Report: Accademia cinese delle scienze mediche – diagnosi e trattamento della polmonite da coronavirus

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L’ultimo rapporto: Nella provincia cinese dello Hubei, epicentro dell’epidemia, il numero dei nuovi contagi ha segnato un secondo aumento consecutivo – in tutto, in Cina, il numero totale di infezioni è salito a 80.409 mentre le vittime sono 3.012.

Il periodo di incubazione della nuova polmonite da coronavirus è in media di circa 7 giorni, il più breve è da 2 a 3 giorni e il più lungo è da 10 a 12 giorni. Si sono verificate infezioni da personale umano a personale medico e vi è una gamma di trasmissione basata sulla comunità.

L’epidemia viene trasmessa principalmente attraverso il tratto respiratorio, il virus può mutare e l’epidemia è a rischio di ulteriore diffusione.

Come viene diagnosticata la nuova polmonite da coronavirus?

Vi riporto la Guida rapida per la diagnosi e il trattamento della polmonite da nuovo coronavirus preparata dal gruppo di esperti dell’ospedale Tongji e la strategia e le istruzioni per la gestione del Nuovo Coronavirus 2019 del Union Coronavirus 2019 presso l’University Hospital of Tongji Medical College dell’Università di Scienze e Tecnologia di Huazhong.

Gruppo di esperti dell’ospedale Tongji “Guida rapida alla diagnosi e al trattamento della nuova polmonite da coronavirus”

Il gruppo di esperti dell’Ospedale Tongji, basato sui dati di prima mano del primo gruppo di pazienti diagnosticati e trattati dalle principali istituzioni mediche di Wuhan, incluso l’Ospedale Tongji, ha sviluppato la “Guida rapida per la diagnosi e il trattamento della polmonite da nuovo coronavirus”.

Caratteristiche patogene del nuovo coronavirus

Dopo l’analisi della sequenza virale, si ipotizza che l’ospite naturale della nuova malattia da coronavirus possa essere pipistrelli. 

È probabile che esistano vettori host intermedi sconosciuti durante la trasmissione da pipistrello a umano. 

Secondo gli studi su SARS-CoV e MERS-CoV, i coronavirus sono sensibili al calore e mantenuti a 56 ° C per 30 minuti: dietil etere, 75% di etanolo, disinfettanti contenenti cloro, acido peracetico e cloroformio possono inattivare efficacemente il virus.

La clorexidina non può inattivare efficacemente il virus.

L’insorgenza della nuova polmonite da coronavirus si manifesta principalmente con la febbre

Dal punto di vista delle manifestazioni cliniche, l’insorgenza della nuova polmonite da coronavirus si manifesta principalmente con la febbre, che può essere combinata con lieve tosse secca, affaticamento, difficoltà respiratorie, diarrea e altri sintomi come naso che cola e espettorato.

La metà dei pazienti ha sviluppato dispnea dopo una settimana e casi gravi sono passati rapidamente alla sindrome da distress respiratorio acuto, shock settico, acidosi metabolica difficile da correggere e coagulopatia.

Alcuni pazienti presentano sintomi di insorgenza lieve e possono non presentare sintomi clinici come la febbre e di solito si riprendono dopo 1 settimana. 

La maggior parte dei pazienti ha una buona prognosi, ma alcuni di loro si sono gravemente malati e deceduti.

Nella fase iniziale dell’imaging sono comparse più piccole ombre irregolari e cambiamenti interstiziali e le bande extrapolmonari erano evidenti. 

Si è notato una sviluppo infiltrazioni multiple a smeriglio in entrambi i polmoni.

In casi gravi, il consolidamento polmonare e il versamento pleurico sono rari.

Oltre ai risultati di imaging, i pazienti possono anche presentare globuli bianchi periferici normali o ridotti nelle prime fasi dell’insorgenza, diminuzione della conta dei linfociti e aumento degli enzimi epatici, degli enzimi muscolari e della mioglobina in alcuni pazienti. 

La maggior parte dei pazienti presentava elevate proteine ​​C-reattive ed eritrosedimentazione e normale procalcitonina. 

Nei casi più gravi, i dimeri DD aumentano e i linfociti diminuiscono progressivamente.

Quali sono i sintomi dei pazienti con febbre con sospetta infezione?

Questo nuovo tipo di polmonite da coronavirus.

La popolazione manca di immunità a questo virus che si propaga velocemente nelle folle.

Se i pazienti sono esposti a una grande quantità di virus o la funzione immunitaria del corpo è scarsa, l’infezione diventa molto probabile .

In base alla precedente diagnosi ed esperienza di trattamento, vi era una storia di viaggio o di residenza a Wuhan entro 2 settimane prima dell’inizio; o pazienti con febbre con sintomi respiratori da Wuhan entro 14 giorni prima dell’inizio o insorgenza a grappolo; il paziente aveva la febbre con polmonite.

Caratteristiche di imaging; globuli bianchi normali o diminuiti nella fase iniziale della malattia o riduzione della conta dei linfociti, possono essere considerati casi sospetti.

Sulla base del soddisfacimento dei criteri per casi sospetti, espettorato, tamponi della gola, secrezioni del tratto respiratorio inferiore e altri campioni possono essere diagnosticati mediante rilevazione RT-PCR fluorescente in tempo reale di acido nucleico 2019-nCoV positivo.

Per tutti i casi sospetti, è necessario l’isolamento medico in SITU, mentre per i pazienti lievi è possibile effettuare osservazioni in clinica o a casa.

Tutti i pazienti che tornano a casa per l’osservazione devono richiedere che ritornino all’ospedale designato per un trattamento intensivo non appena si verifica un deterioramento della malattia.

I pazienti con casi gravi e casi critici devono essere ricoverati in ospedale.

Malattie da identificare per la nuova polmonite da coronavirus

Poiché i pazienti con questo tipo di polmonite hanno spesso la febbre, le lesioni diffuse e invasive nei polmoni devono essere distinte da altri tipi di polmonite, come :

  • la polmonite batterica – spesso hanno edema superiore e soprattutto ad un singolo polmone, la tosse può essere purulenta,
  • la polmonite non virale come il micoplasma e la polmonite da clamidia,
  • polmonite virale e altri differenziati.

Molti virus possono causare polmonite, come il virus dell’influenza, il virus respiratorio sinciziale, il rinovirus, l’adenovirus, ecc.

Possono causare la polmonite, ma queste infezioni da virus hanno una probabilità relativamente bassa ed il numero di polmoniti è relativamente basso.

I pazienti con la nuova infezione da coronavirus hanno una altissima casistica di polmonite.

La probabilità è più alta e l’infettività è più forte di altre polmoniti virali, inoltre deve essere distinta dalle malattie polmonari interstiziali, in particolare la polmonite interstiziale acuta, principalmente dalle manifestazioni epidemiologiche e di imaging.

Occorre prestare attenzione all’applicazione di farmaci antivirali, antibatterici e ormoni

Al momento, non esiste un farmaco antivirale specifico per il nuovo coronavirus e il trattamento è principalmente sintomatico e di supporto. 

Evitare trattamenti antimicrobici ciechi o inappropriati, soprattutto in combinazione con antimicrobici ad ampio spettro.

Per i pazienti lievi, si raccomanda di somministrare farmaci antibatterici per via endovenosa o orale, come la moxifloxacina o l’azitromicina, in base alle condizioni del paziente. 

Per i pazienti gravi o in condizioni critiche, vengono somministrati antimicrobici empirici per trattare tutti i possibili agenti patogeni. 

Per i pazienti con sepsi, gli antimicrobici devono essere somministrati entro un’ora dopo la valutazione iniziale del paziente.

I glucocorticoidi sono una “spada a doppio taglio” per i virus.

Da un lato, inibisce la funzione immunitaria del corpo e può causare la diffusione del virus.

D’altro canto, può ridurre l’infiammazione polmonare e aiutare a migliorare i sintomi di ipossia e difficoltà respiratoria, a meno che non ci sia un motivo speciale.

Si dovrebbe evitare l’uso di corticosteroidi di routine.

I glucocorticoidi possono essere utilizzati per un breve periodo di tempo (da 3 a 5 giorni), a seconda dei casi, in base alla dispnea del paziente e ai progressi dell’imaging toracico. 

Al momento non esistono specifici farmaci antivirali. 

Si sono utilizzati il nebulizzatore alfa-interferone, il lopinavir / ritonavir e altri farmaci.

Se esiste una storia di epidemiologia endemica o altri fattori di rischio correlati all’infezione (inclusa storia di viaggio o esposizione a virus dell’influenza animale), la terapia empirica dovrebbe includere inibitori della neuraminidasi (oseltamivir) o inibitori della fusione delle membrane (Azerbaigian di Dole).

Le donne anziane e in gravidanza progrediscono relativamente rapidamente

Il nuovo tipo di polmonite da coronavirus può verificarsi in persone con bassa funzione immunitaria e normale funzione immunitaria e ha una certa relazione con la quantità di esposizione al virus. 

Se sei stato esposto a una grande quantità di virus contemporaneamente, potresti ammalarti anche se la tua funzione immunitaria è normale.

Per le persone con scarsa funzione immunitaria, come anziani, donne in gravidanza o persone con disfunzione epatica e renale, la malattia progredisce relativamente rapidamente e la gravità è più elevata. 

Naturalmente, molte persone con normale funzione immunitaria non possono essere prese alla leggera a causa di gravi reazioni infiammatorie che possono causare ARDS o sepsi dopo l’infezione.

Seguito puntuale dei pazienti dimessi

Allo stato attuale, alcuni pazienti sono stati curati e dimessi, specialmente per i pazienti lievi.

Prima della dimissione, i test dell’acido nucleico devono essere eseguiti di routine. Il test dell’acido nucleico è negativo per 2 giorni consecutivi e i sintomi clinici sono significativamente alleviati o le prestazioni di imaging sono significativamente migliorate.

Follow up. 

Durante il follow-up, è necessario prestare attenzione alla prevenzione del ripetersi dell’infezione e della quarantena a casa per un periodo di tempo per garantire il completo recupero.

Strategia e istruzioni del Wuhan Union Medical College per la gestione delle nuove infezioni da coronavirus 2019

Dipartimento di medicina d’urgenza di Zhang Jinnong, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Cina

Al momento, è necessario continuare a osservare come si svilupperà l’epidemia di Wuhan 2019-nCoV. 

Non esiste un trattamento efficace clinicamente dimostrato per il trattamento dell’infezione da coronavirus (CoV). Alcuni farmaci di nuova commercializzazione si basano principalmente su esperimenti in vitro SARS-CoV. 

La mancanza di un valido supporto per la ricerca clinica ha portato a diversi approcci terapeutici.

Di conseguenza, non possiamo copiare ed utilizzare ciecamente come guida  le raccomandazioni delle organizzazioni autorevoli. 

Questa situazione comporta che i piani di trattamento saranno utilizzati localmente e resi disponibili on line in un secondo momento.

Possiamo imparare dai risultati della ricerca di base e di altri virus respiratori, come la patogenesi dei virus dell’influenza, a progettare metodi di trattamento clinico per CoV e durante questa epidemia 2019-nCoV.

Dalla prima osservazione alla progettazione successiva studi clinici di alto livello possiamo affermare che l’epidemia di SARS-CoV nel 2003 è stata controllata attraverso una varietà di misure globali, tra cui l’istituzione di una clinica per la febbre è una delle misure efficaci per il triage di pazienti sospetti. 

Dopo più di un mese di esperienza nell’affrontare lo scoppio di Wuhan 2019-nCoV a Wuhan, abbiamo stabilito le seguenti strategie cliniche per i trattare i vari quadri clinici e le persone sospettate di essere state contagiate.

1. Febbre <37.3 ° C, solo brividi (spesso compaiono per primi), mal di gola, tosse e nessuna difficoltà respiratoria:

CRP <10mg / L, solo routine ematica + proteina C reattiva (CRP), prestare attenzione al valore assoluto dei linfociti.

Se il valore assoluto dei linfociti è superiore a 1,1 G / L, la TC toracica e i test virologici non saranno eseguiti in questa fase. 

Il consiglio del medico: rigoroso isolamento a casa, non adatto per il follow-up, indossare una maschera quando si esce per cure mediche. L’azitromicina (cemetil) o l’amoxicillina possono essere assunte per via orale.

Nota: i primi pazienti non possono avere febbre, solo brividi e sintomi respiratori, ma la TC può mostrare opacità limitate (come mostrato di seguito).

Questo è un maschio di 57 anni. Nella prima fase di insorgenza, c’erano solo brividi: dopo 2 giorni, c’era un basso pomeriggio e febbre moderata (37,5 ° C-37,7 ° C), secrezioni respiratorie inferiori (espettorato) 2019-CoV positive, che assumevano antibiotici anti-Granium e Abidol 3 Dopo alcuni giorni i sintomi si attenuarono.

L’impostazione del limite superiore della temperatura corporea è una regola che può essere seguita dai medici che  sorvegliano questo tipo di pazienti e sono sottoposti alle unità sociali per l’isolamento a casa e l’osservazione dinamica. 

Alla luce della situazione attuale, è necessario placare la paura dei pazienti: l’azitromicina orale prescritta (Xisume) o l’amoxicillina possono non solo lenire le emozioni dei pazienti, ma anche trattare le infezioni delle vie respiratorie superiori.

2. Febbre> 37.3 ° C, mal di gola e tosse, ma nessuna dispnea:

Routine sanguigna + CRP + flusso A e B e acido nucleico del virus sinciziale + TC polmonare.

Nota: febbre> 37,3 ° C poiché il valore limite non può identificare efficacemente i pazienti non infetti, ma è più rigoroso del limite fissato dall’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) per la temperatura corporea ≥38,0 ° C. 

Nella situazione attuale, l’intera società si è mobilitata, l’onere del personale medico nel sorvegliare il livello di manifestazione della febbre si ridurrà gradualmente e standard rigorosi aiuteranno a tagliare efficacemente la trasmissione di pazienti lievi nella folla.

3. Se la TC polmonare indica polmonite virale:

Cosa fare ?

  1. L’assistente personale medico che ha preso la cartella clinica elettronica e la lastra CT del torace deve fare una serie di foto con il telefono cellulare. La lastra CT deve essere posizionata sulla lampada di lettura e deve essere fotografato con immagini ad alta qualità per una facile identificazione. Un’immagine con 6-8 campi di vista è la migliore, quindi dovrà inviare al gruppo di esperti le immagini acquisite tramite una App … tipo WeChat.
  2. Consultare l’esperto di turno. Il telefono cellulare può essere una fonte di trasmissione e dovrebbe essere fornito un telefono cellulare ad ad alta risoluzione dedicato alla consultazione e per raccogliere dati clinici –  Disabilitati  i telefoni personali.

Nota: di fronte all’epidemia, gli esperti appaiono anormalmente inadeguati. Al fine di evitare esperti infettivi e fornire procedure diagnostiche efficienti, i medici di prima linea forniscono agli esperti anamnesi di alta qualità e radiografie del torace TC per diagnosticare e giudicare la condizione è molto importante. 

Alcuni membri del personale medico infetto non escludono l’infezione attraverso il contatto con il telefono cellulare.

4. Dopo aver determinato la polmonite virale:

(1) Moxifloxacina orale (Bai Fu Le) 0,4 Qd o levofloxacina (Clopidina) 0,5 (nessuna storia di allergia o intolleranza al chinolone) + oseltamivir (Duffet o Covey) 75 mg Bid, 5 giorni ;

Oppure (2) Infusione endovenosa di ceftriaxone (Rochefin) 2.0 (o Ertapenem 1.0, limitata ai test cutanei di notte e ai pazienti che non tollerano il chinolone) + soluzione salina 250 ml + azitromicina (hisume) Orale, 0,25 Qd, raddoppiare la prima dose. Porre in isolamento e richiedere il test 2019-nCoV.

Nota: quanto sopra sono gli antibiotici che raccomandiamo di usare in combinazione con i prodotti esistenti negli ospedali.

E’importantissimo notare che lo stesso farmaco ha grandi differenze di efficienza tra i vari marchi farmaceutici, pertanto sono elencati i nomi commerciali dei farmaci che sono utilizzati.

L’infezione da virus dell’influenza provoca gravi danni al meccanismo di difesa respiratoria e può inibire la capacità dell’organismo di eliminare il virus [1].

Le chinasi proteiche prodotte dallo Streptococcus pneumoniae e dallo Staphylococcus aureus possono favorire la diffusione del virus dell’influenza [2,3].

 Nella situazione attuale, I risultati della ricerca sull’influenza possono essere utilizzati come riferimento e nella pratica clinica si può osservare se i batteri anti-positivi possono ritardare la progressione della malattia. 

Nella polmonite infettiva della comunità (CAP), possono essere la causa anche i patogeni atipici e i patogeni tipici e atipici sono coperti secondo le linee guida.

Di recente, il test dell’acido nucleico A-B dell’ospedale Wuhan Xiehe (statistiche del 23 gennaio 2020) ha mostrato che il tasso positivo di acido nucleico A-B negli adulti era del 47%. Gran parte della seconda classe. 

Il tasso positivo 2019-nCoV di un piccolo numero di personale medico recentemente è stato dell’8%. 

I singoli casi di B-flow e 2019-nCoV sono doppi positivi, il che non esclude la coinfezione. L’attuale tasso di pandemia è ragionevolmente basso.

Pertanto consigliamo di non rinunciare mai al trattamento anti-adenite. 

5. Se CT esclude la polmonite virale o altra polmonite:

Trattamento secondo il metodo 1, più amoxicillina 1.0 Tid per via orale. Dopo che la temperatura è scesa, il medico deve ordinare di : isolamento rigorosamente a casa, non adatto per il follow-up, indossare una maschera quando si esce per cure mediche.

Nota: studi prospettici di eziologia della PAC in Cina mostrano che l’ordine degli antibiotici sensibili allo Streptococcus pneumoniae: chinolone respiratorio (vicino al 100%)> ceftriaxone (70%, preparazione originale)> amoxicillina (50%).

L’amoxicillina può essere assunta per via orale poiché i pazienti non possono essere assolutamente esclusi nell’infezione precoce o limitata al tratto respiratorio superiore 2019-nCoV, utilizzare amoxicillina in tempo per prevenire l’evoluzione della malattia. 

Ciò richiede osservazioni cliniche per aiutare a ridurre l’epidemia.

6. Se la TC indica polmonite virale con dispnea e ipossia (saturazione di ossigeno nel sangue <93% durante l’inalazione di aria):

Si consiglia l’ossigeno, il paziente viene ricoverato in un reparto di isolamento e viene valutato il rischio di traslocazione. 

Se momentaneamente non si dispone del posto letto occorre richiedere il test 2019-nCoV.

Anti-infezione: se oseltamivir e moxifloxacina sono stati utilizzati nella fase iniziale, la condizione peggiora ancora:

(1) Abidol (Qiaoxiao) + Taijixin (Nanofloxacin) per via orale o

(2) Abidol Dole + linezolid per via orale o endovenosa. La vancomicina può anche essere usata al posto di linezolid.

Vancom è meno efficace nel trattamento delle infezioni polmonari e ha potenziali danni ai reni, ma è molto più economico.

Nota: Anti-virus + anti-streptococcus pneumonia + anti-staphylococcus aureus è il programma principale che attualmente raccomandiamo.

 Qixiao (Abidol) ha un effetto coronavirus anti-SARS in vitro e si presume sia efficace. 

Un piccolo numero di pazienti con infezione 2019-nCoV ha trovato giovamento dopo il suo uso (il livello di evidenza non è elevato).

Studi sull’influenza hanno dimostrato che la percentuale di pazienti con S. pneumoniae e Staphylococcus aureus nel tratto respiratorio superiore aumenta e che il personale medico si trova in un ambiente resistente ai farmaci, con un alto tasso di ceppi resistenti ai farmaci come S. pneumoniae e S. aureus.

Questo può essere uno dei motivi della suscettibilità del personale medico. 

Gli antibiotici ad ampio spettro che sono inefficaci contro questi due batteri positivi porteranno alla crescita dominante di Streptococcus pneumoniae e S. aureus, ma l’applicazione precoce sarà dannosa. 

Il linezolid ha un potenziale effetto inibitorio sulle cellule del sangue come le piastrine e può anche portare alla neurite.

Il chinolone, l’azitromicina e l’abidolo hanno potenziali effetti collaterali sul cuore.

L’uso combinato può causare insufficienza cardiaca.

7. Trattamento termico:

Se la temperatura corporea è superiore a 38,5 ° C, è possibile utilizzare la soluzione orale di ibuprofene per ridurre la febbre.

I farmaci non steroidei hanno effetti anti-infiammatori, ma possono causare una disintossicazione ritardata (in base alla ricerca sull’influenza). 

Se la temperatura corporea scende sotto i 38 ° C, una temperatura troppo bassa non favorisce l’azione antivirale.

L’ibuprofene può aiutare a raffreddare la temperatura, sopprimere l’infiammazione nei polmoni, ma ha il potenziale di generare un danno gastrico aumentando la possibilità di coaguli di sangue. 

Gli intolleranti usano l’aminopirina composta o il raffreddamento fisico. 

Anche le medicine per il raffreddore come il Tylenol possono ridurre la febbre.

8. Trattamento per tosse e mal di gola:

Si possono utilizzare : miele, caramelle alla menta sintomatiche unguento alla crema di miele Lian Chuanbei. 

La zuppa di pollo calda aiuta anche ad alleviare i sintomi.

Il destrometorfano si è dimostrato inefficace e non dovrebbe essere raccomandato. 

La zuppa di pollo calda può aumentare la temperatura corporea e aumentare l’antivirus del corpo –  il sale nella zuppa di pollo può aumentare il catarro.

9. Determinare la remissione:

I sintomi locali delle infezioni virali delle vie respiratorie superiori richiedono almeno 2 settimane per risolversi completamente.

10. Determinare l’esito della condizione:

La TC toracica non può essere utilizzata a breve termine.

Se i sintomi si sono alleviati in modo significativo, le lesioni CT sono aumentate in densità e hanno mostrato segni di fibrosi, l’apparente scomparsa di aloni è indice di miglioramento.

Il miglioramento dei sintomi e i cambiamenti della CRP sono di grande importanza. 

Il valore della procalcitonina (PCT) nel determinare la coinfezione batterica è limitato ed è solo di riferimento.

Riferimenti

1. McCullers JA. Nature Reviews | Microbiology 2014, 12: 253 

2. Steinhauer DA. Virology. 1999 May 25; 258 (1): 1-20 

3. Callan RJ et al. J. Virol., 71: 7579 -7585, 1997 4. Palacios G, Hornig M, Cisterna D, et al. PLoS One. 2009; 4 (12): e8540. 5 Randolph AG, Vaughn F, Sullivan R, et al. Pediatrics. 2011; 128 (6 ): e1450-e1458. 6. Reed C, Kallen AJ, PattonM, et al. Pediatr Infect Dis J. 2009; 28 (7): 572-576. 7. Hageman JC, Uyeki TM, Francis JS, et al. Emerg Infect Dis. 2006; 12 (6): 894-899

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