L’occlusione vascolare retinica (RVO) , una delle principali cause di perdita della vista, è stata associata a condizioni trombotiche e vascolari. Rapporti recenti suggeriscono un potenziale collegamento tra vaccinazioni anti-COVID-19, in particolare vaccini a base di mRNA come mRNA-1273 di Moderna , ed eventi vascolari retinici. Questo articolo esamina se il vaccino mRNA-1273 aumenta il rischio di occlusione vascolare retinica (RVO) e occlusione dell’arteria retinica (RAO). Analizzando i dati di un’ampia coorte, questo articolo discuterà i meccanismi alla base degli eventi trombotici post-vaccinazione ed esplorerà possibili relazioni causali tra mRNA-1273 e malattie vascolari retiniche.

La sindrome respiratoria acuta grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2 ) è responsabile dell’attuale pandemia di COVID-19, che ha spinto al rapido sviluppo di vaccini, tra cui il vaccino Moderna mRNA-1273. Mentre le vaccinazioni si sono dimostrate determinanti nella prevenzione di gravi malattie e decessi, dati emergenti suggeriscono possibili effetti avversi, tra cui occlusione vascolare retinica (RVO) e occlusione dell’arteria retinica (RAO), a seguito di vaccinazioni mRNA.

Le complicazioni oculari post-vaccinazione sono preoccupanti a causa della natura delicata della vascolatura retinica. RVO e RAO sono causate principalmente da tromboembolia, vasospasmo o degenerazione vascolare, che portano a compromissione della vista. Sebbene rare, prove crescenti indicano un rischio aumentato di complicazioni vascolari retiniche a seguito di vaccinazioni mRNA COVID-19, in particolare il vaccino mRNA-1273 di Moderna.

Occlusione vascolare retinica: una panoramica clinica

L’occlusione vascolare retinica (RVO) include sia l’occlusione dell’arteria retinica (RAO) sia l’occlusione della vena retinica (RVO). La RVO è la seconda causa più comune di malattia vascolare retinica dopo la retinopatia diabetica e può essere classificata in occlusione della vena retinica di branca (BRVO) e occlusione della vena retinica centrale (CRVO). La RAO è similmente divisa in occlusione dell’arteria retinica centrale (CRAO) e occlusione dell’arteria retinica di branca (BRAO). Entrambe le condizioni derivano da eventi ischemici correlati al flusso sanguigno compromesso, spesso innescati da blocchi trombotici o embolici.

Meccanismi di RVO e RAO :

• RVO : in genere è il risultato di eventi tromboembolici o degenerazione dei vasi che portano alla stagnazione del sangue nelle vene retiniche. I fattori di rischio sottostanti includono malattie sistemiche come diabete, ipertensione e arteriosclerosi.
• RAO : la RAO comporta l’occlusione delle arterie retiniche, spesso causata da emboli originati dalla vascolatura sistemica (ad esempio, l’arteria carotide). L’eziologia della RAO può essere collegata a tromboembolia, vasospasmo o infiammazione delle pareti arteriose.

Categoria	Sottocategoria	Descrizione/Dettagli
Occlusione vascolare retinica (RVO)	Panoramica generale	L’occlusione vascolare retinica (RVO) è il blocco del flusso sanguigno nelle arterie o nelle vene della retina, che provoca ischemia e compromissione della vista.
Cause	Eventi trombotici	Formazione di trombi nei vasi della retina dovuti a fattori di coagulazione del sangue, spesso associati a condizioni sistemiche come ipertensione, diabete e iperlipidemia.
	Blocchi embolici	Gli emboli provenienti dalle placche dell’arteria carotide o dal cuore si depositano nei vasi retinici, interrompendo il flusso sanguigno e causando ischemia e danni ai tessuti.
	Vasospasmo o infiammazione	Il vasospasmo (restringimento dei vasi) o l’infiammazione delle pareti dei vasi possono portare a una riduzione del flusso sanguigno e all’occlusione, contribuendo a eventi ischemici nelle arterie o nelle vene della retina.
Fattori di rischio	Malattie sistemiche	Ipertensione, diabete, aterosclerosi e iperlipidemia aumentano il rischio di RVO contribuendo al danneggiamento delle pareti vasali, alla formazione di trombi o allo sviluppo di emboli.
	Età e sesso	L’età avanzata e il sesso maschile sono associati a rischi più elevati di occlusione vascolare retinica.
	Altri fattori	Il fumo, l’obesità e l’uso di contraccettivi orali possono aumentare il rischio di coagulazione del sangue e di episodi occlusivi.

Tipi di occlusione vascolare retinica (RVO)	Descrizione	Dettagli
Occlusione dell’arteria retinica (RAO)	Panoramica generale	L’occlusione dell’arteria retinica (RAO) si riferisce al blocco del flusso sanguigno arterioso, che porta a ischemia e successivo danno al tessuto retinico. Questa condizione può causare una perdita della vista improvvisa e indolore.
	Fisiopatologia	La RAO è causata da ostruzioni emboliche o trombotiche nelle arterie retiniche, che riducono l’afflusso di ossigeno e nutrienti alla retina e portano a ischemia e infarto della retina.
Occlusione dell’arteria retinica centrale (CRAO)	Definizione	La CRAO si verifica quando l’arteria centrale della retina, il vaso principale che irrora la retina, si blocca, causando un’ischemia retinica diffusa e una grave perdita della vista.
	Fisiopatologia	La CRAO è solitamente causata da un embolo o trombo proveniente dall’arteria carotide o dal cuore, che blocca l’arteria retinica centrale e interrompe l’afflusso di ossigeno agli strati interni della retina.
	Presentazione clinica	Perdita improvvisa e indolore della vista in un occhio, con retina pallida e una “macchia rosso ciliegia” sulla macula visibile all’esame del fondo oculare.
Occlusione dell’arteria retinica di branca (BRAO)	Definizione	Con BRAO si intende l’occlusione di un ramo più piccolo dell’arteria retinica, che provoca un’ischemia retinica localizzata e una perdita della vista che interessa una regione specifica del campo visivo.
	Fisiopatologia	La BRAO è causata dal blocco embolico di un ramo più piccolo dell’arteria retinica, che porta a danni localizzati al tessuto retinico. È meno grave della CRAO, con perdita parziale della vista.
	Presentazione clinica	Perdita improvvisa della vista in un segmento del campo visivo corrispondente all’area della retina irrorata dall’arteria occlusa. Il resto della retina rimane funzionale.

Occlusione venosa retinica (RVO) e suoi sottotipi

Categoria	Sottocategoria	Descrizione
Occlusione della vena retinica (RVO)	Panoramica generale	L’occlusione venosa retinica (RVO) si verifica quando una vena della retina si blocca, provocando un ristagno di sangue e perdite di liquidi nella retina, causando gonfiore, emorragia e problemi alla vista.
	Fisiopatologia	Il blocco nella vena retinica porta a un aumento della pressione venosa, che causa la fuoriuscita di sangue e fluido nel tessuto retinico. Ciò può causare edema maculare e neovascolarizzazione a causa di ischemia e ipossia.
Occlusione della vena retinica centrale (CRVO)	Definizione	La CRVO si verifica quando la vena retinica centrale, che drena il sangue dalla retina, si blocca, provocando emorragie retiniche diffuse, edema e perdita della vista.
	Fisiopatologia	La CRVO è spesso associata a condizioni sistemiche come ipertensione e diabete, che contribuiscono al danno della parete dei vasi e alla formazione di trombi. La vena bloccata fa sì che il sangue si accumuli nella retina, causando danni diffusi.
	Presentazione clinica	Perdita improvvisa e indolore della vista in un occhio, con comparsa di emorragie retiniche, noduli di cotone e gonfiore (edema maculare) all’esame del fondo oculare.
Occlusione della vena retinica di branca (BRVO)	Definizione	La BRVO comporta l’ostruzione di uno dei rami più piccoli della vena retinica, provocando un gonfiore localizzato della retina e un’emorragia, con perdita parziale della vista.
	Fisiopatologia	La BRVO si verifica quando un piccolo ramo della vena retinica si occlude, solitamente a causa della formazione di un trombo in un punto di incrocio con un’arteria. Ciò causa emorragia retinica localizzata e ischemia.
	Presentazione clinica	La perdita della vista è in genere limitata a una porzione del campo visivo, a seconda di quale ramo della vena retinica è occluso. Emorragie retiniche ed edema sono visibili nell’area interessata.

Complicazioni dell’occlusione della vena retinica

Complicazione	Descrizione	Dettagli
Edema maculare	Definizione	Gonfiore della macula (parte centrale della retina) causato dalla fuoriuscita di liquidi dai vasi sanguigni, una complicazione comune dell’otite media venosa profonda.
	Fisiopatologia	L’aumento della pressione nelle vene della retina provoca la fuoriuscita di liquidi dai capillari danneggiati, con conseguente ispessimento della macula e compromissione della visione centrale.
Neovascolarizzazione	Definizione	Crescita anomala di nuovi vasi sanguigni nella retina in risposta all’ischemia. Questi vasi sono fragili e inclini a sanguinare, il che porta a ulteriori complicazioni come l’emorragia vitrea.
	Fisiopatologia	L’ischemia retinica cronica dovuta all’occlusione provoca il rilascio di fattori angiogenici come il VEGF (fattore di crescita endoteliale vascolare), stimolando la crescita di nuovi vasi anomali.

Approcci diagnostici	Descrizione	Dettagli
Fundoscopia	Definizione	Esame della retina mediante oftalmoscopio per valutare la presenza di emorragie retiniche, noduli di cotone, edema maculare o aree retiniche pallide (segni di occlusione).
Angiografia con fluoresceina	Definizione	Tecnica di imaging in cui il colorante fluoresceina viene iniettato nel flusso sanguigno, consentendo di visualizzare il flusso sanguigno attraverso i vasi retinici, identificando aree di occlusione o perdite.
Tomografia a coerenza ottica (OCT)	Definizione	Imaging non invasivo che fornisce immagini trasversali della retina, utili per rilevare l’edema maculare e i cambiamenti strutturali conseguenti a RVO o RAO.

Opzioni di trattamento	Descrizione	Dettagli
Iniezioni intravitreali anti-VEGF	Meccanismo	Le iniezioni anti-VEGF, come ranibizumab e bevacizumab, inibiscono il VEGF, riducendo la crescita anomala dei vasi sanguigni e diminuendo l’edema maculare.
Steroidi intravitreali	Meccanismo	Le iniezioni di steroidi (ad esempio, desametasone) riducono l’infiammazione e la perdita vascolare, migliorando l’edema maculare.
Fotocoagulazione Laser	Meccanismo	Trattamento laser utilizzato per creare ustioni controllate nelle aree di ischemia per prevenire la neovascolarizzazione e ridurre il rischio di emorragia vitrea.
Trattamento sistemico	Descrizione	La gestione di condizioni sistemiche come ipertensione, diabete e iperlipidemia può ridurre il rischio di ulteriori eventi occlusivi e migliorare la prognosi complessiva.

mRNA-1273 ed eventi trombotici indotti dal vaccino:

Effetti avversi indotti dalla vaccinazione, in particolare complicazioni vascolari e trombotiche, sono stati osservati in rari casi dopo la vaccinazione contro il COVID-19. I meccanismi che potenzialmente collegano i vaccini a mRNA come mRNA-1273 di Moderna a eventi trombotici come RVO e RAO includono:

• Ipercoagulabilità e risposta immunitaria :
  le vaccinazioni contro il COVID-19 inducono attivazione immunitaria e risposte infiammatorie, che possono portare a uno stato ipercoagulabile transitorio. Le citochine pro-infiammatorie, l’attivazione delle cellule endoteliali e l’aggregazione piastrinica sono implicate nella creazione di un ambiente pro-trombotico.
• Trombocitopenia trombotica immune indotta da vaccino (VITT) :
  la VITT, una rara ma grave complicazione riscontrata nei vaccini a vettore adenovirale, può presentarsi in modo simile con i vaccini a mRNA. La VITT comporta la formazione di anticorpi attivanti le piastrine contro il fattore piastrinico 4 (PF4), causando una formazione anomala di coaguli, che può portare a trombosi venosa e arteriosa.
• Mimetismo molecolare :
  è stato suggerito che i componenti dei vaccini mRNA, in particolare la proteina spike che codificano, possano condividere l’omologia con alcune proteine ​​umane, portando al mimetismo molecolare e a risposte trombotiche di tipo autoimmune. Questo meccanismo può contribuire all’occlusione vascolare retinica attraverso danni endoteliali e successiva formazione di coaguli nei vasi retinici.

Occlusione vascolare retinica nelle coorti post-vaccinazione

Studi recenti che utilizzano grandi database come TriNetX hanno mostrato un rischio aumentato di RVO e RAO dopo vaccinazioni con mRNA. Uno studio su 95 milioni di individui ha indicato una maggiore incidenza di occlusione vascolare retinica negli individui vaccinati rispetto agli individui non vaccinati, in particolare nel periodo di 12 settimane successivo alla prima e alla seconda dose del vaccino mRNA-1273.

Risultati dello studio di coorte :

• Aumento dell’incidenza :
  è stato osservato un rischio aumentato di 2,19 volte di occlusione vascolare retinica in individui vaccinati due anni dopo aver ricevuto il vaccino Moderna. Sia le forme ramificate che quelle centrali di occlusioni arteriose e venose retiniche hanno visto un aumento significativo, in particolare nelle prime 12 settimane dopo la vaccinazione.
• Aumenti del rischio bisettimanali :
  lo studio ha evidenziato che il rischio di eventi vascolari retinici era più alto nelle prime 2 settimane dopo la vaccinazione e persisteva fino a 12 settimane, con picchi variabili a seconda del tipo di occlusione. Ad esempio, BRVO e BRAO presentavano il rischio più alto entro i giorni 3-6 dopo la vaccinazione, mentre CRAO e CRVO raggiungevano il picco tra 15-45 giorni dopo la vaccinazione.
• Confronti tra Moderna e BNT162b2 :
  lo studio ha anche confrontato mRNA-1273 con BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) e non ha rilevato differenze significative tra i due vaccini mRNA per quanto riguarda i rischi vascolari retinici, sebbene entrambi abbiano mostrato rischi elevati rispetto ai gruppi non vaccinati.

Meccanismi patofisiologici dell’occlusione retinica dopo la vaccinazione con mRNA-1273:

Diverse ipotesi tentano di spiegare come il vaccino Moderna mRNA-1273 potrebbe contribuire all’occlusione vascolare retinica:

• Danno endoteliale e tromboinfiammazione :
  la proteina spike espressa dopo la vaccinazione potrebbe causare danni endoteliali locali nei vasi retinici, portando all’adesione piastrinica e alla formazione di coaguli.
• Stato infiammatorio sistemico :
  la vaccinazione attiva il sistema immunitario, creando una risposta infiammatoria sistemica che potrebbe aumentare l’attività trombotica, aumentando il rischio di ostruzioni vascolari retiniche.
• Meccanismi simili a VITT :
  sebbene VITT sia stato osservato principalmente con vaccini a vettore adenovirale, si ipotizza che una risposta immunomediata simile potrebbe verificarsi con i vaccini a mRNA, contribuendo alla formazione di coaguli nei vasi retinici.

Limitazioni delle prove attuali:

Sebbene i dati indichino una correlazione tra il vaccino Moderna e l’occlusione vascolare retinica, esistono dei limiti nello stabilire un nesso causale definitivo:

• Disegno dello studio retrospettivo :
  la natura osservazionale dello studio, basata sulle cartelle cliniche, limita la capacità di controllare tutte le variabili confondenti.
• Sottostima :
  i casi lievi di RVO o RAO potrebbero non essere stati segnalati, il che potrebbe portare a una sottostima dei tassi di incidenza.
• Fattori di rischio di trombosi :
  la coorte vaccinata potrebbe presentare rischi basali più elevati di trombosi a causa di comorbilità come diabete, ipertensione e malattie cardiovascolari.

L’analisi suggerisce un’associazione significativa ma rara tra la vaccinazione Moderna mRNA-1273 e l’occlusione vascolare retinica. Mentre il meccanismo preciso rimane poco chiaro, l’attivazione immunitaria, i processi tromboinfiammatori e forse le sindromi simili a VITT potrebbero contribuire alla patogenesi. Tuttavia, i benefici della vaccinazione contro il COVID-19 superano di gran lunga i rischi di questi rari eventi avversi. Sono necessarie ulteriori ricerche cliniche per comprendere appieno i meccanismi e identificare gli individui a più alto rischio di tali complicazioni post-vaccinazione.

Meccanismi patofisiologici dettagliati che collegano il vaccino Moderna mRNA-1273 COVID-19 all’occlusione vascolare retinica

Categoria	Dettaglio	Dati numerici/di incidenza	Significato/Spiegazione
Aumento del rischio di occlusione vascolare retinica (RVO)	Aumento del rischio dopo la vaccinazione contro il COVID-19	Aumento di 2,19 volte	L’occlusione vascolare retinica si riferisce al blocco delle vene o delle arterie nella retina, che causa problemi alla vista. Questa categoria riflette il rischio aumentato dopo aver ricevuto i vaccini COVID-19.
Prevalenza di RVO (globale)	RVO	0,77%	Prevalenza della RVO a livello globale negli individui di età compresa tra 30 e 89 anni.
Prevalenza di RVO (Stati Uniti)	RVO	0,7%–0,8%	Prevalenza dell’occlusione vascolare retinica negli Stati Uniti.
Prevalenza della BRVO (globale)	BRVO	0,64%	L’occlusione venosa retinica di branca (BRVO) è un tipo specifico di RVO, in cui il blocco avviene nei rami più piccoli delle vene retiniche. Dati sulla prevalenza di questa condizione a livello globale.
Prevalenza della BRVO (Stati Uniti)	BRVO	0,6%	Prevalenza della BRVO negli Stati Uniti.
Prevalenza CRVO (globale)	VERME	0,13%	L’occlusione della vena retinica centrale (CRVO) si riferisce al blocco nella vena retinica centrale, che colpisce l’intera retina. Questo mostra la prevalenza globale.
Prevalenza di CRVO (Stati Uniti)	VERME	0,1%–0,2%	Prevalenza della CRVO negli Stati Uniti.
Impatto della vaccinazione sui decessi da COVID-19	Stima dei decessi prevenuti in tutto il mondo	Prevenuti 14,4 milioni di decessi in eccesso	Numero stimato di decessi per COVID-19 prevenuti grazie alla vaccinazione tra dicembre 2020 e dicembre 2021.
Rischio ChAdOx1 nCoV-19 (TEV)	Aumento del rischio 8-14 giorni dopo la vaccinazione	1,10 volte	Il rischio di tromboembolia venosa (TEV) aumenta dopo la vaccinazione con ChAdOx1 nCoV-19, un vaccino basato su un vettore adenovirus, entro i primi 8-14 giorni successivi alla vaccinazione.
Rischio ChAdOx1 nCoV-19 (ATE)	Aumento del rischio	1,21 volte	La tromboembolia arteriosa (ATE) si riferisce ai coaguli di sangue nelle arterie. Ciò mostra l’aumento del rischio dopo la vaccinazione ChAdOx1 nCoV-19.
Rischio BNT162b2 (ATE)	Aumento del rischio	1,06 volte	Aumento del rischio di tromboembolia arteriosa dopo la somministrazione del vaccino BNT162b2 (Pfizer-BioNTech).
Tasso di mortalità VITT	Tasso di mortalità complessivo VITT	23%	La trombocitopenia trombotica immune indotta da vaccino (VITT) è una rara ma grave patologia della coagulazione del sangue conseguente ad alcuni vaccini anti-COVID-19, con un tasso di mortalità complessivo del 23%.
Tasso di incidenza VITT	Dopo la vaccinazione ChAdOx1-S	7,7 per milione	Tasso di incidenza di VITT a seguito del vaccino ChAdOx1-S (AstraZeneca) per milione di dosi.
Tasso di incidenza VITT (prima dose di ChAdOx1-S)	Tasso di incidenza	13,4 per milione	Incidenza di VITT dopo la prima dose di ChAdOx1-S per milione di dosi.
Tasso di incidenza VITT (seconda dose di ChAdOx1-S)	Tasso di incidenza	1,7 per milione	Incidenza di VITT dopo la seconda dose di ChAdOx1-S per milione di dosi.
Incidenza dell’occlusione vascolare retinica	Vaccino Ad26.COV2.S	5,7 per milione	Tasso di incidenza dell’occlusione vascolare retinica a seguito del vaccino Ad26.COV2.S (Johnson & Johnson).
Incidenza dell’occlusione vascolare retinica	Vaccino BNT162b2	0,05 per milione	Tasso di incidenza dell’occlusione vascolare retinica a seguito del vaccino BNT162b2 (Pfizer-BioNTech).
Incidenza dell’occlusione vascolare retinica	Vaccino mRNA-1273	0,2 per milione	Tasso di incidenza dell’occlusione vascolare retinica a seguito del vaccino mRNA-1273 (Moderna).
Test funzionale negativo VITT	Tempo mediano per risultati negativi del test funzionale	15,5 settimane (95% CI, 5–28 settimane)	Tempo medio necessario affinché i test funzionali diventino negativi per i pazienti VITT.
Periodo di rischio più elevato dopo la vaccinazione per i sottotipi di RVO	ROTTURA	6 giorni dopo la vaccinazione	Periodo di massimo rischio di occlusione dell’arteria retinica di branca (BRAO), un tipo specifico di occlusione vascolare retinica, dopo la vaccinazione anti-COVID-19.
Periodo di rischio più elevato dopo la vaccinazione per i sottotipi di RVO	BRVO	3 giorni dopo la vaccinazione	Periodo di massimo rischio di occlusione venosa retinica di branca (BRVO) dopo la vaccinazione.
Periodo di rischio più elevato dopo la vaccinazione per i sottotipi di RVO	CRAO	15 giorni dopo la vaccinazione	Periodo di massimo rischio di occlusione dell’arteria retinica centrale (CRAO) dopo la vaccinazione.
Periodo di rischio più elevato dopo la vaccinazione per i sottotipi di RVO	VERME	45 giorni dopo la vaccinazione	Periodo di massimo rischio di occlusione della vena retinica centrale (CRVO) dopo la vaccinazione.
Rapporti TTS/VITT	Paesi Bassi (Lareb)	3 segnalazioni (BNT162b2, mRNA-1273)	Segnalazioni di trombosi con sindrome trombocitopenica (TTS) o VITT ricevute nel database Lareb dei Paesi Bassi.
Rischio di trombocitopenia	Dopo una singola dose di vaccino ChAdOx1-S	Rischio maggiore del 30%	Aumento del rischio di bassa conta piastrinica (trombocitopenia) dopo una singola dose di vaccino ChAdOx1-S.
ChAdOx1-S Rischio di TTS venosa	Rispetto a BNT162b2	Tendenza verso un rischio crescente	Esiste una tendenza che mostra un rischio aumentato di TTS venosa (coagulazione del sangue) con ChAdOx1-S rispetto al vaccino Pfizer-BioNTech.
Numero di individui vaccinati negli Stati Uniti (al 2 agosto 2022)	Serie primaria completata	223,04 milioni di persone	Numero totale di persone negli Stati Uniti che hanno completato il ciclo primario di vaccinazione anti-COVID-19 entro il 2 agosto 2022.

Questa tabella organizza tutti i dati numerici, i rischi e gli esiti in categorie chiare, riflettendo i tassi di incidenza, i rischi medici e i dettagli chiave della ricerca sulla vaccinazione anti-COVID-19 e sull’occlusione vascolare retinica.

L’occlusione vascolare retinica (RVO), che comprende sia l’occlusione dell’arteria retinica (RAO) sia l’occlusione della vena retinica (RVO), è una causa significativa di perdita della vista, principalmente causata da eventi tromboembolici o vascolari. Rapporti recenti suggeriscono una potenziale associazione tra i vaccini mRNA COVID-19, in particolare mRNA-1273 di Moderna, e le complicanze vascolari retiniche. Questo documento mira a descrivere meticolosamente la sequenza di eventi molecolari e immunologici che potrebbero portare all’occlusione vascolare retinica dopo la vaccinazione con il vaccino mRNA-1273 di Moderna. Viene presentato un esame dettagliato dei percorsi trombotici, dell’attivazione delle cellule endoteliali e delle risposte immunitarie per chiarire in che modo la vaccinazione può contribuire agli eventi vascolari retinici.

Dall’introduzione dei vaccini COVID-19 basati su mRNA, tra cui mRNA-1273 di Moderna, milioni di persone sono state vaccinate per combattere la SARS-CoV-2. Mentre i vaccini hanno dimostrato una notevole efficacia nel prevenire la grave malattia da COVID-19, sono stati segnalati rari eventi avversi, tra cui l’occlusione vascolare retinica (RVO). La retina è un tessuto altamente vascolarizzato e qualsiasi compromissione del suo flusso sanguigno può portare a significativi disturbi visivi o cecità. Questa analisi dettagliata esplorerà come il vaccino mRNA-1273 di Moderna possa innescare l’occlusione vascolare retinica, concentrandosi su percorsi molecolari, immunitari e trombotici.

Patogenesi passo dopo passo dell’occlusione vascolare retinica dopo la vaccinazione con mRNA-1273:

Introduzione del vaccino Moderna mRNA-1273:

Il vaccino mRNA-1273 di Moderna contiene un mRNA incapsulato in nanoparticelle lipidiche che codifica la proteina spike (S) del SARS-CoV-2. Dopo la somministrazione, l’mRNA entra nelle cellule ospiti, in particolare nelle cellule dendritiche e nei macrofagi, dove viene tradotto nella proteina spike. Ciò avvia una risposta immunitaria, tra cui la produzione di anticorpi e l’attivazione delle cellule T, essenziale per la neutralizzazione virale.

Interazione delle nanoparticelle lipidiche e ingresso cellulare:

Le nanoparticelle lipidiche (LNP) del vaccino mRNA-1273 facilitano l’ingresso dell’mRNA nelle cellule fondendosi con le membrane cellulari. Queste nanoparticelle hanno una composizione specifica, che include lipidi ionizzabili che aumentano l’assorbimento dell’mRNA nelle cellule. Una volta all’interno delle cellule:

• L’mRNA viene rilasciato nel citoplasma.
• I ribosomi dell’ospite traducono l’mRNA nella proteina spike.

Dettaglio chiave: la proteina spike imita la proteina di superficie del virus, consentendo al sistema immunitario di riconoscerla come un antigene estraneo, innescando così una robusta risposta immunitaria. Tuttavia, le LNP stesse possono anche causare risposte infiammatorie transitorie nel sito di iniezione e a livello sistemico attivando percorsi immunitari innati come i recettori Toll-like (TLR).

Espressione della proteina Spike e attivazione immunitaria:

La proteina spike prodotta dalle cellule viene elaborata e presentata sulla superficie cellulare tramite il complesso maggiore di istocompatibilità (MHC). Questa presentazione innesca:

• Immunità umorale : le cellule B riconoscono la proteina spike e producono anticorpi neutralizzanti.
• Immunità cellulare : le cellule T citotossiche CD8+ riconoscono le cellule infette e ne avviano la distruzione. Le cellule T helper CD4+ potenziano la risposta immunitaria attivando i macrofagi e supportando la produzione di anticorpi delle cellule B.

Infiammazione sistemica e implicazioni vascolari:

• La risposta immunitaria alla proteina spike può portare a una risposta infiammatoria sistemica , che include il rilascio di citochine come IL-6, TNF-α e IFN-γ. Queste citochine aumentano la permeabilità vascolare e inducono l’espressione di molecole di adesione sulle cellule endoteliali.
• Ciò crea un ambiente pro-infiammatorio che predispone il sistema vascolare a disfunzioni e ad eventi trombotici.

Attivazione e danno endoteliale:

Le cellule endoteliali rivestono i vasi sanguigni, compresi quelli della retina. Sono fondamentali per mantenere l’omeostasi vascolare e prevenire la trombosi. L’attivazione di queste cellule, sia tramite la proteina spike che tramite la risposta infiammatoria sistemica, può interrompere questo equilibrio:

• Aumento dell’espressione delle molecole di adesione : le cellule endoteliali aumentano la regolazione di molecole come ICAM-1 e VCAM-1 , che attraggono le cellule immunitarie, in particolare monociti e neutrofili. Ciò porta all’adesione dei leucociti e all’infiltrazione nelle pareti dei vasi.
• Lesione delle cellule endoteliali : l’attivazione immunitaria prolungata può causare l’apoptosi o la disfunzione delle cellule endoteliali, compromettendo l’integrità della barriera dei vasi retinici.
• Rilascio del fattore di von Willebrand (vWF) : le cellule endoteliali danneggiate rilasciano vWF , una glicoproteina essenziale per l’adesione piastrinica. Questo rilascio aumenta la probabilità di formazione di trombi nella vascolarizzazione retinica.

Dettaglio chiave: l’infiammazione sistemica, associata all’attivazione delle cellule endoteliali, predispone la vascolarizzazione retinica alla formazione di trombi, che portano all’occlusione.

Vie tromboinfiammatorie e trombosi microvascolare:

La trombosi nei vasi retinici può derivare da una combinazione di:

• Attivazione piastrinica : le cellule endoteliali attivate rilasciano fattori come vWF e fattore tissutale , che attivano le piastrine. La proteina spike o i componenti del vaccino possono anche contribuire all’aggregazione piastrinica attraverso meccanismi sconosciuti.
• Attivazione della cascata della coagulazione : l’infiammazione indotta dalla risposta immunitaria innesca la cascata della coagulazione, in particolare attraverso l’attivazione del pathway del fattore tissutale . Livelli elevati di D-dimero e fibrinogeno indicano un processo trombotico attivo, in particolare nei vasi piccoli e altamente sensibili come quelli della retina.

Dettaglio chiave: Questo stato tromboinfiammatorio può portare alla formazione di microtrombi nelle vene o nelle arterie della retina, a seconda di dove il danno endoteliale è più pronunciato.

Occlusione vascolare retinica:

L’occlusione vascolare retinica si verifica quando si forma un trombo nella vascolatura retinica, bloccando il flusso sanguigno. Ciò può manifestarsi come:

• Occlusione venosa retinica di branca (BRVO) : l’ostruzione di una branca della vena retinica provoca un’ischemia localizzata, con conseguente gonfiore della retina, emorragia e perdita della vista.
• Occlusione della vena retinica centrale (CRVO) : l’occlusione della vena retinica centrale provoca un’ischemia retinica più diffusa e disturbi visivi più gravi.
• Occlusione di un ramo dell’arteria retinica (BRAO) : la tromboembolia in un ramo dell’arteria retinica provoca ischemia localizzata e morte dei tessuti in una regione specifica della retina.
• Occlusione dell’arteria retinica centrale (CRAO) : è la forma più grave, in cui l’arteria retinica centrale è bloccata, causando una perdita della vista più profonda e potenzialmente irreversibile.

Dettaglio chiave: la disfunzione endoteliale indotta dalla proteina spike, combinata con lo stato di ipercoagulabilità indotto dalla risposta immunitaria, crea l’ambiente perfetto per la formazione di trombi, che portano all’occlusione vascolare retinica.

Meccanismo simile alla trombocitopenia trombotica immune indotta dal vaccino (VITT):

Sebbene la VITT sia stata osservata principalmente nei vaccini a vettore adenovirale, alcuni ricercatori ipotizzano che un meccanismo simile, anche se meno frequente, possa verificarsi con i vaccini a mRNA come l’mRNA-1273:

• Anticorpi del fattore piastrinico 4 (PF4) : è stato osservato che alcuni individui vaccinati sviluppano anticorpi contro il PF4 , che portano a un’attivazione piastrinica anomala. Ciò porta a trombocitopenia e formazione simultanea di trombi.
• Trombosi nei vasi retinici : in rari casi, questo meccanismo potrebbe causare la formazione di trombi nei vasi retinici, in particolare se la risposta immunitaria indotta dal vaccino innesca un’attivazione esagerata delle vie di coagulazione.

Dettaglio chiave: Sebbene raro, questo meccanismo potrebbe spiegare alcuni casi di occlusione vascolare retinica osservati dopo la vaccinazione con mRNA-1273.

Andamento temporale e fattori di rischio:

La cronologia dell’occlusione vascolare retinica post-vaccinazione segue in genere uno schema di rischio elevato entro le prime 12 settimane dopo la vaccinazione. Il rischio raggiunge il picco entro le prime 2 settimane e diminuisce nel tempo, ma rimane elevato rispetto alla popolazione non vaccinata.

• Periodi di rischio massimo per l’occlusione retinica :
  • BRAO e BRVO: si verificano principalmente entro i primi 6 giorni successivi alla vaccinazione.
  • CRAO e CRVO: presentano un rischio più elevato intorno ai 15-45 giorni successivi alla vaccinazione.
• Modificatori del rischio : condizioni preesistenti come diabete, ipertensione e malattie cardiovascolari aumentano la probabilità di occlusione vascolare retinica. Queste condizioni esacerbano l’ambiente protrombotico e la fragilità vascolare.

La fisiopatologia che collega il vaccino mRNA-1273 di Moderna all’occlusione vascolare retinica è multifattoriale e coinvolge attivazione immunitaria, disfunzione endoteliale, infiammazione sistemica e processi tromboinfiammatori. La proteina spike svolge un ruolo fondamentale nell’avvio di questa cascata, portando a uno stato ipercoagulabile che colpisce la microvascolatura sensibile come la retina. Sebbene il rischio sia basso, gli individui con fattori di rischio preesistenti potrebbero essere più suscettibili a queste rare complicazioni. Sono necessari ulteriori studi per chiarire completamente i meccanismi alla base di questi eventi, ma le prove attuali suggeriscono che i vaccini mRNA, incluso mRNA-1273, possono indurre l’occlusione vascolare retinica attraverso complesse vie immunologiche e trombotiche.

Disturbi ereditari della coagulazione del sangue e le sfide presentate dai vaccini COVID-19

I disturbi ereditari della coagulazione del sangue sono condizioni complesse e diverse che derivano da difetti congeniti o acquisiti all’interno del sistema di coagulazione del sangue. Questi disturbi, che predispongono gli individui a sanguinamento eccessivo o coagulazione anomala, sono diventati più criticamente esaminati nel contesto della pandemia di COVID-19 e del lancio di vaccini volti a frenarne la diffusione. Mentre emerge l’intersezione tra queste coagulopatie e la risposta immunitaria alla vaccinazione, la comunità medica si trova ad affrontare nuove sfide per garantire un trattamento sicuro ed efficace per le persone colpite.

Le diatesi emorragiche coagulopatiche, note anche come coagulopatie, si riferiscono a condizioni in cui un individuo ha una tendenza anomala a sanguinare, spesso a causa di un difetto nel percorso della coagulazione. Questa tendenza al sanguinamento può essere ereditaria o acquisita e può manifestarsi in vari gradi di gravità. La maggior parte dei disturbi della coagulazione ereditari sono il risultato di difetti qualitativi o quantitativi in ​​un singolo fattore della coagulazione, che causano una serie di complicazioni emorragiche, da episodi di sanguinamento spontaneo a emorragie pericolose per la vita.

Una preoccupazione centrale in questi pazienti riguarda il modo in cui l’infezione da COVID-19 e i successivi vaccini influenzano i loro profili di coagulazione, soprattutto data l’associazione del virus con anomalie della coagulazione ed eventi trombotici. Comprendere i meccanismi sottostanti di questi disturbi ereditari e le loro interazioni con i vaccini COVID-19 è fondamentale per sviluppare strategie di trattamento e vaccinazione appropriate per gli individui colpiti.

Disturbi della coagulazione ereditari: una panoramica

I disturbi della coagulazione del sangue ereditari più comuni rientrano in tre categorie principali: difetti nell’adesione piastrinica, difetti nell’aggregazione piastrinica e disturbi delle reazioni di rilascio piastrinico. Questi disturbi aumentano significativamente il rischio di sanguinamento anomalo, che può complicare sia le procedure mediche di routine sia la gestione di condizioni di salute più gravi.

Tra i disturbi della coagulazione legati al sesso, l’emofilia A, l’emofilia B e la malattia di von Willebrand sono le più note e clinicamente significative. L’emofilia A, nota anche come emofilia classica, è una carenza del fattore VIII, una proteina essenziale per la corretta coagulazione del sangue. L’emofilia B, nota anche come malattia di Christmas, è causata da una carenza del fattore IX. Entrambe le condizioni sono ereditate con un modello recessivo legato al cromosoma X, il che significa che la malattia si manifesta principalmente nei maschi, mentre le femmine in genere sono portatrici del gene senza sviluppare sintomi.

La malattia di von Willebrand è un’altra coagulopatia ereditaria prevalente che colpisce l’aggregazione piastrinica a causa di un difetto nel fattore di von Willebrand (vWF), una proteina critica per l’adesione piastrinica. A differenza dell’emofilia, la malattia di von Willebrand è ereditata in modo autosomico dominante, il che significa che possono essere colpiti sia i maschi che le femmine. Gli individui con questo disturbo tendono a sperimentare sanguinamento spontaneo dalle mucose, nonché sanguinamento eccessivo da piccole ferite.

In questi disturbi ereditari, gli episodi emorragici possono variare da lievi a gravi, a seconda del difetto specifico e del livello di fattore di coagulazione funzionale nel sangue. Ad esempio, i pazienti con emofilia possono avere emorragie intra-articolari, che portano a danni articolari e deformità a lungo termine. Anche traumi apparentemente minori, come una procedura odontoiatrica, possono causare sanguinamenti pericolosi e prolungati in questi individui. Nei casi gravi, il sanguinamento in organi o tessuti critici può diventare pericoloso per la vita senza un tempestivo intervento medico.

Emofilia A e COVID-19: un’interazione complessa

Il COVID-19 rappresenta una sfida unica per i pazienti con disturbi emorragici ereditari, in particolare quelli con emofilia A. Mentre il COVID-19 è stato ampiamente associato ad anomalie della coagulazione e a un rischio aumentato di eventi trombotici, nelle prime fasi della pandemia non era chiaro come l’infezione potesse influenzare i pazienti con difetti della coagulazione sottostanti. Uno degli studi più significativi che affrontano questo problema è stata un’analisi retrospettiva condotta da Mericliler e Narayan, che ha esaminato i risultati di 1.758 pazienti maschi adulti con emofilia A che hanno contratto il COVID-19.

Lo studio ha scoperto che, sebbene il COVID-19 non abbia aumentato significativamente il tasso di mortalità tra i pazienti con emofilia A, ha aumentato il rischio di emorragia e ospedalizzazione. Questa scoperta suggerisce che il virus potrebbe esacerbare la tendenza emorragica sottostante in questi pazienti, anche se è più comunemente associata a un aumento della coagulazione nella popolazione generale. Questo rischio emorragico elevato sottolinea la necessità di una gestione attenta dei pazienti con emofilia A che contraggono il COVID-19, incluso un attento monitoraggio dei livelli dei loro fattori di coagulazione e una tempestiva somministrazione di terapia sostitutiva quando necessario.

La sfida del vaccino per i pazienti emofiliaci

Con l’introduzione dei vaccini COVID-19, in particolare quelli somministrati per via intramuscolare, sono emerse nuove sfide per i pazienti con disturbi della coagulazione ereditari. La vaccinazione nei pazienti emofiliaci presenta un dilemma, poiché le iniezioni intramuscolari comportano il rischio di causare sanguinamento nel sito di iniezione. Questo rischio è particolarmente preoccupante per i pazienti emofiliaci, poiché potrebbero richiedere diversi giorni o addirittura settimane di trattamento con concentrati di fattori della coagulazione per controllare il sanguinamento post-vaccino.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e la Federazione Mondiale dell’Emofilia (WFH) hanno emanato delle linee guida che raccomandano che i pazienti affetti da emofilia ricevano vaccini sottocutanei ogniqualvolta possibile per ridurre al minimo il rischio di emorragia. Tuttavia, questa misura precauzionale si è rivelata problematica per i vaccini COVID-19, che vengono somministrati principalmente tramite iniezione intramuscolare. Nonostante le sfide, la vaccinazione è fondamentale per questa popolazione di pazienti, poiché rimangono vulnerabili alle gravi complicazioni del COVID-19, tra cui il potenziale di emorragia esacerbata a causa dell’impatto del virus sulla coagulazione.

Rapporti recenti hanno anche sollevato preoccupazioni sulla possibilità di sviluppare emofilia A acquisita a seguito della vaccinazione contro il COVID-19. Questa rara condizione, che comporta lo sviluppo di anticorpi che neutralizzano il fattore VIII, è stata collegata all’attivazione del sistema immunitario a seguito della vaccinazione. In uno studio di caso descritto da Duminuco et al., un paziente ha sviluppato complicazioni emorragiche dopo aver ricevuto il vaccino contro il COVID-19, probabilmente a causa della formazione di inibitori del fattore VIII. Sebbene tali casi siano estremamente rari, evidenziano la necessità di una sorveglianza e di una ricerca continue sugli effetti a lungo termine dei vaccini contro il COVID-19 nei pazienti con disturbi della coagulazione ereditari e acquisiti.

Malattia di von Willebrand e COVID-19

Anche i pazienti con la malattia di von Willebrand hanno dovuto affrontare sfide uniche durante la pandemia. Come accennato in precedenza, questa malattia è caratterizzata da un’aggregazione piastrinica compromessa a causa di un difetto nel fattore di von Willebrand, che svolge un ruolo critico nella formazione di coaguli di sangue. Mentre è stato dimostrato che il COVID-19 aumenta i livelli e l’attività del fattore di von Willebrand nei casi gravi, sono disponibili pochi dati sull’impatto specifico del virus sui pazienti con la malattia di von Willebrand.

Date le informazioni limitate disponibili, è difficile prevedere come il COVID-19 potrebbe influenzare il rischio di sanguinamento in questi pazienti. Tuttavia, è plausibile che gli effetti pro-trombotici del virus possano complicare la coagulopatia sottostante, portando a un rischio aumentato sia di sanguinamento che di coagulazione. Sono necessarie ulteriori ricerche per chiarire l’interazione tra COVID-19 e malattia di von Willebrand e per sviluppare strategie di gestione appropriate per gli individui colpiti.

Trombofilia e vaccini COVID-19: un gioco di equilibri

Mentre la maggior parte dei disturbi della coagulazione ereditari predispongono gli individui a sanguinamenti, la trombofilia rappresenta l’estremo opposto dello spettro. La trombofilia è una condizione di aumentata coagulazione del sangue e può essere causata da vari difetti ereditari, come la mutazione del fattore V di Leiden, le carenze di proteine ​​C e S e la carenza di antitrombina III.

Una delle trombofilie ereditarie più note è la mutazione del fattore V Leiden, che aumenta il rischio di tromboembolia venosa (TEV) potenziando le azioni protrombotiche del fattore Va attivato. Le carenze di proteina C e S aumentano similmente il rischio di TEV interrompendo la normale regolazione della produzione di trombina. La carenza di antitrombina III, nel frattempo, comporta il più alto rischio di tromboembolia venosa tra tutte le trombofilie ereditarie, poiché compromette la capacità del corpo di inibire la trombina circolante.

Nel contesto del COVID-19, i pazienti con trombofilia affrontano un rischio elevato sia di eventi trombotici che di complicazioni emorragiche, soprattutto quando sottoposti a vaccinazione. Un ampio studio osservazionale condotto presso la Mayo Clinic non ha rilevato differenze statisticamente significative nell’insorgenza di tromboembolia venosa tra pazienti con trombofilia che hanno ricevuto il vaccino COVID-19 e quelli senza trombofilia. Tuttavia, lo studio ha sottolineato l’importanza di bilanciare il rischio di trombosi con la necessità di vaccinazione, in particolare nei pazienti ad alto rischio.

Anticoagulanti circolanti ed emofilia acquisita

Gli anticoagulanti circolanti, che spesso si presentano come autoanticorpi, prendono di mira specifici fattori di coagulazione e interferiscono con la loro normale funzione, causando disturbi emorragici. Ad esempio, gli autoanticorpi contro il fattore VIII o il fattore V possono portare allo sviluppo di emofilia acquisita, una condizione rara ma grave. Allo stesso modo, gli anticorpi possono prendere di mira le proteine ​​legate ai fosfolipidi, come si vede nell’ipoprotrombinemia da anticoagulante lupico o nella sindrome da antifosfolipidi, causando sanguinamento anomalo o tendenze alla coagulazione a seconda del contesto dell’azione dell’autoanticorpo.

L’anticoagulante lupico, spesso associato a malattie autoimmuni, è di particolare preoccupazione quando si considerano gli eventi trombotici. Questo autoanticorpo interagisce con i fosfolipidi nel percorso della coagulazione, portando a un aumento del rischio di trombosi. Al contrario, alcuni autoanticorpi nella sindrome antifosfolipidica si legano ai complessi protrombina-fosfolipide, paradossalmente causando sanguinamento. La comparsa di tali autoanticorpi può essere indotta da farmaci o può seguire infezioni o vaccinazioni. In effetti, ci sono stati alcuni casi documentati di emofilia acquisita emersi dopo la vaccinazione contro il COVID-19, evidenziando la necessità di un attento monitoraggio dei pazienti in tali scenari.

Sintesi alterata dei fattori della coagulazione

Un altro meccanismo che porta a disturbi della coagulazione acquisiti è la sintesi alterata dei fattori della coagulazione. Ciò può verificarsi in caso di grave malattia epatica, come epatite fulminante, cirrosi o insufficienza epatica acuta, che riduce la capacità del fegato di produrre fattori della coagulazione. La carenza di vitamina K, spesso derivante da un apporto inadeguato o da condizioni che compromettono l’assorbimento dei grassi (ad esempio, celiachia o fibrosi cistica), interrompe anche la sintesi di fattori della coagulazione critici, tra cui protrombina, fattore VII, fattore IX, proteina C e proteina S.

Queste carenze possono portare a coagulopatie significative e, sebbene la malattia epatica e la carenza di vitamina K siano state implicate in vari disturbi emorragici, non ci sono stati rapporti specifici che collegano direttamente la sintesi compromessa dei fattori della coagulazione alla vaccinazione contro il COVID-19. Tuttavia, comprendere la fisiopatologia sottostante della malattia epatica e della carenza di vitamina K rimane essenziale nella gestione dei pazienti che potrebbero essere a rischio di sanguinamento o eventi trombotici, in particolare nel contesto dell’attivazione immunitaria osservata con i vaccini.

Coagulazione intravascolare disseminata (CID)

Forse uno dei disturbi della coagulazione acquisiti più pericolosi è la coagulazione intravascolare disseminata (CID), una condizione caratterizzata da un’eccessiva produzione di trombina e fibrina nel sangue. La CID è in genere innescata dall’esposizione del fattore tissutale al flusso sanguigno, innescando il percorso di coagulazione estrinseco. Il rilascio di citochine e il flusso microvascolare compromesso svolgono ruoli cruciali in questo processo, portando al rilascio dell’attivatore tissutale del plasminogeno (tPA) dalle cellule endoteliali. Il tPA e il plasminogeno si legano alla fibrina e la plasmina risultante scompone la fibrina in D-dimeri e altri prodotti di degradazione della fibrina.

Questa cascata di coagulazione incontrollata può portare a una trombosi diffusa, seguita da sanguinamento eccessivo dovuto al consumo di piastrine e fattori di coagulazione. La CID può progredire rapidamente, a volte nel giro di ore o giorni, ed è associata a un’elevata mortalità se non gestita correttamente. Diversi casi di CID a seguito di vaccini COVID-19 basati su vettori adenovirus (come ChAdOx1-nCoV-19 e Ad26.COV2.S) sono stati descritti in letteratura, sottolineando la necessità di vigilanza nell’identificazione e nella gestione di questa condizione negli individui vaccinati.

Disturbi trombotici correlati all’infezione da COVID-19

Il legame tra COVID-19 e disturbi trombotici è stato al centro di una vasta ricerca, con il nuovo coronavirus che ha dimostrato una capacità unica di innescare uno stato di ipercoagulabilità nei pazienti infetti. COVID-19 può presentarsi con un ampio spettro di sintomi clinici, che vanno da casi asintomatici a gravi malattie respiratorie e insufficienza multiorgano. Tra i casi più gravi, sono stati notati ipercoagulazione, danno endoteliale e un rischio aumentato di complicanze trombotiche venose e arteriose.

Le cellule endoteliali svolgono un ruolo fondamentale nella mediazione delle risposte infiammatorie e di coagulazione nel COVID-19. SARS-CoV-2 si lega al recettore dell’enzima di conversione dell’angiotensina 2 (ACE2) sulle cellule endoteliali, avviando una cascata di segnali infiammatori che interrompono la funzione endoteliale. Ciò include la regolazione positiva delle molecole di adesione vascolare, come la molecola di adesione cellulare vascolare (VCAM)-1, nonché delle citochine infiammatorie come l’interleuchina (IL)-8 e la proteina chemioattrattiva dei monociti (MCP)-1. Allo stesso tempo, il COVID-19 è stato associato a livelli elevati di fattore di von Willebrand (vWF), una proteina critica coinvolta nell’adesione piastrinica, mentre l’enzima responsabile della scomposizione del vWF, ADAMTS-13, è sottoregolato. Lo squilibrio risultante tra vWF e ADAMTS-13 contribuisce allo sviluppo di eventi trombotici nei pazienti con COVID-19.

Questa disfunzione endoteliale, combinata con la trombosi microvascolare, è particolarmente dannosa per i polmoni, che sono spesso i primi organi colpiti dal COVID-19. La vascolarizzazione polmonare si infiamma e si trombizza, contribuendo alla sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) e all’elevata mortalità osservata nei casi gravi di COVID-19. Eventi trombotici, come tromboembolia venosa, infarto miocardico e ictus, sono stati segnalati anche a tassi più elevati nei pazienti con COVID-19 grave, in particolare quelli con condizioni vascolari preesistenti come ipertensione, diabete e coronaropatia.

Complicanze trombotiche nei bambini e negli adolescenti

Mentre le complicazioni trombotiche correlate al COVID-19 sono state ben documentate negli adulti, la situazione nei bambini e negli adolescenti è meno chiara. I bambini in genere sperimentano forme più lievi di COVID-19, ma alcuni hanno sviluppato una grave complicazione post-infettiva nota come sindrome infiammatoria multisistemica nei bambini (MIS-C). Questa sindrome, che si manifesta settimane dopo l’infezione da SARS-CoV-2, è caratterizzata da iperinfiammazione, shock cardiovascolare e sintomi simili alla malattia di Kawasaki. È importante notare che la MIS-C è stata anche collegata alla coagulopatia, con prove che suggeriscono che la patologia sottostante può comportare una disfunzione vascolare.

Dall’emergere della MIS-C nell’aprile 2020, bambini precedentemente sani si sono presentati con febbre, collasso cardiovascolare e coinvolgimento multisistemico a seguito di infezione da SARS-CoV-2. Molti di questi bambini sono risultati negativi al virus al momento della presentazione, ma avevano titoli anticorpali positivi, indicando un’infezione passata. Il CDC e l’OMS hanno rapidamente riconosciuto la MIS-C come una grave complicanza post-COVID e da allora è stata inclusa negli avvisi di salute pubblica. Data la connessione tra MIS-C e coagulopatia, comprendere come il COVID-19 inneschi la disfunzione vascolare nei bambini rimane un’area importante della ricerca in corso.

Gestione dei disturbi della coagulazione e trombotici nei pazienti COVID-19

La gestione dei disturbi della coagulazione nei pazienti con COVID-19 richiede un attento equilibrio tra la prevenzione della trombosi e la riduzione al minimo del rischio di sanguinamento. I pazienti immobili con COVID-19 grave e quelli con risposte infiammatorie pronunciate sono a rischio particolarmente elevato di tromboembolia venosa (TEV), una delle principali cause di morbilità e mortalità nei pazienti ospedalizzati. Le misure preventive, inclusi interventi sia farmaceutici che meccanici, sono essenziali per ridurre il rischio di eventi trombotici.

La tromboprofilassi farmaceutica con eparina a basso peso molecolare (LMWH) è stata ampiamente utilizzata nei pazienti COVID-19 ospedalizzati. All’inizio della pandemia, si è sviluppato un dibattito significativo sul dosaggio appropriato degli anticoagulanti, con alcuni che sostenevano l’anticoagulazione empirica a dose terapeutica o l’anticoagulazione a dose intermedia nei casi gravi. Tuttavia, recenti prove suggeriscono che è giustificato un approccio più personalizzato, in particolare dato il rischio di sanguinamento nei pazienti con DIC o altre coagulopatie.

L’eparina, un pilastro della tromboprofilassi nel COVID-19, può essere somministrata in dosi terapeutiche a pazienti con eventi tromboembolici confermati, mentre le dosi profilattiche sono sufficienti per prevenire la TEV nella maggior parte dei pazienti. Nei pazienti con insufficienza renale, può essere preferibile l’infusione di eparina non frazionata e il monitoraggio dei livelli di anti-fattore Xa può aiutare a guidare il dosaggio. Alternative, come fondaparinux, argatroban o bivalirudina, possono essere prese in considerazione nei pazienti con trombocitopenia indotta da eparina.

Il crescente riconoscimento delle complicanze emorragiche nei pazienti COVID-19 ha portato a una maggiore cautela nell’uso degli anticoagulanti. I medici sono ora incoraggiati a valutare attentamente il rapporto rischio-beneficio della terapia anticoagulante in ciascun paziente, con particolare attenzione a quelli con DIC o altre tendenze emorragiche.

Eventi trombotici ed emorragici a seguito della vaccinazione anti-COVID-19: ipotesi di patogenesi e interventi terapeutici

Con l’introduzione e la somministrazione diffusa di vaccini anti-COVID-19, è stata ottenuta una significativa riduzione dei ricoveri ospedalieri e degli esiti gravi della malattia. Tuttavia, con l’avvento delle campagne di vaccinazione di massa, sono emersi diversi casi di complicazioni trombotiche indotte dal vaccino, in particolare a seguito dell’uso di vaccini a vettore adenovirale come ChAdOx1 nCoV-19 (AstraZeneca) e Ad26.COV2.S (Johnson & Johnson/Janssen). Questi casi hanno sollevato preoccupazioni circa il potenziale di eventi trombotici ed emorragici a seguito dell’immunizzazione, in particolare date le rare ma gravi complicazioni che si sono verificate in alcuni destinatari del vaccino.

I primi resoconti di trombocitopenia trombotica indotta da vaccino (VITT) o sindrome da trombosi con trombocitopenia (TTS) descrivevano pazienti che avevano sviluppato una combinazione di trombosi e trombocitopenia entro pochi giorni o settimane dalla somministrazione del vaccino COVID-19. Questi casi riguardavano principalmente eventi trombotici venosi insoliti, come trombosi del seno venoso cerebrale (CVST) e trombosi venosa splancnica, spesso accompagnati da bassi conteggi piastrinici. La VITT è stata successivamente identificata come un disturbo immunomediato in cui gli anticorpi attivanti le piastrine, in particolare quelli che prendono di mira il fattore piastrinico 4 (PF4), innescano una coagulazione diffusa nelle vene, simile alla trombocitopenia autoimmune indotta da eparina (HIT).

Patogenesi del VITT: fattore piastrinico 4 e risposta immunitaria indotta dal vaccino

Si ritiene che la patogenesi sottostante del VITT implichi una risposta immunitaria in cui i componenti del vaccino, in particolare nei vaccini a vettore adenovirale, attivano il sistema immunitario e portano alla produzione di anticorpi contro PF4. Questi complessi PF4-anticorpo attivano quindi le piastrine, determinandone l’aggregazione e la formazione di coaguli di sangue. Il processo presenta notevoli somiglianze con l’HIT, in cui gli anticorpi prendono di mira anche i complessi PF4-eparina, portando alla trombosi.

Studi hanno confermato che questi anticorpi indotti dal vaccino sono prevalentemente del sottotipo IgG e che interagiscono con i recettori Fcγ sulle piastrine, propagando ulteriormente la risposta trombotica. È interessante notare che, mentre sia i vaccini a vettore adenovirale che quelli a mRNA sono stati associati a eventi trombotici, l’incidenza di VITT sembra molto più alta a seguito della vaccinazione con vettore adenovirale. È stato suggerito che il vettore virale possa svolgere un ruolo diretto nella stimolazione della risposta immunitaria contro PF4, sebbene questa rimanga un’area di ricerca in corso.

La tempistica per lo sviluppo di VITT è in genere compresa tra 4 e 42 giorni dopo la vaccinazione. I pazienti con sospetta VITT spesso presentano sintomi quali forte mal di testa (che indica CVST), dolore addominale (che suggerisce trombosi della vena splancnica) o mancanza di respiro. La trombocitopenia è una caratteristica distintiva, insieme a livelli elevati di D-dimero e bassi livelli di fibrinogeno, che supportano ulteriormente una diagnosi di VITT. Il riconoscimento tempestivo di questi segni è fondamentale per iniziare un trattamento appropriato e prevenire gravi complicazioni o decessi.

Interventi terapeutici per VITT

La gestione di VITT richiede un delicato equilibrio tra l’affrontare gli eventi trombotici e l’evitare di esacerbare la trombocitopenia. La pietra angolare del trattamento VITT prevede l’uso di anticoagulanti non eparinici per prevenire l’ulteriore formazione di coaguli, poiché l’eparina potrebbe teoricamente peggiorare la condizione aumentando l’attivazione delle piastrine attraverso complessi PF4-eparina. Alternative come inibitori diretti della trombina (ad esempio, argatroban) o inibitori del fattore Xa (ad esempio, fondaparinux) sono raccomandate al posto dell’eparina.

Oltre all’anticoagulazione, le immunoglobuline endovenose (IVIG) sono state utilizzate per bloccare l’attivazione delle piastrine mediata dal recettore Fcγ da parte degli anticorpi anti-PF4. La somministrazione di IVIG ad alto dosaggio può interrompere efficacemente questo meccanismo pro-trombotico e ha dimostrato di migliorare la conta piastrinica e ridurre la formazione di coaguli nei pazienti VITT. Anche i corticosteroidi possono essere presi in considerazione per modulare la risposta immunitaria, sebbene il loro uso debba essere adattato alle condizioni del singolo paziente.

Epidemiologia di VITT ed eventi trombotici

Sebbene la VITT sia una grave complicazione, rimane estremamente rara. A settembre 2021, nel Regno Unito erano stati segnalati oltre 400 casi, la maggior parte dei quali si è verificata dopo la prima dose del vaccino AstraZeneca. Il tasso di mortalità complessivo è stato segnalato essere di circa il 35,9%, con tassi più elevati osservati nei pazienti che hanno sviluppato emorragia intracerebrale (ICH) o trombosi del seno venoso cerebrale (CVST). Gli individui più giovani, in particolare le donne di età inferiore ai 60 anni, sembrano essere a maggior rischio di sviluppare la VITT, sebbene siano stati osservati casi in un ampio spettro demografico.

Il rischio di VITT dopo la vaccinazione con vettore adenovirale ha portato a cambiamenti nelle raccomandazioni sui vaccini in diversi Paesi. In alcune regioni, i vaccini con vettore adenovirale sono ora raccomandati principalmente per le popolazioni più anziane, che sembrano essere a minor rischio di VITT, mentre i vaccini mRNA sono raccomandati per gli individui più giovani. Tuttavia, il profilo rischio-beneficio complessivo dei vaccini COVID-19 rimane ampiamente positivo, con il rischio di gravi complicazioni da infezione da COVID-19 che supera di gran lunga il rischio di trombosi indotta dal vaccino.

Sebbene VITT sia stato più comunemente associato ai vaccini a vettore adenovirale, sono stati segnalati anche casi di trombosi a seguito di vaccinazione mRNA. Questi casi, tuttavia, tendono a verificarsi senza la trombocitopenia concomitante che definisce VITT. Ad esempio, è stata segnalata trombosi cerebrale a seguito di vaccini Pfizer-BioNTech e Moderna, sebbene l’incidenza sia molto inferiore a quella osservata con i vaccini a vettore adenovirale. In questi casi, si ritiene che gli eventi trombotici derivino da uno stato ipercoagulabile più generalizzato indotto dalla risposta immunitaria al vaccino, piuttosto che da una specifica reazione immunitaria che prende di mira le piastrine.

Trombosi del seno venoso cerebrale (CVST) e altre complicazioni trombotiche

La trombosi del seno venoso cerebrale (CVST) è una delle più gravi complicazioni trombotiche segnalate dopo la vaccinazione contro il COVID-19, in particolare nel contesto della VITT. La CVST si verifica quando si forma un coagulo nei seni venosi del cervello, che porta a un aumento della pressione intracranica e, nei casi gravi, a un’emorragia. L’incidenza della CVST nella popolazione generale è stimata in circa 2 casi ogni 100.000 persone all’anno, ma questo tasso aumenta significativamente nel contesto della VITT, in particolare tra le donne più giovani.

L’Agenzia europea per i medicinali (EMA) ha segnalato che quasi l’88% dei casi di CVST a seguito di vaccinazione si è verificato dopo aver ricevuto il vaccino AstraZeneca, mentre il resto si è verificato dopo vaccini mRNA come Pfizer-BioNTech e Moderna. La sospensione temporanea del vaccino Johnson & Johnson negli Stati Uniti nell’aprile 2021 è stata anche correlata alle preoccupazioni relative alla CVST, a seguito dell’identificazione di diversi casi in individui vaccinati.

Trombocitopenia ed eventi trombotici correlati al vaccino

Oltre alle complicazioni trombotiche, è stata segnalata trombocitopenia (bassa conta piastrinica) nei destinatari del vaccino. Mentre il meccanismo esatto alla base della trombocitopenia indotta dal vaccino è ancora in fase di studio, si pensa che derivi da un processo immunomediato in cui il vaccino innesca la produzione di anticorpi che attaccano le piastrine o interferiscono con la loro produzione.

Nel Regno Unito sono stati segnalati 60 casi di trombocitopenia a seguito del vaccino AstraZeneca e 34 casi a seguito del vaccino Pfizer-BioNTech. Negli Stati Uniti, il Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) ha documentato quasi 200 casi di trombocitopenia a seguito della somministrazione di vaccini mRNA e a vettore adenovirale. È importante notare che la maggior parte dei casi di trombocitopenia indotta da vaccino sono lievi e si risolvono senza gravi complicazioni.

Eventi trombotici arteriosi post-vaccinazione

Sebbene gran parte dell’attenzione sugli eventi trombotici post-vaccinazione sia stata rivolta alle trombosi venose, sono stati segnalati anche eventi trombotici arteriosi a seguito della vaccinazione contro il COVID-19. Ictus, infarti del miocardio e occlusioni dell’arteria retinica sono stati osservati in alcuni soggetti vaccinati. Un caso clinico ha descritto un paziente giovane e sano che ha avuto un ictus dopo aver ricevuto il vaccino AstraZeneca, con risultati di laboratorio che mostravano la presenza di anticorpi anti-PF4, suggerendo un meccanismo simile a VITT. Un altro caso ha coinvolto un paziente con occlusione dell’arteria retinica a seguito della vaccinazione con mRNA, evidenziando ulteriormente il potenziale di ipercoagulabilità come fattore che contribuisce alla trombosi arteriosa.

Gestione dei rischi trombotici e ottimizzazione della sicurezza dei vaccini

L’identificazione di questi eventi trombotici ed emorragici a seguito della vaccinazione contro il COVID-19 ha portato a un maggiore controllo dei meccanismi sottostanti e allo sviluppo di strategie per mitigare i rischi. Per gli individui a più alto rischio di trombosi, come quelli con una storia di disturbi della coagulazione, gli operatori sanitari possono raccomandare di ritardare la vaccinazione fino a quando la condizione sottostante non sia ben controllata o di optare per una piattaforma vaccinale alternativa.

In definitiva, sebbene questi eventi avversi siano rari, sottolineano l’importanza di un attento monitoraggio e di una sorveglianza a lungo termine nei destinatari del vaccino. La ricerca continua sulla patogenesi del VITT e di altri eventi trombotici sarà essenziale per migliorare la sicurezza del vaccino e garantire che i futuri vaccini siano sviluppati con un focus sulla riduzione al minimo di queste rare ma gravi complicazioni.

Diagnosi delle coagulopatie a seguito della vaccinazione anti-COVID-19 mediante imaging

La radiologia è emersa come uno strumento essenziale nella diagnosi delle complicazioni vascolari, comprese quelle associate alle coagulopatie conseguenti alla vaccinazione contro il COVID-19. Le tecniche di imaging sono classificate in due categorie principali: quelle che utilizzano radiazioni ionizzanti, come la tomografia computerizzata (TC), e quelle che non lo fanno, come l’ecografia e la risonanza magnetica (RM) [162].

La tecnologia degli ultrasuoni ha visto significativi progressi negli ultimi anni ed è diventata un metodo di prima linea per la diagnosi di malattie vascolari grazie alla sua sicurezza, accessibilità e convenienza. Gli ultrasuoni forniscono immagini eccellenti per la diagnosi di condizioni che interessano grandi vasi sanguigni, vasi periferici e persino vasi nel cervello. Inoltre, progressi come gli ultrasuoni fusi, che combinano immagini ecografiche in tempo reale con dati da scansioni TC o MRI condotte in precedenza, hanno ampliato le sue capacità diagnostiche per condizioni come malattie della prostata, del fegato e del seno, nonché varie condizioni neurologiche [163].

L’imaging TC, in particolare l’angiografia TC (CTA) e la venografia TC (CTV), è diventato il gold standard per la diagnosi di molte condizioni vascolari, tra cui stenosi, trombosi, aneurismi e dissezioni. L’introduzione della tomografia computerizzata multidetector e della TC a doppia energia (DECT) ha rivoluzionato il campo, offrendo diagnosi non invasive, accurate e rapide, soprattutto in situazioni di emergenza. Ad esempio, l’angiografia coronarica TC ha sempre più sostituito l’angiografia coronarica classica come strumento diagnostico non invasivo per le malattie dei vasi coronarici [164]. È importante sottolineare che la TC si è dimostrata preziosa nel rilevare complicazioni precoci nei pazienti COVID-19 anticoagulati, come sanguinamento retroperitoneale e addominale, il che sottolinea il suo ruolo fondamentale nella gestione di tali casi [166].

La risonanza magnetica, un altro strumento di imaging non invasivo, è particolarmente utile per diagnosticare anomalie dei vasi sanguigni senza la necessità di mezzi di contrasto, il che la rende una scelta preferibile per i pazienti con compromissione renale. La risonanza magnetica può anche essere migliorata con l’angiografia a risonanza magnetica (MRA) e la venografia a risonanza magnetica (MRV) utilizzando mezzi di contrasto che sono più sicuri per i pazienti con disfunzione renale moderata. Tuttavia, le limitazioni della risonanza magnetica includono il suo costo elevato, tempi di esame più lunghi e incompatibilità con alcuni impianti metallici e pacemaker. Inoltre, la risonanza magnetica non è in genere utilizzata in contesti di emergenza a causa di queste limitazioni [167].

L’importanza dell’imaging nella diagnosi di coagulopatie rare, specialmente nel contesto della vaccinazione contro il COVID-19, non può essere sopravvalutata. L’imaging svolge un ruolo cruciale nell’identificazione delle complicanze multiorgano e contribuisce in modo significativo alla diagnosi precoce e al trattamento appropriato, anche nelle rare complicanze post-vaccinazione [168,169].

Rapporto rischio/beneficio globale dei vari tipi di vaccinazione per le complicazioni emorragiche o trombotiche

Nonostante i casi documentati di sanguinamento o complicazioni trombotiche a seguito della vaccinazione contro il COVID-19, il rapporto beneficio/rischio complessivo rimane fortemente a favore della vaccinazione, come confermato dall’Agenzia europea per i medicinali (EMA). La sicurezza dei vaccini è stata costantemente supportata da dati che mostrano che, sebbene siano state osservate rare complicazioni come irregolarità mestruali, tra cui sanguinamento abbondante, questi casi erano per lo più non gravi e transitori [170,171].

Tuttavia, permangono delle limitazioni nella letteratura attuale. Ad esempio, mentre questa revisione copre i disturbi della coagulazione ereditari e acquisiti, non tutti i disturbi sono stati analizzati in dettaglio a causa dei dati limitati che collegano rare condizioni del sangue al COVID-19 o ai suoi vaccini. Inoltre, i dati attuali sulle dosi di richiamo e il loro impatto sugli eventi avversi correlati alla coagulazione sono ancora scarsi, lasciando domande sul profilo di rischio a lungo termine delle vaccinazioni ripetute [172].

Nonostante queste limitazioni, la revisione ha offerto uno sguardo completo ai disturbi della coagulazione sia ereditari che acquisiti nel contesto della vaccinazione contro il COVID-19. Un aspetto fondamentale è che non è stato stabilito alcun nesso causale definitivo tra i vaccini e questi effetti avversi, nonostante le ipotesi sui meccanismi immunologici, come la produzione di autoanticorpi a seguito della vaccinazione. Se esiste un tale meccanismo, ci si aspetterebbe che le dosi successive inneschino reazioni avverse immediate nei pazienti con una risposta immunitaria anomala precedentemente attivata. Tuttavia, le prove cliniche non hanno supportato questa ipotesi e i dati del mondo reale indicano che la stragrande maggioranza dei pazienti tollera le dosi successive del vaccino senza problemi [85].

Le prove continuano a dimostrare che l’efficacia dei vaccini COVID-19 nella prevenzione della morbilità, delle complicazioni e della mortalità supera di gran lunga i rischi associati a rari disturbi della coagulazione. I dati di farmacovigilanza suggeriscono una correlazione statistica piuttosto che un nesso causale diretto tra la vaccinazione e questi eventi avversi [173,174,175]. Inoltre, il rischio di eventi trombotici è straordinariamente basso, variando da 1 su 100.000 a 1 su 1.000.000 di individui vaccinati [107,146,181,182].

L’emofilia acquisita, un’altra condizione rara ma grave, non sembra essere significativamente più diffusa nei casi post-vaccinazione rispetto alla sua incidenza di base di 1,5 per milione di persone, rendendo difficile valutare il rischio preciso associato alla vaccinazione [185,186].

I principali esperti sconsigliano misure preventive non necessarie come eparina a basso peso molecolare, anticoagulanti orali diretti o aspirina in assenza di chiari indicatori clinici di trombofilia. Inoltre, il monitoraggio di routine per i cambiamenti del D-dimero o gli esami eco-Doppler venosi post-vaccinazione non sono raccomandati a meno che non vengano identificati fattori di rischio specifici [187].

Sebbene le infezioni pregresse con SARS-CoV-2 o altri virus possano influenzare il rischio di eventi trombotici dopo la vaccinazione, sono necessarie una sorveglianza continua e ulteriori ricerche per comprendere appieno queste interazioni. Ciò è particolarmente importante per i pazienti immunocompromessi o quelli con condizioni preesistenti, che potrebbero richiedere strategie di vaccinazione su misura [188].

Concetto medico	Spiegazione semplificata	Dettagli/Esempi
Coagulopatia	Condizione in cui il sangue non coagula correttamente, provocando sanguinamento o coagulazione eccessivi.	Le coagulopatie possono essere ereditarie (presenti dalla nascita) o acquisite (sviluppate in seguito a causa di altri fattori come le malattie).
Emofilia A e B	Malattie genetiche in cui nel sangue mancano i fattori essenziali della coagulazione, causando emorragie facili.	L’emofilia A è causata da bassi livelli di fattore VIII, mentre l’emofilia B (malattia di Christmas) è causata da bassi livelli di fattore IX. Entrambe le condizioni colpiscono principalmente gli uomini.
Malattia di von Willebrand	Malattia genetica che causa problemi di coagulazione del sangue dovuti alla carenza di una proteina specifica.	I pazienti possono manifestare sanguinamenti spontanei dalle mucose, sanguinamenti eccessivi dopo lesioni e un rischio maggiore durante interventi chirurgici o cure odontoiatriche.
Trombofilia	Una condizione in cui il sangue ha una maggiore tendenza a formare coaguli.	Può essere causata da fattori genetici come la mutazione del fattore V di Leiden o da condizioni come la carenza di proteine ​​C e S.
COVID-19 e coaguli di sangue	Il COVID-19 può causare una coagulazione anomala del sangue, con conseguenti gravi complicazioni.	Nei casi gravi di COVID-19, i pazienti possono manifestare un aumento della coagulazione (trombosi), che può portare a ictus, infarti o trombosi venosa profonda (TVP).
Trombocitopenia trombotica indotta da vaccino (VITT)	Una condizione rara ma grave in cui si formano coaguli di sangue dopo aver ricevuto determinati vaccini contro il COVID-19.	La VITT solitamente comporta una bassa conta piastrinica e coaguli di sangue in sedi insolite come il cervello (trombosi del seno venoso cerebrale) o l’addome.
Fattore piastrinico 4 (PF4)	Una proteina coinvolta nella coagulazione del sangue. In alcuni rari casi, i vaccini possono far sì che il sistema immunitario attacchi PF4, causando coaguli di sangue.	Gli anticorpi PF4 sono responsabili dell’insorgenza di condizioni come VITT e HIT (trombocitopenia indotta da eparina), in cui si formano coaguli a causa di reazioni del sistema immunitario.
Trombocitopenia indotta da eparina (HIT)	Condizione in cui l’organismo reagisce in modo anomalo all’eparina, un anticoagulante, causando la formazione di coaguli.	Simile al VITT, ma innescato dall’eparina, un anticoagulante comune usato negli ospedali. Può causare gravi problemi di coagulazione.
Coagulazione intravascolare disseminata (CID)	Una grave condizione in cui si formano coaguli di sangue in tutto il corpo, consumando tutti i fattori della coagulazione e causando gravi emorragie.	La CID può verificarsi in caso di infezioni gravi, traumi o alcuni tipi di cancro e può provocare sia una coagulazione eccessiva che pericolose emorragie.
Trombocitopenia	Condizione in cui nel sangue ci sono meno piastrine del normale, con conseguenti problemi di sanguinamento.	Le piastrine aiutano la coagulazione. Se non ce ne sono abbastanza, una persona può facilmente avere lividi, avere sanguinamenti prolungati o avere complicazioni di coaguli di sangue, come si vede nella VITT.
Tomografia computerizzata (TC) Angiografia (CTA)	Esame di diagnostica per immagini non invasivo che aiuta a visualizzare i vasi sanguigni utilizzando raggi X e un colorante speciale.	La CTA è utilizzata per diagnosticare condizioni come ostruzioni dei vasi sanguigni, aneurismi e coaguli di sangue. È comunemente utilizzata in caso di emergenza per una diagnosi rapida.
Risonanza magnetica per immagini (RMI)	Metodo di imaging non invasivo che utilizza campi magnetici per produrre immagini dettagliate del corpo.	La risonanza magnetica è particolarmente utile nei casi in cui il mezzo di contrasto (utilizzato nelle scansioni TC) non può essere somministrato a causa di problemi renali. Viene utilizzata per esaminare i tessuti molli, compresi i vasi sanguigni.
Immagini ad ultrasuoni	Un esame non invasivo che utilizza onde sonore per produrre immagini degli organi interni e dei vasi sanguigni.	Comunemente utilizzato per rilevare problemi di flusso sanguigno, ostruzioni o coaguli, soprattutto nei grandi vasi come l’arteria carotide o in caso di complicazioni legate alla gravidanza.
Rapporto rischi/benefici globali dei vaccini	Misura che confronta i benefici dei vaccini (come la prevenzione del COVID-19) con i rischi di effetti collaterali rari (come la coagulazione).	Nonostante esistano rari effetti collaterali come la VITT, i benefici della vaccinazione nella prevenzione delle forme gravi di COVID-19 superano di gran lunga i rischi, che si verificano in numeri estremamente bassi.
Sanguinamento mestruale e vaccini	Alcune donne hanno segnalato un sanguinamento mestruale più abbondante dopo essersi vaccinate contro il COVID-19.	Si tratta in genere di casi temporanei e non gravi, e non sono stati identificati rischi per la salute a lungo termine.
Terapia con immunoglobuline per via endovenosa (IVIG)	Trattamento utilizzato per gestire condizioni in cui il sistema immunitario attacca l’organismo, come la VITT.	L’IVIG aiuta a impedire al sistema immunitario di attaccare le piastrine e causare pericolosi coaguli di sangue. Viene anche utilizzato in altre condizioni correlate al sistema immunitario.

Questa tabella fornisce una panoramica semplificata e completa dei principali concetti medici relativi alle coagulopatie, al COVID-19 e ai metodi diagnostici utilizzati per rilevare queste condizioni.

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APPENDICE – 1: Il Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), gestito dai Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e dalla Food and Drug Administration (FDA), è un sistema nazionale di allerta precoce che monitora gli effetti avversi successivi alla vaccinazione. Negli ultimi anni, sono aumentate le segnalazioni di occlusioni vascolari retiniche potenzialmente associate alla somministrazione di vaccini COVID-19, in particolare quelli che utilizzano la tecnologia mRNA, come i vaccini Moderna (mRNA-1273) e Pfizer-BioNTech.

Questa ricerca esplora il verificarsi di occlusioni vascolari retiniche segnalate nel database VAERS. L’esempio di un paziente maschio di 45 anni che ha sviluppato CRVO simultanea, CRAO incompleta e papillite dopo aver ricevuto il vaccino Spikevax (Moderna) è un caso degno di nota che evidenzia l’importanza di indagare questi potenziali eventi avversi correlati al vaccino. Questa ricerca utilizza dati estratti da VAERS tramite CDC WONDER per analizzare le tendenze nelle occlusioni vascolari retiniche segnalate in relazione alle vaccinazioni COVID-19.

Ricerca sulle occlusioni vascolari retiniche in VAERS

Il Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) è uno strumento fondamentale per monitorare la sicurezza dei vaccini negli Stati Uniti. I dati in VAERS, disponibili tramite il sistema Wide-ranging Online Data for Epidemiologic Research (WONDER) del CDC, vengono aggiornati mensilmente, il che significa che i risultati per la stessa query potrebbero cambiare man mano che vengono aggiunti nuovi report. Per questo studio, il database VAERS è stato interrogato per identificare i report di occlusioni vascolari retiniche, tra cui CRVO e CRAO, a seguito della vaccinazione COVID-19.

Secondo i risultati più recenti della query, sono stati segnalati 326 eventi totali correlati a occlusioni vascolari retiniche nel VAERS in seguito alla somministrazione di vari vaccini COVID-19. La ripartizione di questi eventi è fondamentale per comprendere i potenziali rischi e per identificare tendenze o modelli che possono essere associati a specifici tipi di vaccino o dati demografici dei pazienti.

Codice identificativo VAERS	Avverso
0913010-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
0944507-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
0963061-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
0968972-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
0990361-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1034014-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1036362-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1051980-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1086875-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1148707-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1148710-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1148729-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1153608-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1175398-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1189618-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1207947-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1209054-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1210443-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1214350-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1214909-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1214912-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1219785-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1221387-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1223204-1	Un’eruzione cutanea sul braccio sinistro una settimana dopo la prima dose del vaccino Moderna contro il COVID19
1231047-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1237051-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1245402-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1259187-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1271478-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1276711-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1280764-1	Pneumacoide
1281524-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1282292-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1290769-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1292743-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1293260-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1311279-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1312890-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1323370-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1327975-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1329167-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1329756-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1330938-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1334854-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1342243-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1345804-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1347222-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1353794-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1354016-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1357817-1	Moderna; il paziente ha riferito di aver avuto l’herpes zoster dopo la prima dose di Moderna; impossibile confermare i dettagli.
1359309-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1359893-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1364014-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1366884-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1373296-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1386314-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1391399-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1399328-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1410919-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1417144-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1427821-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1430197-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1445755-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1449719-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1449908-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1450170-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1461999-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1464066-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1465386-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1474281-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1492889-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1493676-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1498379-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1498869-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1500846-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1509187-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1510022-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1511597-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1512841-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1519734-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1522614-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1523677-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1542549-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1548596-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1549396-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1550475-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1551447-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1552411-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1555369-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1569046-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1569565-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1573777-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1587485-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1599389-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1605490-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1613228-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1622026-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1623220-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1628407-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1628571-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1633975-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1635265-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1640558-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1644754-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1644971-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1645028-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1665146-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1665182-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1666172-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1666343-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1672278-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1673080-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1673101-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1675664-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1681292-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1685469-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1685670-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1688742-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1691457-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1691908-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1695853-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1697217-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1702233-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1702260-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1730956-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1731090-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1731113-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1733305-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1747209-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1751816-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1756560-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1762220-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1766951-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1767687-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1771668-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1782707-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1839550-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1842563-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1845563-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1845725-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1850532-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1853082-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1853161-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1854662-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1856638-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1856660-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1858388-1	COVID-19 (2a dose) – dolori e brividi (2/4/2021)
1879856-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1889078-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1891057-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1893865-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1897498-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1912889-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1917636-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1919149-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1920629-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1929074-1	rossore, prurito, gonfiore
1936046-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1939815-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1943163-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1944068-1	Reazione avversa all’iniezione di Moderna 1. 31/12/2020, 53 anni, Moderna, iniezione al braccio sinistro. Gonfiore, febbre, brividi, dolori muscolari
1947269-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1950369-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1955176-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1958228-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1964055-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1967450-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1974029-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1978634-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1991870-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
1993228-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
2002404-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
2013793-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
2020373-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
2022073-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
2034801-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
2038297-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
2043253-1	Reazione negativa al vaccino contro l’herpes zoster, Shingrix. Linfonodi ingrossati per una settimana. Stanchezza, febbre bassa e nessun appetito il primo giorno.
2050554-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
2076031-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
2091790-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
2091919-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
2104385-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
2112411-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
2112522-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
2112534-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
2116350-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
2132265-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
2139518-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
2168679-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
2188866-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
2191206-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
2201232-1	Nessuna vaccinazione precedente per questo evento.
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Riferimenti:

1. Wong TY, et al. Occlusione venosa retinica: epidemiologia, patogenesi e gestione. JAMA Ophthalmology.
2. Naranjo MJ, et al. COVID-19 e complicazioni vascolari: una revisione.
3. American Academy of Ophthalmology, Occlusioni vascolari retiniche nei pazienti COVID-19.
4. https://www.nature.com/articles/s41541-023-00661-7
5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10604891/

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