prodotti medici (p. es., vaccini, vitamine, prodotti biologici, steroidi e chemioterapici), creme, unguenti, lozioni e compresse di farmaci. Almeno il 70% degli agenti biologici iniettabili e dei trattamenti con anticorpi monoclonali (Xolair®, Dupixent®, Prevenar®, Lantus®, ecc.) contiene polisorbato (solitamente polisorbato 80).20 Il polisorbato è un derivato del PEG, ma tende ad avere MW (ad esempio, il polisorbato 80 ha un MW di 1.310 g/mol).1

Alcuni casi di anafilassi indotta da polisorbato 80 sono stati segnalati in Corea.21,22 Un caso di anafilassi è stato segnalato dopo la terza somministrazione del vaccino quadrivalente contro il papillomavirus umano (Gardasil®), che contiene polisorbato 80.23 Le reazioni alla prima dose ai vaccini contenenti polisorbati possono si sono verificati a causa di una precedente sensibilizzazione al polisorbato 80,15

AEFI CONTRO COVID-19: AEFI . ANALLERGICO

Reazioni locali al sito di iniezione (gonfiore, arrossamento e/o dolore) e sintomi sistemici, in particolare febbre, sono comuni dopo la somministrazione della maggior parte dei vaccini e di solito sono reazioni non allergiche.24 I dati degli studi clinici hanno indicato che nel caso di Pfizer-BioNTech vaccino, gli AEFI più frequenti sono stati dolore al sito di iniezione, affaticamento, cefalea, mialgia, brividi, artralgia e febbre, ciascuno dei quali è stato riportato in più di 1 su 10 riceventi.6 Studi clinici del vaccino Oxford-AstraZeneca in più più di 23.000 partecipanti hanno mostrato che gli AEFI frequentemente riportati in più di 1 persona su 10 erano dolorabilità e dolore al sito di iniezione, cefalea, affaticamento, mialgia, malessere, febbre, brividi, artralgia e nausea.25

Nel Regno Unito, il primo paese ad iniziare a somministrare i vaccini COVID-19, sia i vaccini Oxford-AstraZeneca che Pfizer-BioNTech sono stati autorizzati per la fornitura dall’Agenzia di regolamentazione dei medicinali e dei prodotti sanitari (MHRA). Secondo il rapporto MHRA attraverso il sistema di segnalazione della carta gialla, la maggior parte dei rapporti sugli AEFI sono reazioni al sito di iniezione, come dolore al braccio e sintomi generalizzati, come sintomi simil-influenzali, mal di testa, freddo, affaticamento, nausea, febbre, vertigini , debolezza, dolore muscolare e battito cardiaco accelerato.26

Queste reazioni sembrano riflettere la normale risposta immunitaria dell’organismo ai vaccini. In genere si osservano con la maggior parte dei vaccini e tendono a risolversi entro pochi giorni. Questi tipi di AEFI associati ai vaccini COVID-19 sono sostanzialmente simili tra i gruppi di età, sebbene possano essere leggermente più frequenti negli adulti più giovani.27

Alcune reazioni sistemiche non allergiche possono essere complicate dall’insorgenza di sincope (reazione vasovagale o vasodepressiva),27 che può verificarsi dopo molti tipi di vaccinazione ed è più comune tra gli adolescenti e i giovani adulti. In particolare, il Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) negli Stati Uniti ha rilevato una tendenza all’aumento delle segnalazioni di sincope legate a tre iniezioni specifiche per adolescenti con ingredienti diversi: vaccino contro il papillomavirus umano, vaccino coniugato meningococcico e Tdap (tetano, difterite e pertussis).26,27 Secondo i Centers for Disease Control and Prevention (CDC), l’80% degli episodi di sincope segnalati si verificano entro 15 minuti dalla somministrazione del vaccino.27

Un episodio di sincope vasovagale è solitamente innescato da dolore e ansia, ma non dal vaccino stesso, che causa improvvisi cali della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna. Molti esperti hanno concluso che la sincope può derivare dal dolore temporaneo della vaccinazione piuttosto che dal vaccino COVID-19 stesso.

La sincope in sé non è generalmente grave, ma le cadute o altri incidenti correlati alla sincope possono causare lesioni.25,26 Sebbene la sincope stessa possa essere o meno prevenibile, è importante prevenire le lesioni quando le persone svengono. Uno studio interessante ha stimato l’incidenza di base di diversi AEFI, inclusa la sincope.

L’incidenza mensile media prevista di sincope vasovagale era di 23,89 (19,81-27,98) casi per 100.000 nel 2021, suggerendo che è possibile che si sviluppino casi nei siti di vaccinazione COVID-19, quindi sono necessarie preparazioni approfondite.28 Ad oggi, frequenti non- Gli AEFI allergici associati ai vaccini COVID-19 sembrano generalmente essere gli stessi di quelli associati ad altri vaccini esistenti. C’è anche un problema di sicurezza per quanto riguarda la trombosi, che deve ancora essere risolto.

AEFI CONTRO IL COVID-19: AEFI . ALLERGICO

Le reazioni allergiche confermate ai vaccini non sono frequentemente attribuite a principi attivi, ma piuttosto a ingredienti o eccipienti inattivi, come proteine ​​dell’uovo, gelatina, formaldeide, thimerosal e neomicina.29 PEG dai vaccini a base di mRNA e polisorbato 80 dal vettore virale i vaccini sono stati riconosciuti come i principali eccipienti allergenici

Sebbene le reazioni allergiche alla vaccinazione siano una preoccupazione comune, i tassi di reazioni allergiche associate al vaccino non sono elevati e la maggior parte non è grave. In effetti, il rischio di anafilassi (1 per 1.000.000 di dosi) è molto basso per molti vaccini.30 Tuttavia, le reazioni anafilattiche sono potenzialmente pericolose per la vita e possono verificarsi immediatamente, di solito entro pochi minuti, dopo l’esposizione a un vaccino. Anche reazioni allergiche lievi possono comunque portare a gravi complicazioni e pertanto sono necessarie cure tempestive, prevenzione e trattamento.

Le reazioni allergiche associate al vaccino possono interessare qualsiasi parte del corpo, compresi i sistemi cutaneo, respiratorio, cardiovascolare e gastrointestinale.1 Le reazioni allergiche da lievi a moderate sono generalmente reazioni locali e non anafilattiche come vampate, prurito, orticaria locale o generalizzata, angioedema, edema facciale, tachicardia, vertigini, starnuti, prurito al naso, respiro sibilante, oppressione toracica, edema laringeo, nausea, vomito, dolore addominale e diarrea.29

Il grado di gravità degli eventi sistemici segnalati è aumentato dopo la seconda dose del vaccino Moderna,5 mentre sono stati osservati effetti collaterali meno gravi dopo la prima e la seconda dose del vaccino Oxford-AstraZeneca.23 È importante notare che se queste reazioni allergiche coinvolgono più sistemi di organi contemporaneamente e si verificano immediatamente, questi sintomi e segni sono considerati reazioni anafilattiche secondo la definizione del caso di Brighton Collaboration.31

Tuttavia, un’attenta fenotipizzazione clinica degli AEFI è importante per prevenire l’evitamento del vaccino COVID-19 a causa della paura nella popolazione. Nel rapporto del CDC che analizza l’AEFI allergico associato al vaccino Pfizer-BioNTech, dopo la revisione dei casi sono state dimostrate 175 possibili reazioni allergiche che includevano 86 (49%) reazioni allergiche non anafilattiche e 61 (35%) reazioni non allergiche.32 Al allo stesso tempo, delle 108 possibili reazioni allergiche al vaccino Moderna, 43 (40%) sono state classificate come reazioni allergiche non anafilattiche e 47 (44%) erano eventi avversi non allergici.33

INCIDENZA DI ANAFILASSI AI VACCINI COVID-19

A partire dall’8 maggio 2021, il numero totale di dosi cumulative di vaccino COVID-19 somministrate per 100 persone ha raggiunto 16,45 in tutto il mondo (ad esempio, 121,24 in Israele, 76,95 negli Stati Uniti, 77,19 nel Regno Unito, 38,43 nell’UE, 37,84 a Singapore , 22,06 in Cina, 14,80 in Russia, 12,14 in India, 3,32 in Giappone e 8,15 in Corea). Moderna e 2,98 milioni di dosi di Johnson & Johnson fino all’8 maggio 2021.34 Nel Regno Unito, al 28 aprile 2021, si stima che 11,4 milioni di prime dosi di Pfizer-BioNTech e 22,6 milioni di prime dosi dei vaccini Oxford-AstraZeneca e Sono state somministrate 0,1 milioni di prime dosi di Moderna.26

Entro il primo giorno dopo l’inizio della vaccinazione di massa con il vaccino Pfizer-BioNTech, ci sono state segnalazioni di anafilassi sia nel Regno Unito che negli Stati Uniti.1 L’Organizzazione mondiale delle allergie (WAO) ha stimato l’incidenza di anafilassi vicino a 0,5: 100.000 dosi (0,0005 %) per il vaccino Pfizer-BioNTech.1 I tassi iniziali stimati di anafilassi associati alla vaccinazione con mRNA COVID-19 negli Stati Uniti sono stati stimati tra 0,25 e 1,11 casi per 100.000 dosi.35 Successivamente, il CDC ha segnalato un totale di 66 casi di anafilassi tra 17.524.676 dosi somministrate tra il 14 dicembre 2020 e il 18 gennaio 2021 (0,37 casi ogni 100.000 dosi).35

Il verificarsi di anafilassi dopo la vaccinazione COVID-19 è nell’intervallo riportato dopo il vaccino antinfluenzale inattivato (0,14 per 100.000 dosi), il vaccino pneumococcico polisaccaridico (0,25 per 100.000 dosi) e il vaccino vivo attenuato contro l’herpes zoster (0,96 per 100.000 dosi).31, 36,37 Inoltre, sono stati segnalati al VAERS anche un totale di 640 (9,2%) eventi avversi gravi e 113 decessi a seguito di vaccinazioni COVID-19, inclusi 78 decessi tra i residenti in strutture di assistenza a lungo termine.36,38 Valutazioni di causalità tra COVID-19 -19 vaccinazione e morte non sono ancora state completate.

Negli Stati Uniti, un rapporto ha distinto l’incidenza dell’anafilassi dai dati di cui sopra. Nella potenziale coorte di dipendenti sanitari del Mass General Brigham di Boston che hanno ricevuto la prima dose di un vaccino mRNA COVID-19 tra il 16 dicembre 2020 e il 12 febbraio 2021, un totale di 64.900 dipendenti ha ricevuto la prima dose di un vaccino COVID-19. -19 vaccino (25.929 con il vaccino Pfizer-BioNTech e 38.971 con il vaccino Moderna).36

Tra questi, 52.805 hanno completato un’indagine elettronica sui sintomi e sono state segnalate reazioni allergiche acute in 1.365 dipendenti (2,10%). L’anafilassi è stata confermata in 16 dipendenti (7 casi con il vaccino Pfizer-BioNTech e 9 casi con il vaccino Moderna). L’incidenza di anafilassi è stata stimata in 24,7 casi per 100.000 dosi (27,0 casi per 100.000 dosi di vaccino Pfizer-BioNTech e 23,1 casi per 100.000 dosi di vaccino Moderna).

Tutti si sono ripresi dall’anafilassi tranne un dipendente che è stato ricoverato nell’unità di terapia intensiva (ICU).36 La differenza nell’incidenza dell’anafilassi sarebbe spiegata dal fatto che i dati del CDC sono stati raccolti da un sistema di segnalazione volontaria passiva nella popolazione generale, mentre gli operatori sanitari hanno utilizzato un metodo di segnalazione più accessibile oltre ad avere maggiori conoscenze sulla medicina.34,35,38 È anche possibile che gli operatori sanitari siano stati esposti più frequentemente a componenti simili al PEG nel loro ambiente lavorativo rispetto alla popolazione generale, il che può provocare un aumento del tasso di sensibilizzazione.

Nel Regno Unito, lo schema di segnalazione Yellow Card ha raccolto segnalazioni spontanee di aggiornamento sulla sicurezza da parte del pubblico e degli operatori sanitari di reazioni avverse a seguito dell’immunizzazione con entrambi i vaccini e il tasso di segnalazione complessivo è stato di circa 3-6 Yellow Card per 1.000 dosi. , le segnalazioni spontanee di Yellow Card di reazioni avverse associate ad anafilassi o reazioni sospette sono state segnalate come 283 casi associati al vaccino Pfizer-BioNTech e 590 associati al vaccino Oxford-AstraZeneca.

Un totale di 1.152 decessi sono stati segnalati poco dopo la vaccinazione con i suddetti 2 vaccini (364 decessi con il vaccino Pfizer-BioNTech, 772 decessi con il vaccino Oxford-AstraZeneca, 2 decessi con Moderna e 14 decessi per vaccini non specificati), la maggior parte dei quali erano in persone anziane con malattie di base.26 Tuttavia, poiché si trattava di un sistema passivo di segnalazione spontanea e diversi decessi e nuovi eventi gravi segnalati, inclusa la trombocitopenia trombotica, sono ancora oggetto di un’ampia revisione della valutazione del nesso di causalità, il tasso di incidenza preciso non può essere stimato dai dati .26

Uno studio prospettico nel Regno Unito su 627.383 individui vaccinati con vaccini Pfizer-BioNTech e Oxford-AstraZeneca (rispettivamente 282.103 e 345.280) ha riportato che gli effetti collaterali sistemici e locali dopo le vaccinazioni con sopra 2 vaccini si verificano con frequenze inferiori a quelle precedentemente riportate negli studi di fase 3. 37

Il Ministero della Salute, del Lavoro e del Welfare giapponese ha emesso un comunicato pubblico/stampa indicando che un totale di 2.718.090 soggetti, principalmente operatori sanitari, erano stati vaccinati con il vaccino Pfizer-BioNTech fino al 25 aprile 2021.39 Tra questi, un totale di 94 sospetti sono stati segnalati casi di anafilassi (circa 3,46 su 100.000 casi).

In Corea, sono state completate un totale di 4.176.221 dosi di vaccinazione COVID-19 (2.014.746 dosi di vaccino Oxford-AstraZeneca e 2.161.475 dosi di vaccino Pfizer-BioNTech) entro l’8 maggio 2021.40 L’Agenzia coreana per il controllo e la prevenzione delle malattie (KDCA) ha aggiornato i dettagli dati sugli eventi avversi su base giornaliera, inclusa la sospetta anafilassi a seguito della vaccinazione contro il COVID-19 in Corea (Tabella 2). Sono stati segnalati in totale 19.631 casi di reazioni avverse dopo la vaccinazione COVID-19, tra cui 187 auto-segnalati come eventi avversi simili all’anafilassi e sono attualmente in corso ulteriori indagini.40 Un totale di 432 casi sospetti gravi con eventi avversi gravi, inclusi sono stati segnalati anche convulsioni, trombocitopenia trombotica e ricovero in terapia intensiva e 95 decessi e sono attualmente oggetto di ulteriori indagini.40

Entro l’8 marzo 2021, il tasso di incidenza stimato delle reazioni avverse alla vaccinazione COVID-19 era dello 0,47% per i 2 vaccini e il tasso di incidenza dell’anafilassi era stimato in 4,5 casi per 100.000 dosi (7,4 casi per il vaccino Oxford-AstraZeneca e 1,8 casi per il vaccino Pfizer-BioNTech per 100.000 dosi) (Tabella 2).40

I tassi sopra stimati sono stati analizzati solo sulla base di dati limitati precoci e ulteriori valutazioni di causalità sono ancora in corso in Corea.40 Recentemente, 3 ospedali accademici coreani hanno riportato 2 studi prospettici e 1 retrospettivo con operatori sanitari (7.625, 1.483 e 1.503 soggetti, rispettivamente ) che hanno ricevuto vaccini COVID-19 (Pfizer-BioNTech o Oxford-AstraZeneca) tramite sondaggi o sistemi mobili di segnalazione degli eventi avversi.41,42,43

Questi studi hanno suggerito che le reazioni avverse alla vaccinazione COVID-19 con i suddetti 2 vaccini erano per lo più da lievi a moderate e più frequentemente riportate nei gruppi di donne, di età più giovane e vaccinati Oxford-AstraZeneca. Le etichette dei requisiti di autorizzazione ai farmaci approvate dal Ministero coreano della sicurezza alimentare e dei farmaci affermano che il rischio di anafilassi dei 2 vaccini è sconosciuto (non valutabile).44 Pertanto, è necessario un monitoraggio continuo delle reazioni avverse, inclusa l’anafilassi.

Tavolo 2

Incidenze di eventi avversi, inclusa l’anafilassi, dopo le vaccinazioni contro il coronavirus 2019 in Corea (aggiornato dal 28 febbraio all’8 maggio 2021)

ClassificazioneCasi vaccinati (cumulativo)AEFI
TotaleGenerale *Sospetta anafilassi Grave sospettato Deaths§
Tutto4,176,22119,63118,91718743295
Incidenza, %0.470.450.00450.01030.0023
ChAdOx1 (Oxford-AstraZeneca)2,014,74616,38715,91514927251
Incidenza, %0.810.790.00740.01350.0025
BNT162b2 (Pfizer-BioNTech)2,161,4753,2443,0023816044
Incidenza, %0.150.140.00180.00740.0020

Modificato dal comunicato stampa dell’Agenzia coreana per il controllo e la prevenzione delle malattie (KDCA) (disponibile su:  https://ncov.mohw.go.kr ; consultato il 9 maggio 2021). 40
AEFI, eventi avversi dopo l’immunizzazione.
*Casi con AEFI generale (comune): casi lievi come arrossamento/dolore/gonfiore del sito di iniezione, mialgia, febbre, cefalea, brividi, nausea, vomito,  ecc.
 Casi segnalati dalle istituzioni sanitarie a causa di sospette reazioni anafilattiche, incluse sospette reazioni sintomi di anafilassi, come mancanza di respiro, eruzioni cutanee,  ecc. , entro 2 ore dalla vaccinazione diversi dall’anafilassi tipica e shock anafilattico.
 Casi con AEFI grave (grave grave): evento avverso di particolare interesse (es. , sintomi neurologici/convulsioni, trombocitopenia trombotica,  ecc. ), ricovero in terapia intensiva, evento potenzialmente letale e invalidità/conseguenze permanenti.
§ Casi segnalati come casi sospetti di AFEI; associazione causale non ancora determinata; indagine per la valutazione dell’associazione causale da effettuare per decessi o casi di anafilassi.

DEFINIRE L’ANAFILASSI COME AEFI BASATA SUI CRITERI DI COLLABORAZIONE DI BRIGHTON

Diverse definizioni sono state utilizzate in vari comitati per definire l’anafilassi. Secondo la Classificazione internazionale delle malattie dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS), 11a revisione (ICD-11), 2019, l’anafilassi è definita come una reazione di ipersensibilità sistemica grave e pericolosa per la vita caratterizzata da un rapido esordio con problemi delle vie aeree, della respirazione o della circolazione, ed è solitamente (sebbene non sempre) associato a cambiamenti della pelle e delle mucose

Secondo la WAO Anaphylaxis Guidance 2020, l’anafilassi è una grave reazione di ipersensibilità sistemica che di solito ha un esordio rapido e può causare la morte. L’anafilassi grave è caratterizzata da una compromissione potenzialmente pericolosa per la vita delle vie aeree, della respirazione e/o della circolazione e può verificarsi senza che siano presenti caratteristiche cutanee tipiche o shock circolatori.

Una diagnosi di anafilassi viene posta quando l’insorgenza acuta di sintomi cutanei o delle mucose (orticaria generalizzata, prurito o arrossamento e gonfiore delle labbra-lingua-ugola) si è verificata con sintomi respiratori, circolatori o gastrointestinali (GI), o quando l’insorgenza acuta di ipotensione o broncospasmo o il coinvolgimento laringeo si è verificato dopo l’esposizione a un allergene noto o altamente probabile per quel paziente

Concetti comuni condivisi di anafilassi sono (1) insorgenza acuta, (2) rapida progressione e (3) reazione di ipersensibilità sistemica o generalizzata grave, potenzialmente letale, mediata da meccanismi immunologici o non immunologici. Quando si segnala l’anafilassi come AEFI, la valutazione clinica viene effettuata secondo i criteri convalidati pubblicati nelle linee guida del Brighton Collaboration Anaphylaxis Working Group per “Anafilassi: definizione dei casi e linee guida per la raccolta, l’analisi e la presentazione dei dati sulla sicurezza dell’immunizzazione”.30 L’aggiornamento la definizione del caso è stata rilasciata il 5 marzo 2021.31

Secondo queste linee guida, ci sono 5 livelli di certezza diagnostica. Per tutti i livelli di certezza diagnostica, l’anafilassi dovrebbe soddisfare 3 caratteristiche cliniche: esordio improvviso; rapida progressione; e il coinvolgimento di più (≥2) sistemi di organi. Per valutare il coinvolgimento del sistema d’organo, viene utilizzato un modulo di valutazione RAPID, che include una lista di controllo con tutti i criteri maggiori/minori per l’anafilassi: Eruzione cutanea e mucosa, Vie aeree e respiratorie, Polso e cardiovascolare, Indagine e Diarrea e tratto gastrointestinale.

I criteri per definire l’anafilassi sono presentati nella tabella supplementare S1 e la logica per determinare il livello di certezza diagnostica è presentata nella figura supplementare S1. In breve, il decorso della malattia deve essere “a esordio improvviso” con “rapida progressione”. Il termine “insorgenza improvvisa” indica un evento che si verifica inaspettatamente e senza preavviso, determinando un marcato cambiamento nelle condizioni precedentemente stabili di un soggetto, mentre la “rapida progressione” non è definita arbitrariamente. Il livello di certezza diagnostica è determinato in base agli organi coinvolti, quali pelle, sistema respiratorio, cardiovascolare e gastrointestinale.

I sintomi della pelle, dell’apparato respiratorio e del sistema cardiovascolare possono essere maggiori o minori a seconda della gravità. Ad esempio, l’orticaria generalizzata e/o l’eritema sono criteri principali, mentre l’orticaria localizzata al sito di iniezione è un criterio minore. Tutti i sintomi gastrointestinali, come nausea, vomito, dolore addominale e diarrea, sono definiti come criteri minori. Allo stesso modo, un livello di triptasi elevato (> limite normale superiore per i test di laboratorio) è un criterio minore. Successivamente, determiniamo il livello di certezza diagnostica dell’anafilassi usando la logica. Il livello 1 indica la massima certezza diagnostica e la certezza diagnostica diminuisce all’aumentare del livello.

La più alta certezza diagnostica non indica la malattia più grave, cioè la certezza diagnostica non è equivalente alla gravità della malattia. Il livello 1 comprende i principali sintomi della pelle con i principali sintomi/segni respiratori o cardiaci. Il livello 2 include i principali sintomi cutanei con sintomi/segni respiratori o cardiaci minori. Anche i sintomi/segni respiratori e cardiaci maggiori sono definiti come livello 2. Inoltre, i sintomi/segni respiratori o cardiaci maggiori con altri sintomi minori di un sistema diverso sono definiti come livello 2.

Il livello 3 è definito in base alla presenza di sintomi/segni respiratori o cardiaci minori con altri sintomi minori di 2 sistemi diversi. Il livello 4 è l’anafilassi segnalata con prove insufficienti per soddisfare uno qualsiasi dei livelli di certezza diagnostica e il livello 5 non è un caso di anafilassi.

CONTROINDICAZIONI AI VACCINI COVID-19 NELLA POPOLAZIONE GENERALE

Gli operatori sanitari devono seguire le autorizzazioni e le politiche locali in termini di indicazioni e controindicazioni ai vaccini COVID-19, che saranno continuamente aggiornate. In linea di principio, la vaccinazione COVID-19 include tutti i soggetti senza controindicazioni.43,46 Si raccomanda di escludere e ritardare la vaccinazione se i soggetti hanno un’infezione da COVID-19 in corso o febbre ≥ 37,5°C. Anche le persone in gravidanza o di età 18 anni sono escluse dalla vaccinazione a causa della mancanza di dati sulla sicurezza e sull’efficacia.

Considerazioni speciali durante la vaccinazione sono necessarie nei pazienti con malattie croniche o condizioni immunocompromesse e nelle madri che allattano. Nei pazienti con una storia pregressa di infezione da COVID-19, si raccomanda la vaccinazione almeno 4 settimane dopo la guarigione. Nei casi asintomatici è necessaria la vaccinazione dopo 4 settimane dal primo test positivo della reazione a catena della polimerasi.

Se un paziente ha utilizzato steroidi sistemici per più di 2 settimane per il trattamento dell’infezione da COVID-19 o di altre malattie, si consiglia generalmente di eseguire la vaccinazione almeno 4 settimane dopo l’interruzione degli steroidi sistemici. Tuttavia, nei pazienti che non possono interrompere l’assunzione di steroidi a causa di malattie sottostanti, è meglio vaccinare in base al rapporto rischio-beneficio.

Non ci sono prove riguardo la sicurezza e l’efficacia del vaccino in soggetti trattati con anticorpi monoclonali o plasmaferesi terapeutici per l’infezione da COVID-19, ma si raccomanda di rimandare la vaccinazione di almeno 90 giorni per evitare la potenziale interferenza delle risposte immunitarie. Nei pazienti con coagulopatia ereditaria, è necessaria la sostituzione del fattore il giorno della vaccinazione.47 Un riassunto delle controindicazioni è mostrato nella Figura.

Un file esterno che contiene un'immagine, un'illustrazione, ecc. Il nome dell'oggetto è aair-13-526-g001.jpg
Figura
Riepilogo delle controindicazioni e tempo di osservazione raccomandato per anamnesi.
Una raccomandazione di consenso del KAAACI Urticaria/Angioedema/Anaphylaxis Working Group basata sulla linea guida KDCA che è soggetta ad essere aggiornata. Controindicazione, esclusione e considerazioni speciali si basano sulla KDCA.
COVID-19, malattia da coronavirus 2019; KDCA, Agenzia per il controllo e la prevenzione delle malattie della Corea; ICS, corticosteroidi per via inalatoria; LTRA, antagonista del recettore dei leucotrieni; PCR, reazione a catena della polimerasi; PEG, glicole polietilenico.

CONTROINDICAZIONI AI VACCINI COVID-19 IN PAZIENTI CON MALATTIE ALLERGICHE
In generale, non ci sono controindicazioni alla somministrazione di vaccini COVID-19 in popolazioni con malattie allergiche tranne che in pazienti con una precedente storia di gravi reazioni allergiche alla prima dose di vaccino COVID-19 o una comprovata ipersensibilità a un componente del vaccino, come il PEG o il polisorbato 80. Le allergie a farmaci, alimenti, allergeni inalanti, veleni di insetti e lattice non sono controindicazioni al vaccino COVID-19.46,48

Il CDC raccomanda che gli individui con una storia di anafilassi al PEG, ai derivati ​​del PEG o al polisorbato evitino entrambi i vaccini mRNA COVID-19.49 L’Agenzia europea per i medicinali (EMA) raccomanda che le persone che hanno un’allergia a uno dei componenti del vaccino non ricevere il vaccino.50,51 L’EMA raccomanda inoltre di richiedere il parere di uno specialista competente per coloro che hanno una storia di reazione allergica immediata a qualsiasi altro vaccino o terapia iniettiva. La somministrazione di vaccini mRNA COVID-19 richiede la consulenza di uno specialista pertinente in pazienti con anamnesi di allergia al polisorbato 80 a causa della possibilità di reattività crociata con PEG.

I bloccanti del recettore dei leucotrieni e/o i corticosteroidi per via inalatoria per l’asma bronchiale non hanno alcun impatto sull’immunogenicità dei vaccini COVID-19 e pertanto i farmaci di routine possono essere somministrati lo stesso giorno in cui si riceve il vaccino.52 Non sono note interazioni farmacologiche per i pazienti che ricevono immunoterapia con allergeni , ma si consiglia un minimo di 3 giorni tra i singoli colpi per verificare le reazioni avverse. La somministrazione del vaccino con l’iniezione di prodotti biologici non è stata studiata. Tuttavia, si raccomanda di non ricevere il vaccino COVID-19 lo stesso giorno dell’iniezione di farmaci biologici.52,53

ALTRI FATTORI DI RISCHIO SUGGERITI PER L’ANAFILASSI E TEMPO DI OSSERVAZIONE CONSIGLIATO

È importante sottolineare che le reazioni allergiche, inclusa l’anafilassi, possono verificarsi in chiunque. Pertanto, la vaccinazione deve essere somministrata sotto stretto controllo medico e tutti i soggetti devono essere osservati per almeno 15 minuti dopo la vaccinazione.46 Alcuni farmaci e situazioni sono noti cofattori per il peggioramento delle reazioni anafilattiche, come beta-bloccanti, esercizio fisico, alcol e mestruazioni. I medici devono informare i pazienti dei cofattori dell’anafilassi il giorno dell’iniezione e consigliare ai pazienti di evitare questi agenti.

L’American Academy of Allergy and Clinical Immunology (AAAAI) ha dichiarato che gli individui con una storia di allergia alimentare, animale, veleno, ambientale e al lattice sono in grado di procedere alla vaccinazione con un periodo di osservazione standard di 15 minuti. I pazienti con anamnesi di anafilassi devono prestare attenzione quando ricevono il vaccino e seguire un periodo di osservazione di 30 minuti.54,55 Le persone con anamnesi di allergie a farmaci, alimenti, inalanti, insetti e lattice probabilmente non hanno maggiori probabilità rispetto alla popolazione generale di avere una reazione allergica ai vaccini mRNA COVID-19.55,56

L’American College of Allergy, Asthma, and Immunology (ACAAI) ha identificato precedenti episodi di anafilassi dovuti a farmaci iniettabili, indipendentemente dalla loro composizione, come un fattore di rischio specifico, mentre il Consiglio sanitario italiano ha identificato l’asma grave come un fattore di rischio per eventi avversi correlati alla vaccinazione eventi.56 L’Accademia Europea di Immunologia Clinica Allergica (EAACI) ha identificato i pazienti a rischio solo quando avevano avuto una precedente reazione allergica allo stesso vaccino o ai suoi conservanti.

Inoltre, è stato suggerito che i fattori di rischio delle reazioni avverse associate al vaccino COVID-19 includessero precedenti documentate reazioni di ipersensibilità ai vaccini, mastocitosi con precedenti episodi ripetuti di anafilassi e asma grave.55,57 Tuttavia, un altro rapporto recentemente aggiornato ha indicato che l’mRNA Il vaccino COVID-19 è ben tollerato nei pazienti con mastocitosi cutanea e sistemica accompagnata da sintomi di attivazione dei mastociti e anafilassi.58 Un riepilogo del tempo di osservazione raccomandato è presentato nella Figura.

PIANI DI SECONDA DOSE PER PAZIENTI CON REAZIONI ALLERGICHE ALLA PRIMA DOSE DI VACCINO COVID-19

Gli individui che sviluppano anafilassi a un vaccino COVID-19 non dovrebbero ricevere una seconda dose di quel vaccino o altri vaccini con eccipienti simili.1,9,49 Tuttavia, per i pazienti con reazioni allergiche che non soddisfano i criteri per l’anafilassi dopo la prima dose , come l’orticaria o l’angioedema, c’è disaccordo tra gli esperti e i consigli sulla salute pubblica dei diversi paesi.1,9,49,59

Poiché i vaccini COVID-19 sono stati sviluppati con una nuova piattaforma in breve tempo e distribuiti rapidamente al pubblico, sono disponibili informazioni limitate sulla sicurezza. Tuttavia, i principali comitati internazionali per le allergie e i dipartimenti di sanità pubblica di vari paesi hanno pubblicato linee guida con prospettive leggermente diverse per la valutazione e la gestione delle reazioni allergiche ai vaccini COVID-19 (Tabella 3).

Tabella 3

Sintesi della valutazione e gestione dei pazienti con reazioni allergiche (non anafilattiche) alla prima dose di vaccino COVID-19 secondo le organizzazioni allergiche

OrganizzazioneTest cutaneiPremedicazione con antistaminiciSfida graduata
WAO 1Considera il test cutaneoPuò mascherare i sintomi iniziali di una reazioneNessuna descrizione
ARIA-EAACI60Considera il test cutaneoNessuna descrizioneNessuna descrizione: possono essere previsti protocolli di desensibilizzazione con singoli componenti del vaccino (4)
APAAACI 61Considera il test cutaneoNessuna descrizioneNessuna descrizione
AAAAI 9Considera il test cutaneoPuò mascherare i sintomi iniziali, tuttavia, la fexofenadina o la cetirizina possono essere prese in considerazione in individui con sintomi lievi (solo prurito o orticaria)Nessuna descrizione nel position paper (5); può essere presa in considerazione una sfida vaccinale graduata sotto la supervisione di un allergologo, tuttavia la sicurezza e l’efficacia di questo approccio non sono note (6)
BASCI 59Nessuna descrizione (riferirsi a specialisti allergologici)Può trarre beneficio dal pretrattamento con antistaminico, tuttavia, questo può mascherare i sintomi iniziali di una reazioneNessuna descrizione
CSACI 62Il test allergologico non è richiesto per i pazienti con una reazione allergica grave sospetta o confermata a un vaccino COVID-19 o ad uno qualsiasi dei suoi componentiNessuna descrizioneLa somministrazione graduale di questi vaccini in persone con un’allergia sospetta o confermata al vaccino o a uno dei suoi componenti può essere presa in considerazione se sono necessarie ulteriori dosi
KAAACI *Rivolgiti a specialisti allergologiciPuò trarre beneficio dal pretrattamento con antistaminico; tuttavia, questo può mascherare i sintomi iniziali di una reazione

COVID-19, malattia da coronavirus 2019; WAO, l’Organizzazione mondiale delle allergie; ARIA-EAACI, Rinite allergica e suo impatto sull’asma – European Academy of Allergy and Clinical Immunology; APAAACI, Associazione Asia-Pacifico di allergia, asma e immunologia clinica; AAAAI, Accademia americana di allergie, asma e immunologia; BASCI, Società britannica per l’allergia e l’immunologia clinica; CSACI, Società canadese di allergia e immunologia clinica; KAAACI, l’Accademia coreana di asma, allergia e immunologia clinica.
*Questa è la dichiarazione di consenso del gruppo di lavoro Orticaria/Angioedema/Anafilassi di KAAACI.

La rinite allergica e il suo impatto sull’asma (ARIA) e l’EAACI raccomandano che i componenti allergenici di ciascun vaccino debbano essere identificati in vitro, ad esempio mediante test di attivazione dei basofili o in vivo mediante test cutanei, prima della somministrazione del vaccino.60 Allo stesso modo, l’AAAAI, la WAO e la Asia Pacific Association of Allergy, Asthma and Clinical Immunology (APAAACI) raccomandano che i pazienti siano seguiti da un allergologo in grado di rivedere la storia clinica e che il test cutaneo con PEG o polisorbato sia preso in considerazione se una reazione IgE-mediata è sospettato di stratificazione del rischio prima di una seconda dose di vaccino COVID-19.1,9,61

Tuttavia, la British Society for Allergy & Clinical Immunology (BSACI) informa che gli individui che sviluppano solo una reazione cutanea orticaria localizzata (senza sintomi sistemici) alla prima dose di un vaccino COVID-19 possono ricevere la seconda dose utilizzando lo stesso vaccino, in un ambiente con strutture di rianimazione complete, con un periodo di osservazione di 30 minuti.59 La Canadian Society of Allergy and Clinical Immunology (CSACI) non raccomanda test cutanei, poiché tali test non sono stati standardizzati e la loro validità non è ben stabilita; tuttavia, una recente pubblicazione ha suggerito un possibile ruolo dei test allergologici per il PEG nel contesto della valutazione dell’allergia a questi vaccini.15,

L’ultimo riassunto del CDC descrive l’intercambiabilità dei prodotti vaccinali COVID-19; in situazioni eccezionali in cui un paziente ha ricevuto la prima dose di un vaccino mRNA COVID-19 ma non è in grado di completare la serie con lo stesso vaccino mRNA COVID-19 o con un vaccino diverso a causa di controindicazioni (ad es., anafilassi alla prima dose), un singolo dose di vaccino Janssen COVID-19 basato su vettore adenovirale può essere considerata ad un intervallo minimo di 28 giorni dopo la dose di vaccino mRNA COVID-19.

Inoltre, il CDC suggerisce che i pazienti con controindicazioni per i vaccini Janssen COVID-19 basati su vettori adenovirali (ad es. allergia al polisorbato) possono essere presi in considerazione per il vaccino mRNA COVID-19 con cautela a causa della possibilità di cross-reattività tra PEG e polisorbato. 49 In questi casi eccezionali sono necessarie ulteriori informazioni sulla sicurezza e l’efficacia della modifica o della vaccinazione mista.

La sfida graduata della dose al vaccino COVID-19 dovrebbe essere considerata sotto la supervisione di un allergologo per i pazienti con una sospetta reazione allergica al vaccino COVID-19 secondo le linee guida dell’EAACI e della CSACI.60,62 La sfida graduata è stata utilizzata come approccio affidabile nella gestione dell’allergia ai vaccini per molti decenni. Tuttavia, la sicurezza e l’efficacia di questo approccio per i vaccini COVID-19 appena rilasciati sono ancora sconosciute.

Per quanto riguarda l’utilità della premedicazione con antistaminici e/o corticosteroidi, non ci sono prove che la premedicazione riduca il rischio di successive reazioni allergiche.64 Invece, la premedicazione può mascherare i sintomi cutanei e portare a un ritardo nell’individuazione e nella gestione di reazioni allergiche gravi. Tuttavia, nei soggetti con sintomi allergici lievi può essere preso in considerazione il pretrattamento con antistaminici di seconda generazione prima della seconda dose di vaccinazione COVID-19.9,59

Nel loro insieme, raccomandiamo che i pazienti con anafilassi o potenziali reazioni allergiche dopo la prima dose siano indirizzati a uno specialista allergologo. L’anafilassi definitiva dopo la prima dose è una controindicazione alla somministrazione di una seconda dose dello stesso vaccino. Se i sintomi del paziente suggeriscono reazioni allergiche IgE-mediate (che non soddisfano i criteri per l’anafilassi), si possono prendere in considerazione test cutanei con potenziali reagenti responsabili per un’ulteriore vaccinazione.

Sulla base dei risultati dei test cutanei e del contesto clinico della salute di un individuo, nella situazione attuale sarebbe preferibile un processo decisionale condiviso con i pazienti. Il parere potrebbe essere rivisto sulla base di una raccolta di ulteriori informazioni scientifiche riguardanti la patogenesi delle reazioni allergiche e dei dati di farmacovigilanza relativi ai vaccini COVID-19.

SKIN TEST PER PEG O POLISORBATO

Nei pazienti con una storia di possibile reattività al PEG o al polisorbato, un allergologo può eseguire un prick test cutaneo utilizzando PEG o polisorbato 80; tuttavia, lo skin prick test non è ancora stato standardizzato e il suo valore predittivo non è noto.15 In caso di dubbio basato sulla storia clinica, eseguire lo skin prick test e/o il test intradermico utilizzando farmaci o soluzioni contenenti PEG 3350 in polvere o polisorbato 80 dovrebbe essere considerato.65,66,67 Tuttavia, il test cutaneo può essere associato a reazioni sistemiche e non è ancora noto se un’allergia al PEG o al polisorbato 80 sia l’unica causa di reattività allergica al vaccino COVID-19.

Pertanto, i test di routine non sono necessari, ma potrebbero comunque autorizzare un paziente al vaccino che potrebbe avere una reazione. Il metodo prevede l’utilizzo dell’istamina come controllo positivo e della normale soluzione salina come controllo negativo, con skin prick test utilizzando una soluzione di PEG o polisorbato (disciolto in tampone fosfato in caso di polvere) alla concentrazione di 100 mg/ ml e un test intradermico a una concentrazione di 1 mg/mL.9,68 Un diametro medio dei pomfi per testare la soluzione/istamina ≥ 1 è molto probabilmente positivo e viene confrontato con l’anamnesi. Se necessario, la diagnosi viene confermata dal test di provocazione.68

GESTIONE ACUTA GENERALE DELL’ANAFILASSI

L’anafilassi può progredire in pochi minuti dalla cute/mucosa orale al coinvolgimento multiorgano, come dispnea, respiro sibilante, crampi addominali, vomito e collasso circolatorio.45 Pertanto, ai primi segni di anafilassi, è necessario somministrare immediatamente adrenalina intramuscolare valutando e mantenere le vie aeree, la respirazione, la circolazione e lo stato mentale.

La dose raccomandata di adrenalina è 0,01 mg/kg di peso corporeo, fino a una dose totale massima di 0,5 mg per gli adulti (0,3 mg per i bambini in età prepuberale), somministrata per via intramuscolare e può essere ripetuta ogni 5-15 minuti se i sintomi sono refrattari al trattamento. Una volta che l’adrenalina è stata somministrata, il paziente deve essere posto in posizione supina con un supplemento di ossigeno ad alto flusso attraverso una maschera facciale.

L’accesso endovenoso e la sostituzione del volume con soluzione salina normale dovrebbero essere somministrati nei casi con instabilità cardiovascolare. La somministrazione parenterale di glucagone può essere utilizzata in pazienti con anafilassi senza una risposta ottimale all’adrenalina, specialmente in pazienti che assumono beta-bloccanti. I farmaci di seconda linea, come antistaminici e glucocorticoidi, possono essere utilizzati per controllare le reazioni isolate della pelle o delle mucose.

La maggior parte dei casi di anafilassi presenta sintomi entro 30 minuti dalla vaccinazione. Tuttavia, si suggerisce che se i pazienti sviluppano segni o sintomi di una reazione allergica dopo la fine del tempo di osservazione e hanno lasciato il luogo di vaccinazione, dovrebbero essere istruiti a cercare assistenza medica immediata.

PIANI DI MONITORAGGIO E SCARICO DOPO LA GESTIONE INIZIALE

I pazienti che presentano sintomi respiratori devono essere attentamente monitorati per almeno 6-8 ore e quelli che presentano ipotensione richiedono un attento monitoraggio per almeno 12-24 ore. Prima della dimissione, ai pazienti deve essere fornito un foglio di dimissione per gestire le reazioni anafilattiche tardive e una prescrizione per un autoiniettore di adrenalina, antistaminici o 2 agonisti per via inalatoria in base ai sintomi individuali.45 Tutti i pazienti con anafilassi o sospette reazioni allergiche devono essere indirizzati a un allergologo per una valutazione dettagliata. I pazienti non devono ricevere la seconda dose del vaccino a meno che gli allergologi non confermino che il vaccino non ha indotto una reazione allergica.

CONSIDERAZIONI PARTICOLARI IN ANAFILASSI: COFATTORI E RISPOSTA BIFASICA

In generale, la gravità dell’anafilassi può essere aumentata da fattori endogeni (sesso, età, malattie cardiovascolari, mastocitosi, malattia atopica, triptasi elevata e infezione in corso) e fattori esogeni (farmaci, inclusi beta-bloccanti, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina e farmaci antinfiammatori non steroidei, attività fisica, carico psicologico, alcuni elicitori e privazione del sonno).45 L’esito e la gravità delle reazioni anafilattiche dipendono non solo dall’elicitore stesso e dalla sua dose, ma anche dalla presenza di cofattori.45

L’anafilassi ricorrente entro 1-72 ore dopo la risoluzione di un episodio anafilattico iniziale è chiamata anafilassi bifasica.64 L’incidenza stimata di anafilassi bifasica è stata riportata da <1% al 20%.64,69 I fattori di rischio per le reazioni anafilattiche bifasiche comprendono anafilassi grave e /o la necessità di più di 1 dose di iniezione di adrenalina. Ulteriori fattori di rischio per l’anafilassi bifasica sono stati segnalati come ampie pressioni del polso, trigger anafilattico sconosciuto, segni e sintomi cutanei e trigger farmacologico nei bambini.64

Sebbene gli antistaminici e i glucocorticoidi siano stati tradizionalmente utilizzati per prevenire l’anafilassi bifasica, l’evidenza dei benefici di questi approcci aggiuntivi è di certezza molto bassa e non ha offerto un chiaro supporto per questa pratica. Pertanto, il trattamento supplementare per l’anafilassi, come glucocorticoidi e antistaminici, non dovrebbe mai ritardare la somministrazione di adrenalina.64 Sono stati segnalati casi di anafilassi bifasica dopo esposizione ad agenti contenenti PEG.70

Pertanto, i fattori di rischio sopra menzionati e i problemi di trattamento dell’anafilassi bifasica devono essere considerati nella selezione e nella gestione per la vaccinazione COVID-19. Sono necessarie ulteriori indagini sugli approcci di identificazione e gestione dei rischi pertinenti.

collegamento di riferimento: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8255352/

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